ࡱ>  qqGbjbjt+t+AATN]$0 0 0 0 P , 0 Z~z"##4#ZZZZZZZ$P\D^<Z $u"# $ $Z $t(Z 8 $Z> O zTZ@560 0 }4Y  INCLUDEPICTURE \d \z "file://A:\\long.jpg"  Naam auteurs: Jorden Oerlemans Stefan Veltrop Anton van den Bosch Docentbegeleider: Olav Braunbach-Bakhuys Methodologische begeleidster: Monica Veeger Onderzoeksverslag Fontys Paramedische Hogelschool Opleiding: Fysiotherapie te Eindhoven Datum: 19 Juni 2003 Voorwoord In het kader van het afstuderen, aan de opleiding fysiotherapie aan de Fontys Hogeschool Eindhoven, is in opdracht van Dhr. R. Loeffen onderzoek verricht naar een trainingsschema met bijbehorende meetinstrumenten voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patinten in FYSIOtherapie / fitness Vinkel. Dhr R. Loeffen is praktijkhouder en fysiotherapeut van FYSIOtherapie / fitness Vinkel. Hij krijgt regelmatig patinten doorverwezen uit het Groot Zieken Gasthuis (GZG). De opdrachtgever wil graag een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma voor COPD patinten. Zodoende kan hij na verwijzing van het GZG en andere instellingen de training continueren, waardoor de skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen onderhouden worden en / of verbeteren. Als gevolg hiervan kan de patint lichamelijk weer goed functioneren in het dagelijkse leven. Aan het trainingsprogramma moeten meetinstrumenten gekoppeld worden. Hiermee moeten veranderingen qua kracht van skeletspieren, ademhalingsspieren en het uithoudingsvermogen gemeten en gevaluereerd worden. Vervolgens kan gekeken worden in hoeverre de training effect heeft. Het verslag bestaat uit twee gedeeltes. Het eerste gedeelte gaat over de methode, resultaten, discussie en conclusie van het project. Het tweede gedeelte bestaat uit het eidproduct dat tot stand is gekomen na uitvoering van het project. Voor het tot stand komen van dit afstudeerproject willen de samenstellers de volgende personen hartelijk bedanken voor hun medewerking: Dhr O. Braunbach-Bakhuys, docentbegeleider, Mvr. M. Veeger, methodologische begeleidster, Dhr. R. Loeffen, fysiotherapeut FYSIOtherapie / fitness Vinkel en tevens opdrachtgever, Fysiotherapie Groot Zieken Gasthuis (GZG), Mevr. A. Verhagen, Dhr. R. Gosselink, Dhr. W. Cambach. Eindhoven, 19 Juni, 2003 Anton van den Bosch Jorden Oerlemans Stefan Veltrop Samenvatting Dit verslag is geschreven in het kader van de onderwijseenheid afstudeerproject van de Opleiding voor Fysiotherapie van Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven. Aanleiding van het project is dat FYSIOtherapie / fitness Vinkel op dit moment geen goed aansluitend trainingsprogramma met bijbehorende meetinstrumenten voor het meten en evalueren van skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen heeft. FYSIOtherapie / fitness Vinkel wil een optimaal trainingsprogramma voor COPD patinten zodat deze hier verder kunnen revalideren. Er wordt geprobeerd antwoord te vinden op de onderzoeksvraag door middel van een literatuurstudie. De artikelen zijn gezocht op de databases Medline, Cochrane library, Pedro en Cinahl en in de zoekmachines Pubmed en Nlm. Verder is informatie gezocht door contact op te nemen met specialisten en instellingen op het gebied van COPD. Er is getracht zoveel mogelijk literatuur te verzamelen over de training van COPD patinten en meetinstrumenten bij COPD die binnen de gestelde in- en exclusiecriteria vallen. De gevonden artikelen over verschillende studies zijn onderworpen aan de Delphi list om zo te toetsen of het artikel van voldoende methodologische kwaliteit is. Nadat de data-extractie heeft plaatsgevonden is er begonnen met het opstellen van het trainingsprogramma. De artikelen die gaan over meetinstrumenten zijn onderworpen aan een review om te beoordelen of de meetinstrumenten betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig zijn. Daarna zijn de meetinstrumenten gekozen die het best aansluiten bij het trainingsprogramma. Gevonden protocollen zijn gebruikt als extra onderbouwing en achtergrond informatie in het project. De protocollen zijn beoordeeld door te kijken naar de auteurs. Als er sprake was van een auteur die bekend staat als specialist op het gebied van COPD of als het protocol onderschreven werd door een universiteit werd het protocol positief beoordeeld. Er zijn drie trainingsschemas opgesteld met een duur van twaalf weken. Er zijn trainingsschemas opgesteld voor patinten die: Thuis willen oefenen en die het lopen en fietsen willen verbeteren Thuis willen oefenen maar niet meer fietsen Thuis niet meer oefenen Meetinstrumenten De onderstaande meetinstrumenten worden gebruikt om de intensiteit te bepalen van de training en om te meten en evalueren wat de effecten van de training zijn. Meetinstrumenten: De 0-10 Borgschaal 6 Minuten WandelTest (MWT) op de loopband Fietsergometrie test De PImax 1 RepetitieMaximum (RM) Uit de gevonden literatuur blijkt dat er geen eensgezindheid bestaat op het gebied van trainingsprogrammas voor COPD patinten. De gevonden studies gebruiken bijna allemaal verschillende populatie criteria en interventies waardoor er veel verschillende conclusies worden getrokken. Een gestandaardiseerd trainingsprogramma bestaat er niet. Toch is er getracht overeenkomsten te vinden. Er mag geconcludeerd worden dat COPD patinten een uitgebreid en gevarieerd trainingsprogramma moeten krijgen om het maximale resultaat te bereiken met de training. In een trainingsprogramma moeten de volgende aspecten naar voren komen wat betreft lichamelijke training: krachttraining van ademhalingsspieren, krachttraining van perifere skeletspieren en training van het uithoudingsvermogen. Deze aspecten zijn op verschillende manieren te trainen. Waarschijnlijk is de beste vorm een combinatie van duur en interval training op een voldoende hoge intensiteit. Trainingseffecten die zijn verkregen zijn reversibel, dit betekent dat als de COPD patint niet meer traint na afloop van het trainingsprogramma al na enkele dagen het inspanningsvermogen weer begint af te nemen. Het is dus zaak om de patint te laten inzien dat hij of zij moet blijven trainen. Meetinstrumenten om de kracht en het uithoudingsvermogen te meten zijn voldoende aanwezig. Meetinstrumenten om de kracht van ademhalingsspieren te meten zijn er niet veel en vaak erg kostbaar en daarom moeilijk te realiseren in de praktijk. Summary This graduation project is written in order of physiotherapy at the Fontys Hogescholen in Eindhoven. Inducement of this graduation project is that FYIOtherapy / fitness Vinkel does not have a proper trainingprogramme with measurement tools for measuring and evaluatign skeletal muscle strenght, respioratoire muscle strenght and endurance at the moment. FYIOtherapy / fitness Vinkel wants to develop an optimal trainingprogram for COPD patients so they can continue their revalidation at FYSIOtherapy / fitness Vinkel. Literary studies were researched to find an answer for this research question. The articles have been found in the databases; Medline, Cochrane Library, Pedro, Cinahl and in thes search programs Pubmed and Nlm. Besides that information was gathered by contacting specialist and institutions who are specialised on COPD. As much information as possible was gathered together about training for COPD patients and measurement tools of COPD that match the in- and exclusion criteria. The articles that have been found about different studies were submitted at the Delphis list to measure its methodologic quality. After data extraction, a trainingprogramme was started. The articles which describe measurement tools, were judged by a review to see if they were reliable, valid, sensitive and functional. Afterwards those measurement tools that suited the trainingprogram best, were chosen. T he protocols that were found, were used as an extra foundation and background information for the project. The protocols were judged by looking at the authors, when it was wtitten by a specialist of COPD or written by a university, it was used in the graduation project. There were three training programs set up with a duration of twelve weeks. There were training programs for patints who: Want to practise at home and want to improve both cycling and walking Dont cycle anymore and only want to improve walking Dont want to practise at home Measurements The measurements were used to determine the intensity of the training and to measure and evaluate the effects of the training. The Borg-scale from 0-10 was used 6 MWT on the treadmill Cycle ergometer test PImax 1RM The found research literature shows that theres no agreement to trainingsprogrammes for COPD patients. Almost all the research use different patient criteria and interventions by which many different conclusions have been drawn. A standardised training programme is not yet available. Comparisons, however, have been made. The conclusion is that COPD patients need an enlarged and varied training programmeto reach the maximum result. The following aspects need to be highlighted in the training programme: respiratory muscle training, strength training for peripheral skeletal muscles and endurance training. There are several ways to train these aspects. The best way is probably a combination of endurance and interval training at a high intensity. The effects of the training are reversible, this means that if the COPD patient stops training, the effects will decrease after a few days. So it is necessary to make clear to the patient that its important for him to continue his training. There are enough measurements to measure the strength of peripheral skeletal muscles and the endurance of a patient. There arent many measurements to measure the strength and endurance of respiratory muscles and are often very expensive. Thats why its very hard/ not viable to measure this in a private practise. Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding P. 008 1.1 aanleiding P. 008 1.2 probleemstelling P. 008 1.3 vraagstelling P. 008 1.4 Doelstelling P. 009 1.5 Inhoud per hoofdstuk P. 009 1.6 Theoretische kader P. 009 1.6.1 COPD P. 009 1.6.2 Trainingsprogramma P. 010 1.6.3 Meetinstrumenten P. 017 Hoofstuk 2 Methode P. 018 Hoofdstuk 3 Resultaten P. 022 3.1 Resultaten zoekstrategie P. 022 3.2 Trainingsprogramma P. 024 3.2.1 Resultaten krachttraing P. 024 3.2.2 Resultaten uithoudingsvermogen P. 026 3.2.3 Resultaten ademhalingsspiertraining P. 029 3.3 Meetinstrumenten P. 032 3.3.1 1 RM P. 032 3.3.2 12 Minuten Wandel Test P. 032 3.3.3 6 Minuten Wandel Test P. 032 3.3.4 Shuttle Walk Test P. 033 3.3.5 Fietstest P. 033 3.3.6 Borg schaal P. 034 3.3.7 Visueel Audiotieve Score P. 034 3.3.8 NRS P. 034 3.3.9 BDI P. 035 3.3.10DC-ITL P. 035 3.3.11 Aneroid pressure gauge P. 035 3.4 Conclusies van de resultaten P. 038 3.4.1 Krachttraining P. 038 3.4.2 Uithoudingsvermogen P. 039 3.4.3. Krachttraining ademhalingsspieren P. 039 3.4.4. Meetinstrumenten P. 039 Hoofdstuk 4 Discussie P. 041 4.1 Discussie algemeen trainingsprogramma P. 041 4.2 Discussie methode P. 041 4.3 Discussie inspanningstolerantie P. 042 4.4 Discussie krachttraining P. 042 4.5 Discussie uithoudingsvermogen P. 043 4.6 Discussie meetinstrumenten P. 043 4.7 aanbevelingen P. 044 Hoofdstuk 5 Conclusie P. 045 Literatuurlijst P. 047 Bijlagen P. 050 Bijlage I Projectvoorstel P. 051 Bijlage II FLP-Format P. 052 Bijlage III Trainingsprotocol van het Groot Zieken Gasthuis P. 063 Bijlage IV Trainingsprotocol Astmacentrum Horneheide / Leuven P. 065 Bijlage V Delphi list P. 070 Bijlage VI Data extractie P. 97 Bijlage VII Data analyse en synthese P. 120 Bijlage VIII Review P. 139 Bijlage IX Borg schaal P. 161 Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Dit verslag is geschreven in het kader van de onderwijseenheid afstudeerproject van de Opleiding voor Fysiotherapie van Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven. FYSIOtherapie / fitness Vinkel krijgt regelmatig COPD patinten doorverwezen uit het GZG en andere instellingen. Aanleiding van het project is dat FYSIOtherapie / fitness Vinkel op dit moment geen goed aansluitend trainingsprogramma met bijbehorende meetinstrumenten voor het meten en evalueren van skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen heeft. FYSIOtherapie / fitness Vinkel wil een optimaal trainingsprogramma voor COPD patinten zodat deze hier verder kunnen revalideren. Door middel van literatuurstudie wordt er een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma ontwikkeld gericht op skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen. Tevens worden er door middel van literatuurstudie meetinstrumenten gezocht om veranderingen in skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen te meten. Er is veel wetenschappelijk onderzoek verricht naar de training van COPD patinten maar er zijn veel verschillende conclusies getrokken. Hierdoor is er nog weinig duidelijkheid over een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma voor COPD patinten, met de bij behorende meetinstrumenten voor het meten en evalueren van skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen. 1.2 Probleemstelling Er is op dit moment nog geen wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma voor COPD patinten bij FYSIOtherapie Vinkel aanwezig dat aansluit op het trainingsprogramma van het GZG en andere instellingen, ondersteund met meetinstrumenten die de skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en het uithoudingsvermogen meten en evalueren. 1.3 Vraagstelling Hoe ziet een optimaal trainingsprogramma eruit voor COPD patinten in particuliere praktijk FYSIOtherapie Vinkel met ondersteunende meetinstrumenten die de kracht van: skeletspieren, ademhalingsspieren en verbetering van het uithoudingsvermogen meten? Definities van begrippen uit de vraagstelling met bronvermelding COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, verzamelnaam voor chronische, irreversibele, diffuse vernauwingen van de luchtwegen (31). Ademhalingsspieren: Spieren die actief zijn bij de ademhaling (22) Uithoudingsvermogen: het vermogen om tegen weerstand in gedurende een lange tijd een oefening vol te houden (28). Trainingsprogramma: bestaat uit trainingen die zo op elkaar zijn afgesteld dat er bij elke training sprake is van een trainingsprikkel(28). 1.4 Doelstelling Het hebben van een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma met bijbehorende meetinstrumenten die de kracht van skeletspieren, ademhalingsspieren en het uithoudingsvermogen meten, voor patinten die worden doorverwezen vanuit het GZG en andere instellingen naar de particuliere praktijk FYSIOtherapie / fitness Vinkel. Uit alle gevonden meetinstrumenten wordt er n gekozen voor elk van de volgende onderdelen; skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en het uithoudingsvermogen. Het meetinstrument moet betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig zijn. Er wordt n algemeen trainingsprogramma opgesteld. 1.5 Inhoud per hoofdstuk Het verslag is verdeeld in verschillende hoofdstukken. In het tweede hoofdstuk wordt voor de totstandkoming van dit onderzoeksverslag gebruikte methode uitgelegd en verantwoord. Het derde hoofdstuk bevat de resultaten van de zoekstrategie tevens staan de resultaten van de artikelen ten aanzien van krachttraining, uithoudingsvermogen, ademhalingsspiertraining en meetinstrumenten vermeldt. In hoofdstuk vier wordt de discussie beschreven tussen de resultaten en de literatuur. Verder worden hier de beperkingen van het onderzoek aangegeven en worden aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek. Tot slot wordt in hoofdstuk vijf de conclusies weergegeven. Hierin staat het antwoord op de vraagstelling. Er is tevens een aparte hand-out gemaakt waarin het trainingsprogramma met bijbehorende werkwijze en trainingsschema in staan. 1.6 Theoretisch kader 1.6.1 COPD Hieronder zal in het kort uitgelegd worden wat COPD inhoudt, wat de gevolgen van COPD zijn en wat bij COPD training de belangrijke behandeldoelen zijn. Ook zal er in het kort verteld worden hoe het COPD trainingsprogramma er op dit moment uitziet in FYSIOtherapie/ fitness Vinkel. COPD omvat de begrippen chronische bronchitis en emfyseem. Er is sprake van chronische bronchitis indien een continue bronchusobstructie en een chronische productieve hoest gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig zijn. Bij deze diagnose dienen andere oorzaken van chronische hoest te worden uitgesloten. Er wordt gesproken van emfyseem bij de aanwezigheid van een toegenomen longvolume, gepaard gaande met destructie van de alveolaire wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose. Bij patinten met COPD staat chronische bronchitis centraal, met klachten als dyspneu (tijdens inspanning en / of rust) en / of hoesten, het opgeven van sputum en wheezing (piepen). Door de aandoening en de directe en indirecte gevolgen hiervan (bijvoorbeeld; hypoxemie (zuurstof tekort), medicatie, immobiliteit en een mindere voedingstoestand) gaat de algemene conditie van de patint achteruit. Patinten hebben vaak de neiging om inspanning te vermijden, waardoor de algemene conditie nog verder verslechtert. Hierdoor kunnen patinten problemen in hun ADL gaan ervaren en kunnen psychische klachten tot uiting komen in de vorm van angst, depressiviteit en een lagere zelfwaardering. Daardoor kan een sociaal isolement optreden. De belangrijkste oorzaken van COPD zijn sigarettenrook en een beroepsmatige blootstelling aan risicostoffen. Hiernaast zouden ook luchtverontreiniging, genetische factoren en respiratoire infecties bijdragen aan het ontstaan van klachten. Een slechtere prognose hangt samen met persisterend roken, een grotere aspecifieke hyperreactiviteit, mucussercretie, hypoxemie en gewichtsverlies. De mate waarin inspanning kan worden geleverd draagt positief bij aan de overleving (53). Een algemeen behandeldoel van revalidatie is het verminderen / opheffen van stoornissen, beperkingen en participatie problemen en hierdoor het verbeteren van de kwaliteit van leven. De meest voorkomende behandeldoelen bij COPD zijn: Bevordering van de mucusklaring Verbetering van het inspanningsvermogen Vermindering van dyspneu Bevordering van therapietrouw (53) Waar vroeger zonder enige twijfel het accent lag op het bevorderen van de ophoesting van sputum is de laatste tien jaar het accent komen te liggen op conditietraining en het behandelen van spierzwakte die bij deze patinten dikwijls aanwezig is. Vermoeidheid in de benen is frequent de reden van het stoppen van een inspanningstest bij COPD patinten. De afgenomen spierzwakte word zowel aangetroffen in de respiratoire spieren als in de perifere skeletspieren. De relatie tussen spierkracht en inspanningscapaciteit is gevonden voor respiratoire spieren maar nog duidelijker voor perifere skeletspieren (31). Naar aanleiding van deze ontwikkeling in de laatste tien jaar is het belangrijk dat er onderzoek wordt gedaan naar de optimale behandeling van COPD patinten. Deze moet dan vooral gericht zijn op het verbeteren van de spierkracht van perifere skeletspieren, ademhalingsspieren en het verbeteren van het uithoudingsvermogen. Het trainen is een belangrijk deel in het leven van de COPD patint. Met de training probeert de COPD patint een betere conditie te krijgen. Hierdoor zal hij minder problemen van zijn aandoeningen ervaren. Het is belangrijk om de training te continueren omdat de trainingseffecten reversibel zijn op het gebied van skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen (18). Uit onderzoek is gebleken dat er sprake kan zijn van spierkrachtverlies van zowel de perifere skeletspieren als de ademhalingsspieren bij COPD patinten die stoppen met trainen (9). Verder ziet men een afname van het uithoudingsvermogen bij COPD patinten als men stopt met trainen. Deze functies zijn erg belangrijk bij COPD patinten om zo goed mogelijk lichamelijk te kunnen blijven functioneren in het dagelijks leven (31). Lang durende programmas blijken te resulteren in een beter behoudt van de trainingseffecten bij skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen verbetering (31). Op dit moment wordt er in de particuliere praktijk FYSIOtherapie / fitness Vinkel twee keer per week n uur training gegeven aan COPD patint in groepsverband. De training bestaat uit een uithoudingsvermogen en een kracht gedeelte. Het uithoudingsvermogenprogramma bestaat uit fietsen (interval, 2 min inspannen, 2 min rust, maximaal 10 keer = in totaal 38 minuten, waarbij de weerstand afhankelijk is van de zuurstofsaturatie, onder de 90% is niet acceptabel en betekent stoppen tot de zuurstofsaturatie voldoende hersteld is), indien mogelijk ook wandelen op een loopband. Het krachtprogramma worden met behulp van de volgende apparaten leg-press, leg-extension, front pull down, horizontale roeien ingevuld. Waarbij 3 series van 20 herhalingen in een rustig tempo werden uitgevoerd met als doel krachtuithoudingsvermogen. 1.6.2 Trainingsprogramma Hieronder zal iets verteld worden over de algemene trainingsleer. Er zal verteld worden wat de doelen en grondprincipes zijn van training en verder nog andere belangrijke aandachtspunten verteld worden. Ook wordt er in het kort iets verteld over training bij ouderen. Algemeen: Het regelmatig verrichten van lichamelijke inspanning of het regelmatig beoefenen van sport veroorzaakt een aanspanning van het lichaam, veelal in de zin van een verbeterde functie. Een van die functies is het hart. Het hart wordt sterker waardoor na verloop van tijd er minder hartslagen per minuut nodig zijn om het lichaam optimaal te laten functioneren dan voorheen. Naarmate de training voortgaat wordt het effect geringer. Blijven trainen is altijd zinvol omdat beindigen van training resulteert in een teruggang van diverse orgaanfuncties (57). Bij topsporters die volledig stoppen met trainen na hun carrire hebben binnen een paar jaar een slechtere conditie dan een recreatieve loper die 3 keer per week een uurtje hard loopt. Opnieuw trainen herstelt de situatie weer, dit kan echter langer duren dan de tijd waarin de afname zich voltrok (56). Als een persoon gaat trainen heeft dit altijd een bepaald doel. Enkele van deze doelen staan hieronder beschreven: Training heeft meestal een van de volgende factoren als doel: Het handhaven of vergroten van de spierkracht. Het handhaven of vergroten van het uithoudingsvermogen, waarmee dan bedoeld wordt dat arbeid met een bepaalde intensiteit gedurende een langere tijd kan worden volgehouden. Het trainen van de spierstofwisseling kan op twee gebieden: arobe of anarobe. De anarobe stofwisseling wordt getraind als de trainingsduur onder n minuut blijft. De arobe stofwisseling wordt getraind als de trainingsduur langer is dan n minuut. Activiteiten met een submaximale intensiteit gedurende 30 minuten of langer vergroten met name het uithoudingsvermogen. Het handhaven of vergroten van de snelheid bij de presentaties, die door duur of afstand zijn bepaald. Verbetering van het cordinatievermogen waardoor bewegingen efficinter kunnen worden uitgevoerd. Vergroting van de lenigheid, waarmee bedoeld wordt het overwinnen van beperkingen aan de bewegingsuitslag in spieren en gewrichten (57). Een beperkte bewegingsrange kan het cardio respiratoire uithoudingsvermogen benvloeden. De parameter lenigheid moet daarom worden opgenomen in de testprocedure. Bruikbare tests zijn de Sit and reach test en de shoulder mobility test (56), zie bijlage VII. Voor het nastreven van het doel dient de belasting aangepast te worden aan het fitheids niveau van de patint. Om een juist trainingsprogramma voor iemand te kunnen opstellen dient minimaal bekend te zijn wat de klachten van deze persoon zijn en of de patint ongetraind of getraind is. De minste winst wordt behaald bij getrainde personen en de meeste bij ongetrainde personen (56). Grondprincipes van training: Waaraan moet een training voldoen om effectief te zijn. Het principe van overbelasting. Alleen zware belasting is effectief in het oproepen van adaptatieverschijnselen in de vorm van trainingseffecten. De werkelijke zwaarte van de inspanning is afhankelijk van de duur, de intensiteit en de frequentie van de lichaamsoefeningen. Het principe van specificiteit. Specifiek trainen voor specifieke resultaten. Weten hoe je wat moet trainen voor een bepaald doel. Het principe van individuele gevoeligheid. Elk persoon is anders en daar moet rekening mee gehouden worden tijdens de trainingen. Men heeft vastgesteld dat bij duurtraining effecten optreden als tijdens de training de frequentie 70% of meer van de maximale hartfrequentie bedraagt, hetgeen neerkomt op een presentatie op het niveau van 50-60% van de maximale arobe capaciteit. Naarmate de trainingstoestand vordert zal de belasting dus toenemen om nog een verdere vergroting van het presentatievermogen te bewerkstelligen. Het principe van omkeerbaarheid. Trainingseffecten nemen snel af als de training wordt beindigd. Een oude en nimmer voldoende weerlegde stelregel hierbij is dat hoe trager de effecten tijdens training worden bereikt hoe langer deze ook na het beindigen van de training aanhouden (57). Een grondgedachte met betrekking tot training heeft te maken met het principe van opklimmende belasting. Dit houdt met betrekking tot de krachttraining in dat de belasting vrijwel maximaal is en dat deze geleidelijk aan wordt verhoogd naarmate de spierkracht en het uithoudingsvermogen als gevolg van de krachttraining toeneemt. Bij krachttraining wordt dit afgemeten aan het herhalingsmaximum. Wanneer de training bestaat uit hardlopen, fietsen of zwemmen moet de belasting op een andere wijze dan bij krachttraining worden aangepast: onder dergelijke omstandigheden gebeurt dat door de intensiteit, de frequentie en/of de duur van de belasting te veranderen (58). Zo blijkt training ter verbetering van kracht en explosiviteit weinig rendement op te leveren als deze wordt gecombineerd met omvangrijke duurtraining. Beide factoren zijn echter relevant en belangrijk om uiteindelijk een maximale prestatie te kunnen leveren en zullen dus onderhouden en / of verbeterd moeten worden door regelmatige belasting. Het is dan ook belangrijk voldoende hersteltijd tussen de accentgebieden aan te houden, zodat onderlinge benvloeding beperkt blijft (56). Om het prestatievermogen optimaal te trainen moet niet te veel maar ook niet te weinig hersteltijd gebruikt worden tussen de trainingen. Er wordt gesproken over supercompensatie. Dit houdt in dat het prestatievermogen na volledig herstel van een trainingsbelasting tijdelijk op een hoger niveau komt te liggen. Op dat moment moet de volgende training plaatsvinden omdat bij te lang wachten het maximale prestatievermogen weer gedaald is. Als men te vroeg weer traint en er dus nog geen supercompensatie bereikt is zal het prestatievermogen steeds verder afnemen (56). Om tot een optimale belasting (duur en frequentie) te komen met bijbehorende hersteltijden moet gekeken worden naar het type training, ervaring van de fysiotherapeut en het gevoel van de patint van dag tot dag. Daar er zoveel verschillende hersteltijden gelden voor de verschillende weefsels is een optimale planning erg lastig (56). Een training bestaat uit een aantal onderdelen, er wordt meestal begonnen met een warming-up. Reden hiervoor zijn dat de warming-up zorgt voor een beter resultaat tijdens de training. Dit komt omdat er een hoger kerntemperatuur bereikt wordt en hierdoor de spieren makkelijker O2 loslaat. Hiervoor moet de warming-up wel een intensiteit hebben die niet te laag is en ongeveer 15 minuten duren. Ook passief kan er een verhoogde kerntemperatuur verwezenlijkt worden door bijvoorbeeld in een warme omgeving te zijn, alleen de actieve benadering heeft de voorkeur (57). De methode van trainen is mede bepalend voor de oefenstof. Er bestaan verschillende trainingsmethoden waar gebruik van gemaakt kan worden. Uithoudingsvermogen Anarobe training. Deze bijna tot volledige uitputting voerende trainingsvorm vergroot met name de alactische component van de anarobe capaciteit. Dit betekent dat mensen die vaker anaroob trainen minder snel verzuren (melkzuur ontwikkeling in spieren) dan mensen die nooit anaroob trainen. Het voorschrift voor anarobe training is eenvoudig; deze is evenwel niet aangenaam om te ondergaan en het vereist veel doorzettingsvermogen (57). Arobe training. Deze training heeft tot doel de arobe capaciteit, zoals deze kan worden afgeleid uit de VO2 max. waarde en de volhoudtijd van de duurinspanning te vergroten. Bij arobe training is het doel niet om melkzuur te ontwikkelen in de spieren. De energie moet geleverd worden uit de verbranding van adenosinetrifosfaat (ATP) en zuurstof. Als vuistregel kan er aangenomen worden dat de arbeid zo zwaar is dat de hartfrequentie moet oplopen tot 70% van de maximale hartfrequentie, hetgeen overeenkomt met 50-60% van de arobe capaciteit (57). Intervaltraining. Onder intervaltraining wordt een trainingsmethode verstaan waarbij een aantal relatief korte perioden van lichamelijke belasting wordt afgewisseld met korte herstelperioden. Deze herstelperioden worden gekenmerkt door het feit dat er of nog enige lichte tot geringe arbeid verricht wordt of helemaal geen arbeid verricht wordt en dat het lichaam niet volledig herstelt van de eerder opgelegde belasting. Het grote verschil tussen duurtraining en intervaltraining is, dat tijdens belasting zoals die wordt uitgevoerd volgens het intervalprincipe er minder ophoping van lactaat plaatsvindt, waardoor ook het vermoeidheidsgevoel minder was dan bij duurtraining met dezelfde intensiteit en belasting. Dit komt omdat tijdens de relatieve rustperioden weer nieuwe energie wordt aangevoerd via het arobe systeem. Ook wordt er via dit systeem weer nieuwe zuurstof aangevoerd, zodat er na een periode van herstel weer opnieuw gebruik kan worden gemaakt van de geleverde energie, zo wordt het melkzuursysteem als het ware gespaard. Hierdoor treedt melkzuurophoping niet zo snel op als bij duurtraining met dezelfde intensiteit en belasting. Bij intervaltraining met een relatieve rustperiode, dus met geringe arbeid, treedt er weer sneller lactaat ophoping op dan bij intervaltraining met volledige rustperioden. Dit komt omdat, wanneer er tijdens de relatieve rustperiode lichte arbeid wordt verricht dat gedeeltelijk de nieuwe aanvoer van energie en zuurstof blokkeert. Het grote voordeel bij intervaltraining is als volgt: de winst die bij intervaltraining wordt geboekt met betrekking tot het optreden van spiervermoeidheid kan worden gebruikt om de intensiteit van de training te verhogen. Er is aangetoond dat de intensiteit bij intervaltraining ongeveer 2,5 keer zo groot moet zijn als die bij duurtraining om tot een gelijke melkzuurconcentratie in het bloed te komen (58). De intensiteit van de inspanning tijdens het arbeidsinterval moet hoog zijn 85-95% van de maximale hartslag waarbij geldt dat hoe hoger de belasting, hoe minder keren deze inspanning kan worden herhaald voordat uitputting optreedt. Hieruit volgt al dat voor het minimum aantal keren inspanning per trainingssessie geen voorschrift te geven is. Als het om lopen gaat moet de totale loopafstand twee en een half tot drie km zijn. De rustperiode dient dan lang genoeg te zijn om een daling van van de hartfrequentie tot onder de 140 slagen/min mogelijk te maken; dit zal als regel het geval zijn in een periode die twee tot drie keer zo lang is als de voorafgaande inspanningsperiode (57,58). Continue training. Hierbij gaat het om langdurige perioden van submaximale inspanning. Doordat er geen melkzuur ontstaat kan de inspanning langer volgehouden worden. Zeer geschikt voor minder getrainde personen (jogging) (57). Duurtraining: 20 minuten tot 6 uur. Intensiteit van 45-70% VO2max. tot 70-85% VO2max (56). Duurlooptraining. Deze methode is voornamelijk gebaseerd op het langdurig, aan een stuk door, verrichten van arbeid over relatief grote afstanden. Er worden drie vormen van duurlooptraining onderscheiden duurlooptraining met lage snelheid, duurlooptraining met hoge snelheid en joggen. In al deze gevallen levert het arobe systeem de belangrijkste bijdrage in de energiebehoefte van het lichaam. Deze programmas vergroten dus het arobe uithoudingsvermogen (58). Fartlek. Dit is een snelheidsspel dat wisseling in loopsnelheid de essentie van de methode vormt. Het is een tussenvorm tussen interval en continue training. De duur en frequentie van de hoge belastingsperioden worden geheel aan het gevoel van de sporter overgelaten (57). Krachttraining Er zijn een aantal principes en wetmatigheden waar rekening mee gehouden moet worden, onder andere dat er is 6-8 weken nodig zijn ongetrainde personen om de juiste techniek in te slijpen. Bij goed getrainde personen is dit 2-4 weken (56). Verder is het zo dat volgens het principe van overbelasting in een spier alleen hypertrofie optreedt en er alleen een toename van kracht en uithoudingsvermogen plaatsvindt wanneer de spier gedurende een bepaalde tijd maximale kracht levert en het uithoudingsvermogen maximaal wordt aangesproken, dat wil zeggen wanneer een spier op meer dan normale wijze wordt belast. Wanneer het principe van overbelasting wordt toegepast op krachttraining, dient de belasting van de spieren na verloop van tijd, naarmate het trainingsprogramma verder wordt doorlopen, te worden vergroot, omdat de spieren inmiddels krachtiger zijn geworden en over een groter uithoudingsvermogen zijn gaan beschikken (56,58). Het is belangrijk dat een trainingsprogramma zo opgesteld dient te worden, dat de trainingsstof aansluit op de eisen van de beoefenaar. Er zijn 4 soorten programmas voor krachttraining: Isotone programmas Isometrische programmas Excentrische programmas Isokinetische programmas Isotone programmas Een van de eerste programmas voor isotone belasting van spieren met opklimmende weerstand werd ontwikkeld door DeLorme en Watkins. Hun methode met oefeningen die een maximale toename van kracht dienen te bewerkstelligen, is gebaseerd op het nieuwe idee van een maximaal aantal herhalingen (herhalingsmaximum). Hieronder wordt verstaan, de maximale belasting die een spiergroep kan worden opgelegd tijdens een oefening die een bepaald aantal malen achtereen moet worden uitgevoerd zonder dat spiervermoeidheid optreedt. Bovengenoemde onderzoekers maakten in hun programma gebruik van een maximaal aantal van 10 herhalingen (10 HM), dat wil zeggen het maximale gewicht dat door een spiergroep tijdens een oefening tienmaal achtereen kan worden verplaatst zonder dat er spiervermoeidheid optreedt. Voor elke spiergroep die wordt belast, bestaat het programma uit een totaal van 10 herhalingen per trainingsbijeenkomst, verdeeld over 3 series van elke 10 herhalingen. Serie 1 = 10 herhalingen bij een belasting van 0,5 X 10 HM Serie 2 = 10 herhalingen bij een belasting van 0,75 X 10 HM Serie 3 = 10 herhalingen bij een belasting van 1,0 X 10 HM Het is nu de bedoeling dat iemand probeert om gedurende een aantal opeenvolgende trainingsbijeenkomsten bij gelijkblijvende belasting het aantal herhalingen op te voeren. Wanneer het aantal herhalingen de 10 overschrijdt in serie 3, wordt de belasting verhoogd tot een nieuwe 10 HM. DeLorme en Watkins deden tevens de aanbeveling te trainen met een frequentie van 4 opeenvolgende dagen per week. Bij meer zou de totale belasting zo zwaar worden dat geen volledig herstel meer optreedt van de tijdens de training belaste spiergroepen. Naar aanleiding hiervan is er veel onderzoek gedaan. Bij veel onderzoek werd gebruik gemaakt van programmas die een trainingsfrequentie voorschreven van 3 dagen per week over een periode van 8 tot 12 weken. Naar aanleiding van verschillende onderzoeken over de herhalingen en series kan worden geconcludeerd dat er geen bepaalde combinatie bestaat van een aantal series en herhalingen die bij iedereen een optimale toename van kracht bewerkstelligt. Voor krachttraining geldt nog steeds de volgende regel: kracht = gering aantal herhalingen en grote belasting en uithoudingsvermogen = groot aantal herhalingen en geringe belasting. Er is wel 1 opmerking te plaatsten bij deze regel. Deze opmerking gaat over de geringe belasting. Het langdurig herhalen van oefeningen waarbij spieren onbelast worden heeft weinig effect op het uithoudingsvermogen (58). Isometrische programmas Van deze programmas zijn Hettinger en Mller degene die de aanzet hebben gegeven voor wetenschappelijk onderzoek. Uit hun onderzoek kwam naar voren dat de maximale kracht van een spiergroep met 5% per week kan toenemen door deze spieren eenmaal per dag, gedurende 5 dagen per week, hoofdzakelijk isometrische contracties te laten verrichten gedurende 6 seconden met tweederde van de maximaal te leveren spanning. De toename in kracht werd niet benvloed door de contracties krachtiger te laten uitvoeren of door het aantal contracties of de duur daarvan te laten toenemen. Hierna zijn er verschillende wetenschappelijke onderzoeken gedaan. De uitkomst hiervan was, dat de grootste toename in maximale isometrische kracht kan worden bereikt met een trainingsfrequentie van 5 dagen per week, waarbij tijdens elke bijeenkomst 5 tot 10 contracties met maximale kracht worden uitgevoerd, elk gedurende 5 seconden. Ook hiervoor geldt dat er niet echt een programma bestaat dat door iedereen te gebruiken is en dat bij iedereen het beste resultaat oplevert met betrekking tot de vergroting van de spierkracht (58). Excentrische programmas Het komt niet zoveel voor dat in programmas voor krachttraining de nadruk ligt op het uitvoeren van excentrische contracties. Ze worden ook niet vaak toegepast in de praktijk. Het is bekend dat vooral na excentrische spiercontracties flinke spierpijn kan ontstaan, hetgeen ook een belangrijk nadeel is van programmas die veel van dit soort oefeningen bevatten (58). Isokinetische programmas Isokinetische programmas vormen het nieuwste type van programmas voor krachttraining. Er is nog maar weinig onderzoek verricht naar het effect van dergelijke programmas. In theorie dienen isokinetische krachtoefeningen de grootste toename in spierkracht en uithoudingsvermogen te geven. Met isokinetische oefeningen is het mogelijk maximale spierspanning te ontwikkelen over de volledige bewegingsuitslag in een gewricht. Dit heeft tot resultaat dat de spieren die getraind worden zwaarder belast worden dan bij andere vormen van krachttraining (58). Trainingsintensiteit De intensiteit van de belasting is waarschijnlijk wel het belangrijkste van de drie bovengenoemde trainingsvariabelen waarop het principe van overbelasting kan worden toegepast. De eenvoudigste methode voor het bepalen van de intensiteit van de training, is die waarbij gebruik gemaakt wordt van de slagfrequentie van het hart. Er is vastgesteld dat de mate waarin de slagfrequentie van het hart toeneemt als gevolg van een bepaalde opgelegde belasting, gebruikt kan worden als maat voor de overbelasting van het lichaam in het algemeen en van het cardiovasculair systeem in het bijzonder. Naast de methode die gebruik maakt van de slagfrequentie van het hart, bestaat er ook nog een andere methode om de intensiteit van de opgelegde belasting tijdens duurtraining te bepalen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de anarobe drempel. De anarobe drempel is de intensiteit van de belasting waarbij het melkzuurgehalte van het bloed en het spierweefsel snel begint toe te nemen. Er bestaan 2 methoden om de intensiteit van belasting bij de anarobe drempel te bepalen; voor beide methoden is een laboratorium uitrusting nodig (58). Trainingsfrequentie en duur In het algemeen kan worden gesteld dat naarmate de trainingsfrequentie en duur toeneemt dit een grotere lichamelijke fitheid tot gevolg heeft. Dit geldt vooral voor duurtraining. Zo is aangetoond dat de belasting van het cardiovasculaire systeem tijdens het verrichten van submaximale arbeid minder is naarmate programmas voor interval duurtraining zijn toegepast met een hogere trainingsfrequentie en een langere trainingsduur. In het algemeen wordt een trainingsfrequentie aanbevolen voor duur programmas van 3 tot 5 dagen in de week en voor sprint programmas van 3 dagen per week. Ook is gebleken dat eenmaal trainen per dag de voorkeur heeft boven meer keren per dag, omdat het niveau van de algemene lichamelijke fitheid of het prestatieniveau daar niet extra door toeneemt (58). Veel artikelen gaan niet over dezelfde populatie of trainingsvorm daardoor bestaan er zeer weinig vergelijkingen tussen programmas met verschillende parameters (duur en intensiteit). Wel is er een globale richtlijn aan te geven: gezondheidsbevorderende effecten kan men vaak bereiken met alleen arobe training, maar voor het verbeteren van het prestatievermogen dient daarnaast dikwijls ook anarobe training te worden verricht. Er is aangegeven dat de belastbaarheid van het individu grenzen stelt aan de hoeveelheid trainingsarbeid die verricht kan worden. Anarobe training is per definitie van hoge intensiteit en kan als te belastend ervaren worden (56). Bij een verhoogde O2 consumptie zullen de spieren tijdens inspanning meer O2 aan het bloed moeten leveren, het hart meer bloed moeten rond pompen om aan de verhoogde vraag van de arbeidende spieren te voldoen, en de skeletspieren zullen meer zuurstof aan het bloed moeten onttrekken om de arobe energievoorziening op peil te houden. Door duurtraining neemt de maximale O2 opname toe. Het hart is meestal de beperkende factor voor de capaciteit om O2 te leveren. Door een toename in onder andere de capillarisatie van de getrainde spier leidt tot een lokale verhoging van de VO2. Dit wil zeggen dat alleen de getrainde spier meer zuurstof kan opnemen. Het gevolg is dat tijdens inspanning meer O2 aangevoerd zal kunnen worden naar de arbeidende spier. Dit resulteert in een grotere arobe capaciteit van die spier. De toename in de opname capaciteit van O2 van de longen verandert relatief gezien weinig ten opzichte van het hart. Toch zijn de longen zeer wel in staat het bloed in de slagaderen van zuurstof te voorzien: bij intensive uitputtende inspanning is de zuurstofverzadiging van het arterile bloed zon 95%. Training verandert hier nauwelijks iets aan (56). Ademhalingstraining: In rust gebruikt een gezond persoon 1 tot 2% van het totale O2 verbruik voor de ademhalingsspieren. Tijdens inspanning verhoogt dit tot 8-10%. Voor mensen zonder luchtweg- en / of longaandoeningen is de longventilatie zelf geen beperkende factor voor het leveren van een sportprestatie. Mensen met een longaandoening hebben een verhoogde luchtweerstand waardoor de longventilatie een beperkende factor kan zijn voor het leveren van inspanning. Een specifieke training van de ademhalingsspieren, bij ongetrainde en getrainde personen, blijkt een positief effect te hebben op het prestatievermogen. Dit effect kan verkregen worden door bijvoorbeeld in te ademen tegen een weerstand of met behulp van hypercapneatraining (soort hyperventileren) (56). Voor aanpassingen ten gevolge van inspanning geldt in het algemeen dat alle longvolumes en longcapaciteiten, met uitzondering van het ademteugvolume, in rust groter zijn bij getrainde mensen dan bij ongetrainde mensen. Dit leidt tot een betere toevoer van zuurstof en afvoer van koolstofdioxide. De toename van het hart minuut volume (HMV) zorgt ervoor dat er tijdens inspanning een veel homogenere doorbloeding van de longen plaats vindt. Ook de alveoli van de longtoppen worden nu doorstroomd en kunnen dus meedoen aan de gaswisseling. Kortom tijdens inspanning ontstaat er door een toename van het HMV een vergroting van het alveoli-oppervlak dat is betrokken bij de gaswisseling en wordt de fysiologische dode ruimte dus verkleind. Een tweede aanpassing om het diffusieoppervlak te vergroten is dat verschillende longvolumes toenemen als een gevolg van duurtraining. Een groter longvolume betekent een groter diffusieoppervlak en heeft dus ook een gunstig effect op de gaswisseling tussen alveoli en cappilairen. Diffusiecapaciteit zelf kan niet getraind worden, de toename is waarschijnlijk een gevolg van de vergrote diffusieoppervlak (56). Bij COPD patinten zijn er verschillende redenen waardoor de gasuitwisseling is verstoord. Of gedeelten van de longen worden niet goed meer doorbloed, of sommige gedeelten worden niet goed meer geventileerd. In beide gevallen is de gasuitwisseling gestoord. Een andere reden voor de gestoorde gaswisseling bij COPD patinten is het verkleinde diffusieoppervlak ten opzichte van het normale diffusieoppervlak (31). Wel trainbaar zijn de ademhalingsspieren, deze worden minder vermoeibaar door training. Het gevoel na inspanning buiten adem te zijn met een pijnlijk gevoel in het longgebied, heeft waarschijnlijk te maken met lokale vermoeidheid van deze ademhalingsspieren (56). Trainbaarheid bij ouderen Er wordt hedendaags verondersteld dat lichamelijke belasting op oudere leeftijd zeker leidt tot trainingseffecten, ongeacht de voorgeschiedenis wat betreft lichamelijke activiteiten. Het is nog niet duidelijk in hoeverre de effecten van training bij ouderen vergelijkbaar zijn met die bij jongere mensen. Vaak wordt het aanvangsniveau bij ouderen te laag ingeschat, omdat bijvoorbeeld de motivatie ontbreekt, men bang is om tot het uiterste te gaan en/of er sprake is van een beperkte belastbaarheid, hetgeen tot een overwaardering van de trainingseffecten kan leiden. De belastingsrichtlijnen zoals die hierboven genoemd staan gelden ook voor ouderen. Er is geen verschil met mensen van bijvoorbeeld middelbare leeftijd (58). 1.6.3 Meetinstrumenten: Een aantal algemene testvoorwaarden die altijd in acht moeten worden genomen bij het testen zijn: -deelnemer duidelijke informatie geven over de test. -omstandigheden zo veel mogelijk standaardiseren. (temperatuur, luchtvochtigheid) -voldoende scholing tester. -bij patinten moet er eerst een medische screening plaatsvinden voor afname test. -gebruikte apparatuur goed onderhouden. -goed gestandaardiseerde warming-up vooraf. -tijdens en na afloop van de test goede controle op testpersoon. -tester heeft een goede aansprakelijkheidsverzekering (56). Hieronder worden enkele testen beschreven die vaak gebruikt worden om de intensiteit en inspanningstolerantie te bepalen in het trainingsprogramma. Ook worden deze testen gebruikt om de effecten van het trainingsprogramma te meten. Maximale fietsergometer test Het maximale vermogen op de fietsergometer testen blijkt goed reproduceerbaar te zijn bij herhaling van de test. Een voordeel van de test is dat deze goedkoop is. Er hoeft geen gebruik gemaakt te worden van kostbare apparatuur om de ademgasanalyse te meten (56). De fietstest is wel minder specifiek om het maximale arobe uithoudingsvermogen te bepalen voor activiteiten waarbij gelopen wordt (56). Submaximale inspanningtest Voor al deze testen is het niet zeker is of de veronderstelde maximale waarden ook daadwerkelijk haalbaar zijn. Er zijn diverse oorzaken aan te wijzen waardoor de veronderstelde maximale waarden in werkelijkheid niet gehaald kunnen worden, bijvoorbeeld lokale beperkingen, angst of pijn (56). 6 minuten wandeltest 6 minuten wandeltest wordt het meest gebruikt, omdat deze goed blijkt te correleren met de activiteiten in het dagelijks leven van de patint. Door een goed gebruik van de Borg schaal kan overbelasting voorkomen worden. Voordelen van de test zijn dat het een eenvoudig protocol heeft, lage kosten en de test kan afgenomen worden bij slecht belastbare patinten. De test is goed bruikbaar voor groepen mensen. Nadeel van de test is dat deze minder geschikt is om op een zeer betrouwbare manier het maximale arobe uithoudingsvermogen te bepalen. Daar staat tegenover dat de test wel een behoorlijke validiteit heeft; hij geeft informatie over de lichamelijk activiteit in het dagelijks leven (56). 10-meter-shuttle-walktest van Singh Speciaal voor COPD patinten die slecht belastbaar zijn. Voordelen zijn de lage kosten en het eenvoudige protocol. Er zijn goed gestandaardiseerde instructies, de test is goed bruikbaar in de klinische setting en om relatief slecht belastbare patinten te testen. De test heeft een gering risico en is hoog valide voor activiteiten uit het dagelijks leven. De test heeft een goede betrouwbaarheid al is de meetfout voor het meten van de VO2max hoger dan bij andere testen. Patinten hebben een oefensessie nodig om de test te leren uitvoeren (56).  Hoofdstuk 2 Methode Nadat toewijzing van het afstudeerproject trainingsprotocol bij COPD patinten (bijlage I) werd er begonnen aan het FLP projectplan (bijlage II). Het FLP projectplan zorgde ervoor dat er structureel gewerkt werd aan het project. Door middel van literatuurstudie werd er geprobeerd om een antwoord te krijgen op de vraagstelling Hoe ziet een optimaal trainingsprogramma eruit voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patinten in particuliere praktijk FYSIOtherapie / fitness Vinkel. Met ondersteunende meetinstrumenten die de kracht van: skeletspieren, ademhalingsspieren en verbetering van het uithoudingsvermogen meten? Gezocht werd er in de databases: -Medline -cochrane library -pedro -cinahl. Verder werd er gezocht in de zoekmachines: -pubmed - nlm. Met gebruik van keywords werd het zoeken structureel gemaakt. De keywords die gebruikt zijn voor het zoeken staan hieronder vermeld. Nederlands: Engels: COPD COPD longen lungs longaandoeningen pulmonary diseases longemfyseem pulmonary emphysema chronische bronchitis chronic bronchitis meetinstrument measurements training training protocol protocol conditietraining endurance training fitness fitness krachttraining weight training skeletspieren skeletal muscles ademhalingsspieren respiratory muscles uithoudingsvermogen endurance trainingprincipes work-out principles trainingsprogramma training program revalidatie rehabilitation onderzoek research De zoektocht werd gelimiteerd door de taal, (Nederlands, Engels) door gebruik te maken van het voegwoord IN. Niet relevante artikelen worden geweerd met het voegwoord WITHOUT, AND or NOT. De artikelen die zijn gevonden met behulp van de databases en zoekmachines zijn in eerste instantie gezocht op het internet. De artikelen die niet volledig op internet stonden zijn gezocht in de bibliotheek van de Universiteit van Maastricht. Artikelen die ook daar niet aanwezig waren werden gezocht in het Nederlands Instituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten (NIWI) te Amsterdam. Tijdens het literatuuronderzoek zijn er verschillende protocollen naar voren gekomen, om die te kunnen beoordelen is er contact opgenomen met het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Uit een telefoon gesprek met het KNGF blijkt dat een protocol aan heel veel eisen moet voldoen. Maar ze geven aan dat wanneer de protocollen geschreven zijn door een bekende specialist of een gerenommeerde universiteit of ziekenhuis deze in het verslag meegenomen mogen worden. De protocollen werden dus beoordeeld door te kijken of deze geschreven zijn door een bekend specialist op het gebied van COPD of een gerenomeerde universiteit of ziekenhuis. Als dit niet het geval was werden deze gexcludeerd. De positief beoordeelde artikelen worden gebruikt als achtergrond informatie en als extra beargumentatie. Ook werd er literatuurstudie gedaan in de Mediatheek van de Fontys Hogeschool Eindhoven, Universiteitsbibliotheek Maastricht, NIWI en Nederlands Paramedisch Instituut (NPI). Er zijn boeken en artikelen gezocht die over het onderwerp COPD gingen en betrekking hadden op het projectonderwerp Naast literatuuronderzoek werd er contact gezocht met specialisten op het gebied van COPD. Contact werd opgenomen met Dhr. R. Gosselink, fysiotherapeut werkzaam aan Universiteit Leuven, Dhr. Janssen, hoofd paramedische dienst astmacentrum Hornerheide en Dhr. Wouters, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) om informatie te verkrijgen betreffende de trainingsprogrammas met meetinstrumenten die gebruikt worden in specifieke longcentras. Er werd contact gezocht met de verschillende medische instellingen om informatie in te winnen met betrekking tot COPD revalidatie. Er werd contact gezocht met Dekkerswald, Leuven, GZG en Astmacentrum Hornerheide om informatie in te winnen met betrekking tot hun revalidatieprogramma. De trainingsprogrammas en meetinstrumenten die gebruikt worden in de longcentras Hornerheide, Leuven en van het Groot Zieken Gasthuis werden gebruikt als achtergrond informatie voor het verslag. De gevonden artikelen uit het literatuuronderzoek werden ter plekke beoordeeld aan de hand van de in- en exclusie criteria hieronder beschreven. Inclusie criteria: De artikelen moesten gaan over trainingsprogrammas en meetinstrumenten bij COPD patinten. Patinten populatie: criteria voor COPD-training: de Forced Expiration Volume in 1 second/ Vital Capacity (FEV1/VC) moest bij de patint minder zijn dan 60%, verwijzing door een arts was nodig, geslacht speelde geen rol, leeftijd: in principe boven de 16. (onder de 16 jaar na overleg en niet in deze COPD groep) Patinten met diagnose COPD. Controle groep moest aanwezig zijn waarbij de controle groep wel en niet interventies ondergaat. Alleen fysiotherapeutische interventies. Alleen artikelen geschreven in het Nederlands of Engels. Exclusie criteria: Artikelen die gebruik maakten van patinten met neven pathologien. Patintengroep onder de 14 jaar. Bij elk artikel werd de methodologische kwaliteit met behulp van de Delphi list afgenomen door twee afzonderlijke onderzoekers. Daarna werden de twee uitslagen van de Delphi list met elkaar vergeleken, waarna werd besloten of het artikel wel of niet bruikbaar was voor het onderzoek. Een artikel werd goed gekeurd door de Delphi list als er van de negen onderwerpen die in deze lijst staan, er minimaal vier positief (ja) beantwoord werden en er maximaal vier negatief (nee) beantwoordt werden. Bij onenigheid werd door de derde onderzoeker de Delphi list bij dit artikel afgenomen. Dit was de doorslaggevende factor. Hieronder volgt een voorbeeld van de Delphi list zoals hij is gebruikt in het onderzoek. Tabel I Delphi list JaNee?Toewijzing behandeling: was er een methode van randomisatie uitgevoerd? Toewijzing behandeling: was de toewijzing van de behandeling geblindeerd? Zijn de groepen gelijk tijdens de baseline voor wat betreft de meest belangrijke indicatoren? Zijn er expliciete inclusie/ exclusie criteria gebruikt? Was de beoordelaar geblindeerd? Was de zorgverlener geblindeerd? Was de patint geblindeerd? Zijn er puntinschattingen en bepalingen van de variabiliteit voor de primaire uitkomstmaten weergegeven? Bevatte de analyse een intention-to-treat analysis?  .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. De positief beoordeelde artikelen van de delphi list werden verwerkt in de data extractie tabel hieronder beschreven, zie tabel II. Deze tabel is gemaakt door de project groep met de intentie om de artikelen beter te kunnen doorgronden en overzichtelijk de inhoud ervan te kunnen weergeven. Tabel II Data extractietabel: 1. Methode2. Deelnemers3. Inter-ventie4. uitkomst5. resultaat6. overige-Verhagen score (Delphi list) -soort onderzoek -aantal afvallers/ overstappers -leeftijd -setting -diagnose criteras -geen neven pathologien - controle groep-soort interventies -duur -intensiteit -frequentie -aantal sessies -co-interventies -spierkracht, skleletspieren en ademhalingsspieren -uithoudings-vermogen -meetinstrumenten voor skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en het uithoudingsvermogen -neven-effecten De relevante analyse van de belangrijkheid van de uitkomst Van de overgebleven artikelen zijn de referenties nagegaan om zo aan meer goede artikelen te komen. Deze artikelen zijn in eerste instantie gezocht op het internet en daarna in de universiteitsbibliotheek van Maastricht. De niet gevonden artikelen werden daarna gezocht bij NIWI te Amsterdam. De gevonden artikelen werden ter plekke beoordeeld op de in- en exclusie criteria. De overgebleven artikelen werden gevalueerd op de methodologische kwaliteit door middel van de Delphi list (30). Dit ging op dezelfde werkwijze als eerder beschreven staat. De positief beoordeelde artikelen werden daarna uitgewerkt door middel van de data extractie tabel. Door analyse en synthese van alle positief beoordeelde artikelen kwamen de trainingsprogrammas van de verschillende wetenschappelijke artikelen naar voren zodat deze makkelijk met elkaar vergeleken konden worden. Zie hieronder voor de analyse en synthese punten. Analyse en synthese punten: Kracht: -spiergroepen -intensiteit -series en herhalingen -trainingsfrequentie per week -revalidatieperiode Uithoudingsvermogen: -soort training -intensiteit -duur -trainingsfrequentie per week -revalidatieperiode Ademhalingsspiertraining: -interventie -intensiteit en duur -trainingsfrequentie per week -revalidatieperiode De resultaten worden tevens weergegeven in een tabel. Voor de inhoud van het trainingsprogramma werd gekozen voor die bepaalde trainingsvorm, intensiteit, duur, frequentie en wat er getraind wordt, die in de meeste artikelen naar voren kwamen. De artikelen die betrekking hadden op een meetinstrument werden aan de hand van een review (55) beoordeeld op betrouwbaarheid, validiteit, toepasbaarheid en gevoeligheid voor de meting naar uithoudingsvermogen, spierkracht en ademhalingsspierkracht. De positief beoordeelde artikelen over meetinstrumenten werden met elkaar vergeleken. Er werd gekeken welke meetinstrumenten het meeste voorkwamen en welke gebruikt konden worden in het trainingsprogramma. Deze zullen gebruikt worden in combinatie met het trainingsprogramma. Dit alles zal in tabelvorm worden weergegeven.  Hoofdstuk 3 Resultaat 3.1 Resultaten zoekstrategie In totaal zijn er van de 188 artikelen 59 artikelen bruikbaar bevonden na beoordeling op in- en exclusie criteria en meegenomen in het verslag. Na de evaluatie met behulp van de Delphi list werden de volgende resultaten gevonden: 22 artikelen zijn niet goed door de Delphi list gekomen omdat het protocollen zijn of meetinstrumenten. 17 artikelen werden goed beoordeeld op methodologische kwaliteit door de Delphi list, de inhoud van de artikelen staan weergegeven in tabel III. 20 artikelen werden afgekeurd op de methodologische kwaliteit doormiddel van de Delphi list. Van de referentielijsten zijn 64 artikelen naar voren gekomen waarvan de titel de indruk gaf dat ze een positief invloed konden hebben op het project. In totaal zijn van deze 64 artikelen 24 artikelen weer beoordeeld met behulp van de in- en exclusiecriteria en de Delphi list en meegenomen in het vervolg van het verslag. Na de evaluatie met behulp van de Delphi list zijn de volgende resultaten naar voren gekomen. Van de 24 artikelen zijn er: 18 artikelen die niet goed door de Delphi list gekomen waren omdat het protocollen zijn of alleen meetinstrumenten 05 artikelen die goed werden beoordeeld door de Delphi-list, de inhoud van de artikelen staan weergegeven in tabel III. 01 artikel dat niet door de Delphi list gekomen was vanwege de slechte methodologische kwaliteit. In totaal zijn er uit de literatuurstudie 40 artikelen gekomen die betrekking hebben op een meetinstrument of een protocol. 17 artikelen gaan over meetinstrumenten. Er is 1 artikel afgevallen omdat deze niet aansluit op het trainingsprogramma. Er zijn 2 artikelen afgevallen omdat deze geen betrouwbaarheid, validiteit, toepasbaarheid en gevoeligheid beoordeelden over het meetinstrument dat in het artikel wordt beschreven. Uit de literatuurstudie komen 23 artikelen naar voren waarbij de inhoud over een protocol gaat. Van de 23 artikelen worden er 9 artikelen meegenomen in het verslag, de inhoud van deze artikelen staan vermed in tabel III. Dhr. R. Gosselink verwees naar zijn boek revalidatie bij obstructieve longziekten waar alles in beschreven staat (31). Dit boek wordt gebruikt bij de revalidatie bij COPD patinten in Leuven en Astmacentrum Hornerheide. Dit boek is aangeschaft en gebruikt als achtergrond informatie. Dhr. Janssen was niet bereikbaar wegens vakantie. Van Dhr. Wouters werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Maastricht werd geen respons gekregen. Een afspraak met Dekkerswald kon niet gemaakt worden, wel mocht er contact opgenomen worden bij eventuele vragen. Het hoofd van de afdeling fysiotherapie vertelde dat er pas een onderzoek gedaan was naar de revalidatie van COPD patinten in de eerstelijnsgezondheidszorg door Dhr. Cambach die werkzaam is op de Vrije Universiteit van Amsterdam (VU). Dhr. Cambach verwees naar het Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie 1998 April. De titel van het artikel luidt als volgt: Effectiviteit van een revalidatieprogramma voor patinten met astma en COPD uitgevoerd in de eerstelijnsgezondheidszorg(4). Er is geen afspraak gemaakt met Astma Centrum Hornerheide omdat bleek dat hun werkwijze dezelfde is als die van Universiteit Leuven. Uit het gesprek met de fysiotherapeuten uit het GZG is veel informatie verkregen over het door hun gebruikte trainingsprogramma met bijbehorende meetinstrumenten (bijlage III). Tabel III inhoud gevonden artikelen Referentie123456781011121314151618202123242526KrachttrainingXXXXXXXXXSpierenXXXXXXXXXUithoudings-vermogenXXXXXXXXXXXXXXXFietsenXXXXXXXXXXLopenXXXXXTraplopenXXRoeienXXXArmergometerXAerobicXAdemhalingsspier-trainingXXXXXXXIPPBXMeth. BradlyXOefeningenXFranklin mask.XThresholdXXXX Referentie2931323334363738394041424345464748495051525456MeetinstrumentenXXXXXXXXXXXXXXLooptestXXXXXXXFietstestXXXDyspneuXXXXXXAdemhalingstestXXProtocollenXXXXXXXXX 3.2 Trainingsprogramma Het trainingsprogramma zal bestaan uit 3 onderdelen; krachttraining van perifere skeletspieren, uithoudingsvermogen en krachttraining van ademhalingsspieren. Deze 3 onderdelen zijn bekeken aan de hand van artikelen. De artikelen die gebruikt zijn voor het onderzoek zijn alle gericht op COPD patinten. 3.2.1 Resultaten krachttraining Het stukje krachttraining bevat 5 gedeeltes die van belang zijn voor het opstellen van het trainingsprogramma. De 5 onderdelen zijn; welke spieren worden er getraind, met welke intensiteit moet er getraind worden, de series en herhaling, de trainingsfrequentie per week en de duur van de revalidatieperiode. De spieren die getraind worden bij COPD patinten tijdens het onderdeel krachttraining perifere skeletspieren zijn de: M. Quadriceps, M. Hamstring, M. Biceps, M. Triceps, M. Deltiodeus, M. Pectoralis major, M. Latissimus dorsi, M. gluteus maximus, rugspieren en buikspieren (1,2,3,5,7), zie tabel IV. Tabel IV Trainbare spiergroepen Artikel nr.1235721232425SpiergroepenM. HamstringsXXM. Pectoralis majorXXXXM. QuadricepsXXXXXM.DeltoideusXXM. BicepsXXM. TricepsXXM. Gluteus maximusXXM. Latissimus dorsiXXRugspierenXXbuikspierenXXBovenste extremiteitenXXXOnderste extremiteitenXXRompX De gebruikte intensiteit voor krachttraining is verschillend. Zo wordt er gesproken over een percentage van de 1 repetitie maximum (1RM). De percentage verschilt tussen 60% (1) 70-85% (20) en 60% (3). Maar ook kan de intensiteit gekozen worden aan de hand van de Borg schaal (5), tijd (23,24) en een intensiteit dat net 20 keer herhaald kan worden (20 RM) (25). Bij de Borg schaal gaat het er om dan de dyspneu score 4/5 is. Bij de intensiteit op tijd gaat het om een periode van 15 en 20 minuten. 20 RM is hetzelfde principe als 1 RM alleen het gewicht mag maximaal maar 20 keer te bewegen zijn en bij 1 RM mag het gewicht maar 1 keer bewogen worden. Zie ook tabel V. Tabel V intensiteit bij krachttraining Artikelnr.1235721232425Intensiteit70% 1 RMX70-85% 1 RMXTijdXXBorg-schaal 4-5X60% 1 RMX20 herhalingenX Voor de series en herhalingen worden veel mogelijkheden aangegeven. Zo wordt er gepraat over 3 series van 8-10 herhalingen (1,2), over 4 series van 6-8 herhalingen (3) maar ook over een serie van 20 herhalingen (25). Tevens kan er ook getraind worden op tijd (23,24) en m.b.v. de Borg schaal (5). De dyspneu score moet bij de Borg schaal dan 4/5 zijn. Zie tabel VI. Tabel VI series en herhalingen bij krachttraining Artikelnr.1235721232425Serie en herhalingen3 series van 8- 10 herh.XX4 series van 6-8 herh.XMax. 20 herh.XBorg dyspneu 4/5X15 minutenX20 minutenX Er zijn 8 artikelen gevonden die iets zeggen over de trainignsfrequentie (1,2,3,5,7,23,24,25). 4 artikelen houden een trainingsfrequentie aan van 3 keer per week (1,2,3,23). Er zijn ook 2 artikelen die een trainingsfrequentie hanteren, waarbij elke dag getraind wordt (7,25). n artikel traint 2 keer per 2 week een uur (5) en n artikel traint 4 dagen in de week (24), zie tabel VII. Tabel VII trainingsfrequentie per week bij krachttraining Artikelnr.1235721232425Aantal keer per week3x per weekXXXXElke dagXX2x in de week X4 dagen per weekX Uit de gevonden artikelen komen verschillen naar voren voor wat betreft de duur van een revalidatieperiode. De revalidatieperiode verschilt tussen 6 weken (24), 8 weken (5), 10 weken (7), 12 weken (1,2,3), en 6 maanden (23). Zie tabel XXI. Een aantal opmerkingen die vanuit verschillende artikelen naar voren gekomen zijn: -De krachttraining wordt aangepast aan de behoefte van de COPD patint. Als de COPD patint meer problemen ondervindt bij het traplopen dan bij het werken met zijn armen zal er ook meer krachttraining gedaan worden voor de onderste extremiteiten (1). -Ademen van toegevoegde zuurstof bij COPD patinten gedurende de training heeft geen voordelen (7). -Er is een relatie tussen FEV1 en de perifere spierkracht van een COPD patint. Spiermassa en spierkracht nemen af bij COPD patinten, ze verliezen tevens aan kracht en omvang van beenmusculatuur dat weer zorgt voor een lagere Forced Expiration Volume in 1 second (FEV1)(21). -Inspiratoire spierkracht verbetert niet door fysieke training bij COPD patinten (16). Wel verbetert de inspiratoire spierkracht door gebruik van een threshold maar de longfunctie niet (23). -Het trainen van arm en beenspieren bij COPD patinten heeft geen positieve invloed op het uithoudingsvermogen van ademhalingsspieren maar alleen op de kracht en uithoudingsvermogen van de arm en beenspieren zelf. Wel is gebleken dat het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren niet hoeven te verbeteren om het algeheel uithoudingsvermogen te verbeteren (24). 3.2.2 Resultaten uithoudingsvermogen In de gevonden artikelen zijn er 15 artikelen gevonden die over uithoudingsvermogen bij COPD patinten praten.(1,2,3,4,7,8,10,11,12,13,14,16,18,20,23). Van de 15 artikelen gaan er 9 artikelen over het fietsen (1,2,3,4,8,11,12,18,23), 5 artikelen over het lopen (1,10,13,14,20), 2 artikelen gaan over traplopen (4,16), 3 over roeien (4,7,23), 1 over armergometrie (1) en 1 artikel gaat over aerobics (2). De training m.b.v. het fietsen is niet in elk artikel hetzelfde, qua duur (tijd/minuten) en intensiteit (workload/Wpeak). Uit de gevonden artikelen komen verschillende duur van de interventies naar voren. De duur van de interventie verschilt tussen de 4 minuten (8), 10 minuten (1), 20 minuten (3), 12 minuten (4,23), 30 minuten (2,12,29) en 40 minuten (3,11), zie tabel X. Tabel X duur van de continue fietstraining Artikelnr.1234811121823Duur 4 minutenX10 minutenX12 minutenXX20 minutenX30 minutenXX40 minutenXX Over de intensiteit van het fietsen zijn verschillende artikelen gevonden. De intensititeit van het fietsen verschilt in het percentage dat genomen wordt in de Wpeak. Er wordt gebruik gemaakt van 30% (1), 50% (11), 60% (4,8,12) 70% (3,18,29) en 80% (2) van Wpeak. Ook kan er bij elke sessie de intensitiet met 5% van de Wpeak verhoogd worden (23), zie tabel VIII. Tabel VIII intensiteit bij continue fietsprogramma Artikelnr.1234811121823Intensiteit30% van Wpeak X50% van WpeakX60% van WpeakXXX70% van WpeakXX80% van WpeakXPer sessie 5% van Wpeak verhogen, begin lage intensiteitX Verder is er in 2 artikelen sprake van fietsen op basis van een interval training (7,11). Artikel 7 beschrijft een training in blokken van 2 minuten inspanning en 2 minuten rust. Artikel 11 beschrijft een training met blokken van 3 minuten, verdeelt in: 1 minuut inspanning op 90% van Wpeak en 2 minuten op 45% van Wpeak, zie tabel IX. In de protocollen van Leuven en Hornerheide wordt er gebruik gemaakt van interval training met relatieve rustperiodes (bijlage V). Tabel IX intensiteit bij interval fietsprogramma Artikelnr.711Intensiteit2 minuten inspanning, 2minuten rustX1 minuut 90% van Wpeak en 2 minuten op 45% van WpeakX Bij de 5 artikelen over lopen zit ook verschil in duur en intensiteit (tabel XI en XII). De duur wordt aangegeven in minuten of in km. In minuten verschilt het van 15 minuten (14), 20 minuten (13), 25 minuten (1) en 60 minuten (10,14,20).En in n artikel wordt er gesproken over 3 of 4 km lopen (14). De snelheid van het lopen wordt bepaald m.b.v. de shuttle walk test (SWT), hier wordt 70% van de gemiddelde snelheid genomen (10), n artikel neemt 60% van de 6 minuten wandeltest (1). Er is ook n artikel die kiest voor 70% van de maximale snelheid van de patint (13). Er kan ook gelopen worden op 3 of 4 km per uur (14,20) of die snelheid aanhouden waarbij je tijdens n uur lopen tenminste 10 minuten dyspneu klachten hebt (14), zie tabel XI. Tabel XI intensiteit van het loopprogramma Artikelnr.110131420Intensiteit/ snelheid60% van gem. MWTX70% van gem. SWTX70% van max snelheid van patintX1 uur lopen min. 10 minuten dyspneu klachtenX3 km/uXX Tabel XII duur van het loopprogramma Artikelnr.110131420Tijd/ afstand15 minutenX20 minutenXOpbouwen tot 25 minutenX1 uurXXX Er zijn 2 artikelen die het hebben over traplopen (4,16) die houden aan dat de COPD patint elke dag 3-12 minuten moeten traplopen op 60-75% (4) of 15 minuten moet traplopen (16) tabel XIII. De artikelen over roeien (4,7,23) beschrijven 3 intensiteitsvormen; er word 5 minuten geroeid (7), 3-12 minuten opbouwend met intensiteit 60-75%, en 10 minuten roeien met een lage intensiteit (23), zie tabel XIV. Armergometrie werd ook in 1 artikel (1) gebruikt als therapievorm, er wordt begonnen met 4 minuten en dit wordt opgebouwd tot 9 minuten, zie tabel XV. De intensiteit wordt bepaald aan de hand van de Borg schaal, de COPD patint moest een score halen van 5/6 op het gebied van dyspneu. In 1 artikel wordt als therapievorm aerobics gebruikt (2), zie tabel XVI. Er wordt in totaal 45 minuten inclusief ademhalingsoefeningen getraind. Tabel XIII intensiteit en duur van traploopprogramma Artikelnr.416Intensiteit en duurElke dag 12 minuten op 60-75% X15 minutenX Tabel XIV intensiteit en duur van het roei programma Artikelnr.4723Intensiteit en duur5 minutenX3-12 minuten opbouwen, 60-70%X10 minuten met lage intensiteitX Tabel XV intensiteit en duur van het armergometrie programma Artikelnr.1Intensiteit en duur4-9 minuten opbouwen, Borg 5/6 X Tabel XVI intensiteit en duur van het aerobics programma Artikelnr.2Intensiteit en duur45 minuten incl. ademhalingsoef.X De trainingsfrequentie voor het trainen van het uithoudingsvermogen verschilt tussen 3 keer per week (1,2,3,23), 2 keer per week (4,11), 5 keer per week (7), 4 keer per week (14,20) en 6 keer per week (10). Tevens kan er 2 keer per dag te trainen (8), 3 keer per dag (16) getraind worden. Er is n artikel met 2 groepen. De ene groep doet 5 keer per week continue training en de andere groep 3 keer per week interval training (12), zie tabel XVII. De revalidatieperiode verschilt tussen 6 weken (16), 10 weken (7), 8 weken (12,14,20) en 12 weken (1,2,3,10,11,13). Sommige artikelen spreken over een periode van maanden o.a. 2 maanden (23), 3 maanden (4) en 18 maanden (8). Zie tabel XXI. Alle artikelen hebben een positief resultaat als conclusie met hier en daar wel een paar opmerking. Dit zijn onder andere dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar wat het meest optimale trainingsprogramma is tussen continue of interval fietstraining bij COPD patinten. Omdat er uit dit onderzoek geen significante verschillen kwamen (12). Dat rusten ook belangrijk is langs het trainen bij COPD patinten (11). Dat ademen van supplemental zuurstof gedurende de training geen voordelen heeft (7) en dat relevante dingen getraind moeten worden zoals lopen en traplopen en in mindere mate het fietsen bij COPD patinten (10). Tabel XVII trainingsfrequentie per week van het uithoudingstraining Artikelnr.12347810111214162023Aantal keer per week3x per weekXXXX2x per weekXX5x per weekX2x per dag X3x per week IT, 5x per week CTX4x per weekXX3x per dagX6x per weekX 3.2.3 Resultaten ademhalingsspiertraining Bij het onderdeel ademhalingsspiertraining is er gekeken naar welke interventies er gebruikt werden. De interventie die gebruikt kunnen worden voor de ademhalingsspiertraining zijn o.a. de Intermittend Positive Pressure Breathing met medicatie (IPPB) (6), threshold (15), franklin masker (16) of een heel programma dat gericht is op de ademhalingsspieren (8,11) In n artikel wordt als interventie Intermittend Positive Pressure Breathing (IPPB) met medicatie gebruikt ( groep twee ging erna door met IPPB identiek aan de eerste keer. Groep twee ging na twee uren door met selectieve training van de ventilatoire spieren d.m.v. method of Bradly (6). n artikel kiest voor een programma met relaxatie, ademhalingsoefeningen, bovenste extremiteiten training, Inspiratory muscle training (IMT) door middel van threshold en training op de hometrainer (8). In een ander artikel wordt er getraind door middel van interval en continue training, ademhalingsoefeningen, relaxatie, klaring, ziekte educatie, medicatie-instructie, dieetadvies en psychological support (11). In n artikel wordt gesproken over een training met de threshold (15). In n artikel wordt er getraind met IMT door middel van het Franklin masker (16), zie tabel XVIII. Tabel XVIII Interventie ademhalingsspiertaining Artikelnr.681115162426InterventieIPPBXMethode van BradlyXAdemhalingsoefeningenXFranklin maskerXThresholdXXXX De interventie die moet worden ondergaan om de ademhalingsspieren te trainen gebeurt met een intenisteit en een bepaalde tijd die vol gehouden worden. De volgende intensiteit en duur werden er gevonden in de artikelen: Bij de IPPB wordt de targetflow ingesteld op de max. sustainable ventilatry capacity (MSVC) elke dag opgevoerd met 6L / min / dag tot 15 min trainen met een bepaalde weerstand niet meer vol te houden was (6). Bij de franklin masker wordt er gekozen voor die weerstand die net geen 2 minuten vol te houden is en waarbij om de 2 weken de weerstand wordt verhoogd (16). Bij het gebruik van de threshold wordt er gekozen voor de intensiteit van 30% of 10% van de maximale positieve druk ontwikkeld door inspiratie spieren (Pimax)(15). Er kan ook gekozen worden voor 15% PImax gedurende een week en daarna 5% per sessie omhoog tot 60% PImax op einde eerste maand en tot 80% na 2 maanden. Bij een 2e groep werd de interventie hetzelfde afgenomen alleen nu zonder weerstand. Beide groepen deden daarnaast 12 minuten fietsen met lage intensiteit, per sessie werd de intensiteit met 5% omhoog gebracht gedurende de eerste maand tot 50% van maximaal daarna continuering. Verder ook 10 min roeien met lage weerstand en 15 minuten krachttraining voor de bovenste en onderste extremiteiten (24). In 1 artikel wordt er gebruik gemaakt van een hometrainer die ingesteld wordt op 4 min, 60% van maximaal volume (Vmax) tijdens fiets test tot 12 minuten op 75% van Vmax (8). Een ander artikel beschrijft een continue training: Cateye ergociser (fiets), 50% PWR 40 min per dag. Idem met 100% PWR 30 sec inspanning 30 sec rust beide groepen, toenemende intensiteit in 2de en 3de maand, 60-70%, 120-140%, zuurstof toevoeging gebruikt bij 6 patinten (11). In n artikel wordt gekozen voor een intensiteit waarbij de weerstand door de patint 10 minuten kan worden volgehouden. Zodra deze patint dit 15 minuten kan volhouden wordt de weerstand verhoogd (26), voor keuze van de intensiteit zie ook tabel XIX. Tabel XIX intensiteit en duur bij ademhalingsspiertraining Artikelnr.681115162426Intensiteit en duurMSVC elke dag opgevoerd met 6l/min/dag tot 15 minuten training niet vol tehouden isX4 minuten 60% Vmax tot 12 minuten 75% VmaxX50% PWR, 40 minuten en 100% PWR 30 sec.- 30 sec. intervalX30% - 10% PImaxX2 minuten volhouden, na 2 weken verhogenX15% Pimax, elke keer 5% ophoog tot 60% PImax eind 1ste maand tot 80% na 2 maandenX10 15 minuten X De trainingsfrequentie die naar voren komt voor het trainen van de ademhalingsspiertraining verschilt tussen 2 dag per week (11), 3 dagen per week (11) of 5 6 dagen per week (6,8,15,16,26). Zie tabel XX. Tabel XX trainingsfrequentie per week van de ademhalingsspiertraining Artikelnr.681115162426Aantal keer per week5 6 keer per weekXXXXX2x per weekX3x per weekX De revalidatieperiode verschilt tussen 6 weken (16,24,26), 12 weken (6,11,15) of 18 maanden (8). Zie tabel XXI. Er wordt in 3 protocollen gesproken over IMT training bij COPD patinten door middel threshold (29,47,49). In 3 protocollen wordt er gebruik gemaakt van training op 30% van PImax (29,47,49). Ademhalingsspiertraining resulteert in versterking van de ademhalingsspieren. Het zou moeten worden toegevoegd aan de therapie van elke COPD patint. Het is makkelijk uitvoerbaar en kan thuis gedaan worden (26). Tabel XXI Algemene duur van de revalidatieperiode: Artikelnr.1234567810111213141516202123242526Aantal weken12 wekenXXXXXXXX10 wekenX6 maandenX8 wekenXXXX6 wekenXXX3 maandenX18 maandenX18 wekenX 3.3 Meetinstrumenten In totaal zijn er 14 artikelen positief beoordeeld door middel van een review. Van de 14 artikelen zijn er 7 artikelen die een looptest beschrijven. Hiervan zijn 4 artikelen die de 12 MWT beschrijven (39,40,43 en 44). 1 artikel beschrijft de 6 MWT (37). 2 artikelen beschrijven de SWT (32,42). In totaal zijn er 4 artikelen die een fietstest beschrijven bij COPD patinten (40,41,45 en 46). Er zijn 7 artikelen over COPD patinten die schalen om de mate van dyspneu te meten beschijven. 6 artikelen van deze 7 beschrijven de Borg schaal (34,35,36,37, 38, 41 en 45), 2 artikelen beschrijven de Visueel Analoge Schaal (VAS) score (36,39). Er is 1 artikel die de Numerical Rating Scale (NRS) beschrijft (36) en 1 artikel die de Basal Dyspneu index (BDI) beschrijft (36). 1 artikel beschrijft een anaroid pressure gauge voor het meten van kracht van de ademhalingsspieren (33). 1 artikel beschrijft DC-ITL voor de ademhalingsspiertraining (36). Zie tabel XXXII voor een overzicht voor de meetinstrumenten. 3.3.1 1 Repetitie Maximum(RM) Er zijn geen specifieke artikelen gevonden over de betrouwbaarheid, validiteit, gevoeligheid en toepasbaarheid van 1 RM. Wel zijn er 3 artikelen gevonden die de 1 RM gebruiken als uitgangswaarde voor het bepalen van de trainingsintensiteit bij COPD patinten (1,2,3). De drie artikelen gebruiken alle drie andere evaluatiemomenten. n artikel gebruikt de 1 RM alleen voor aanvang van het trainingsprogramma om de beginintensiteit vast te stellen en verhogen de intensiteit elke week met 5% van 1 RM (1). n artikel meet de 1 RM ook aan het begin van het trainingsprogramma en voeren de intensiteit gedurende het trainingsprogramma geleidelijk op (2). Het laatste artikel meet de 1 RM aan het begin van de revalidatietraining om de begin intensiteit vast te stellen en herhaald deze metingen dan om de 2 weken om de intensiteit aan te passen (3).Zie tabelXXXIII. 3.3.2 12 Minuten Walk Test (MWT) In 1 artikel werd tijdens de 12 minuten wandeltest na 2, 6 en 12 minuten de afstand, tijd, hartslag en VAS score gemeten en genoteerd. COPD patinten die de 12 MWT aflegde, voelde zich meer op hun gemak bij het vrij lopen dan bijk het lopen op een loopband. Vrij lopen is een simpele test om te vergelijken en in te passen in het trainingsprogramma. COPD patinten kunnen zelfstandig de test afnemen en zelf de uitslagen vergelijken (39). Uit 3 artikelen komt naar voren dat de 12 MWT is een betrouwbare test is (40,43,44). 1 artikel geeft aan de de test-retest betrouwbaarheid erg hoog is, namelijk een cofficient r = 0,98 (44). De andere 2 artikelen staat niet vermeld over wat voor betrouwbaarheid het gaat (40,43).3 artikelen beschrijven dat de 12 MWT een makkelijk toepasbare test is (39,43,44).Dat de 12 MWT ook valide is voor het meten van de functionele capaciteit, komt in 1 artikel naar voren, maar er wordt niet verteld om wat voor soort validiteit het gaat(44), zie tabel XXII. 3 voordelen van de 12 minuten wandeltest zijn: -geen speciale apparaten nodig zijn -de COPD patint moet kunnen lopen, dit is meer klinische revalidatie dan hun max prestatie -de actie van lopen is bij iedereen bekend (43) Tabel XXII 12 MinutenWandelTest (12MWT) Artikelnr.3940435612 MWTBetrouwbaar +++Valide+GevoeligToepasbaar+++ 3.3.3 6 Minuten Walk Test (MWT) Uit 1 artikel komt naar voren dat de 6 MWT een betrouwbare test is gezien de cofficient van r = 0.91. De de 6 MWT is een construct valide test om functionele capaciteit te meten bij COPD patinten (37). Zie tabel XXIII. De evaluatiemomenten die het vaakst in de artikelen naar voren komen zijn voor en na, zie tabel XXXV. Tabel XXIII 6 MinutenWandelTest (6MWT) Artikelnr.32426 MWTBetrouwbaar +Valide+GevoeligToepasbaar 3.3.4 Shuttle Walk Test (SWT) In totaal zijn er 2 artikelen die de SWT beschrijven bij COPD patinten (32,42). In beide artikelen komt niet naar voren of de SWT test betrouwbaar en valide is. Wel komt er naar voren dat de test makkelijk toepasbaar is en gevoelig voor pulmonale revalidatie (42), zie tabel XXIV. De schaal is van trap 0 tot 10 of van 0 tot 12. Hoe langer de patinten lopen hoe hoger de score. Er is onderzoek gedaan waarin 20 COPD patinten 3x de shuttle walk test afleggen, 10 COPD patinten met 10 level protocol en 10 COPD patinten met 12 level protocol. En er zijn geen significante verschillen qua afstand of hartslag tussen de 3 verschillende shuttle walks van dezelfde patinten (32). Er zijn 2 soorten SWT, namelijk de Endurance Shuttle Walk Test (ESWT) en de Incremental Shuttle Walk Test (ISWT). De ESWT gaat over een afstand van 20 meter en de ISWT gaat over een afstand van 10 meter. Een audio signaal geeft aan wanneer je de 10 of 20 meter afgelegd moet hebben. De ESWT is simpel uit te voeren, acceptabel voor alle COPD patinten en geeft blijk van een goede herhaalbaarheid na 1 oefenloop. De test liet een grote verbetering zien na revalidatie en was meer gevoelig voor veranderingen dan de praktijk test van maximale capaciteit. ESWT is gevoelig voor pulmonale revalidatie, de test benadrukt de trainingsveranderingen en grote verbeteringen die werden gezien bij de meeste patinten. Verschil tussen lopen op de loopband en vrij lopen: COPD patienten hebben dezelfde hartslag maar lopen op de loopband verder dan bij vrij lopen. Dit komt waarschijnlijk door lagere lichamelijke stress. De ESWT is simpel uit te voeren en geeft een goede herhaalbaarheid over een kort en middellange periode (42). Tabel XXIV ShuttleWalkTest(SWT) Artikelnr.37SWTBetrouwbaar +Valide+GevoeligToepasbaar 3.3.5 Fiets ergometrie test In 4 artikelen staat de fietsergometrie test beschreven bij COPD patinten (40,41,45,46). 1 artikel beschrijft de Incremental Progressive Symptom Limited Exercise Test (IPSLET). In dit artikel komt naar voren dat de kosten voor deze test erg hoog zijn (40). 3 artikelen beschrijven de fiets ergometrietest, maar niet op dezelfde wijze (41,45,46). In 1 artikel wordt 2x 6 minuten tegen een vaste weerstand gefietst, in 1 artikel op 20 W en in 1 artikel op 50%W. submaximale trainingseffecten zijn betrouwbaar over een periode van 1 maand en meten de lichamelijke en psychische ontwikkeling van COPD patinten. Deze waren betrouwbaar net zoals bij gezonde personen De cofficient (r) ligt hoog vooral bij ventilatie en gaswisseling Pre exercise spirometer: veel onderwerpen hebben een lage coffient en er was geen constant patroon of relatie. Ze vonden dat de submaximale trainingseffecten van COPD patinten net zo betrouwbaar zijn als die van gezonde personen, voor ventilatie, gaswisseling en graden van symptomen gedurende de oefening De korte periode met submaximale trainingseffecten waren van hoge betrouwbaarheid (41) 1 artikel beschrijft een fietstest waarbij begonnen wordt met 5 minuten warming-up fietsen (3 min. op 10W en 2 min. op 20W) dan 5 min. rust en dan begint de test. 2 min. fietsen op 30W en elke 2 min. 10W verhogen. Pas stoppen bij adem nood en/ of bij vermoeidheid (41). De cofficient is hoog (betrouwbaar) vooral voor de gaswisseling, ventilatie en hartslag. In mindere mate bij ademnood en bij vermoeidheid van de benen. De test bij COPD patinten was net zo betrouwbaar als bij de gezonde personen. Voor piekwaarden van de VO2 of VE cofficient r = 0,93. Brown vond geen relatie tussen de betrouwbaarheid van herhaalde metingen van de piek VO2 en de verlaging van de airflow obstructie als gemeten bij FEV1. Ook werd er geen realtie gevonden tussen het fouten percentage van piek VO2 en indiceren van airflow obstructie of hyperinflatie. Uit eerdere studie blijkt dat de betrouwbaarheid van symptom limited cycle ergometer tests met VO2 max oefening bij gezonde personen stabiel is over herhaalde metingen (45). Bij 1 artikel begon het fietsprogramma op 10 of 20W en elke minuut werd dit verhoogd met 10 of 20W tot dat de patint het niet meer volhield (46). De inspiratie capaciteit (IC) actie die gebruikt wordt om dynamische hyperinflatie gedurende uitputtende oefeningen bij de COPD patint te trainen is betrouwbaar gebleken. De IC actie om de estimating end-expiratory lung volume (EELV) te meten bij COPD patint wordt niet goed gexamineerd en opgeschreven. IC acties die de PES waarde van de piek inspiratoir plateau volume gedurende IC actie vergelijken met de PES waarde waren onafhankelijk van de oefenintensiteit. De IC is betrouwbaar bij het verkrijgen van verandering in EELV bij dynamische hyperinflatie. Herhaalde IC actie zijn betrouwbaar met het evalueren van progressive EELV veranderingen bij patinten met stabiele COPD onder experimentele condities (46). De evaluatiemomenten die in de artikelen het vaakst naar voren komen zijn voor en na, zie tabel XXXVI. Tabel XXV Fietstest Artikelnr.414546FietstestBetrouwbaar +++ValideGevoeligToepasbaar 3.3.6 Borg schaal In 4 artikelen maken ze gebruik van de Borg schaal 0 tot 10 bij COPD patinten (34,36,41,45). De betrouwbaarheid van de Borg schaal wordt positief beoordeeld bij 4 artikelen (34,38,41,45). Bij 1 artikel (38) komt de validiteit van de ademhalingssensatie naar voren en heeft positief resultaat, zie tabel XXVI. In 1 artikel wordt er gezegd dat de test makkelijk toepasbaar is (36). In de meeste artikelen wordt er gebruik gemaakt van een verticale Borg schaal die loopt van 0 tot 10 (34,36,37,41,45) met verbale uitdrukkingen met toenemende sensatie intensiteit (34,36). De evaluatiemomenten die in de artikelen het vaakst naar voren komen zijn voor en na, zie tabel XXXVII. Tabel XXVI Borg schaal Artikelnr.3436384145Borg schaalBetrouwbaar ++++Valide+GevoeligToepasbaar+ 3.3.7 Visuele Analoge Schaal (VAS) Er komt naar voren uit de artikelen dat de VAS score makkelijk toepasbaar en betrouwbaar is (36,39), maar er zijn geen significante correlaties tussen de VAS score en functionele metingen zie tabel XXVII. De VAS score heeft geen significante correlatie met pulmonale functieparameters(36). De 2 artikelen beschrijven de VAS score als een horizontale rij van strepen met een lengte van 100cm met links het minimale en rechts de maximale uitslag (36,39). Tabel XXVII Visueel Analoge Schaal (VAS) Artikelnr.3639VASBetrouwbaar +ValideGevoeligToepasbaar++ 3.3.8 Numerical Rating Scale (NRS) 1 van de gevonden artikelen beschrijft het gebruik van de NRS schaal bij COPD patinten (36). Uit het artikel blijkt dat de test betrouwbaar is en makkelijk toepasbaar is. Er zijn geen significante correlaties tussen de NRS en functionele metingen. De NRS heeft geen significante correlatie met pulmonale functie parameters (36). Zie tabel XXVIII. De NRS bestaat uit een horizontale nummering van 1 t/m 10, neemt weinig tijd in beslag en behoeft weinig uitleg (36). Tabel XXVIII Numerical Rating Scale (NRS) Artikelnr.36NRSBetrouwbaar +ValideGevoeligToepasbaar+ 3.3.9 Basal Dyspneu Index (BDI) 1 artikel beschrijft de BDI schaal (36). Uit het artikel blijkt dat de test betrouwbaar is, makkelijk toepasbaar, neemt weinig tijd in beslag en behoeft weinig uitleg, zie tabel XXIX. De BDI is in 3 categorin ingedeelt: -Functionele beperkingen -Omvang van de taak -Omvang van de inspanning die geleverd moet worden Tabel XXIX Basal Dyspneu Index (BDI) Artikelnr.36BDIBetrouwbaar +ValideGevoeligToepasbaar+ 3.3.10 Discontinuous incremental threshold loading test (DC-ITL) Discontinuous incremental threshold loading test (DC-ITL). Deze test is betrouwbaar en de resultaten van de studie ondersteunen de validiteit van de metingen van de ademhalingsspier uithoudingsvermogen bij COPD patinten (38), zie tabel XXX. Tabel XXX Discontinuous Incremental Threshold Loading Test (DC-ITL) Artikelnr.38DC-ITLBetrouwbaar +Valide+GevoeligToepasbaar 3.3.11 Aneroid pressure gauge 1 artikel beschrijft de Aneroid pressure gauge bij COPD patinten (33). Uit het artikel blijkt dat het meetinstrument betrouwbaar is en er een laag leereffect optreedt, zie tabel XXXI. Er wordt onduidelijk beschreven wat het meetinstrument precies inhoud en hoe er mee te werken. Tabel XXXI Aneroid pressure gauge Artikelnr.33DC-ITLBetrouwbaar +ValideGevoeligToepasbaar Tabel XXXII Frequentie gebruikte meetinstrumenten Artikelnr.3233343637383940414243444546MeetinstrumentenLooptesten:12 MWTXXXX6 MWTXSWTXXFietstesten:IPSLETCXIncremental fietstestXXXDyspneu testen:Borg schaalXXXXXXVASXXNRSXBDIXAdemhalingsspiertesten:DC-ITL XAneroid pressure gaugeX Tabel XXXIII: Evaluatiemomenten van 1 RM Referentie1231 RMOm de 2 wekenXVoor en naXOm week 5% erbijX  Tabel XXXIV: Evaluatiemomenten van de PImax Referentie1523PImaxElke weekXVoor en NaX Tabel XXXV: Evaluatiemomenten van de looptesten Referentie51016233239404243looptestenOm de 2 3 wekenXWeek 0,3,6,8,11 en 14X3 metingen over de trainingsperiodeXXOm de 6 wekenXVoor en NaXXXNiet vermeld? Tabel XXXVI: Evaluatiemomenten fietstesten Referentie10111214252640414546FietstestenOm de 2 3 wekenXVariabel 4x metenXVoor en NaXXXXOm de 6 wekenXNiet vermeldXXX Tabel XXXVII: Evaluatiemomenten Borg schaal Referentie51114BorgVoor en NaXXNiet vermeldX 3.4 Conclusies van de resultaten 3.4.1. Krachttraining Er kan uit de verkregen resultaten geconcludeerd worden dat er veel spiergroepen getraind moeten worden bij de revalidatie van COPD patinten. De spieren die getraind worden zijn de spieren van de bovenste extremiteiten: M. Biceps, M. Triceps en de M. Deltiodeus. Van de onderste extremiteiten: M. Quadrips femoris, M. gluteus maximus en de M. Hamstrings.Van de grote rompspieren: M. Pectoralis major, M. Lattissimus dorsi, M abdominals en de rugspieren (tabel IV). Over de intensiteit bij krachttraining van COPD patinten zijn verschillende artikelen gevonden. Er worden veel verschillende vormen gebruikt om de intensiteit te berekenen bij de krachttraining. De 1 Repetitie Maximum (1RM) wordt het meest gebruikt voor het berekenen van de intensiteit in de gevonden artikelen (1,2,3). Er wordt niet ingegaan op de betrouwbaarheid, validiteit, toepasbaarheid en gevoeligheid. Er wordt in de meeste artikelen gebruik gemaakt van series en herhalingen in de krachttraining (tabel VI). Het aantal series en herhalingen dat het meest gebruikt wordt in de gevonden artikelen is drie series van acht tot tien herhalingen (tabel VI). In de meeste gevonden artikelen is het aantal dagen dat in de week op kracht getraind wordt drie keer per week (tabel VII). 3.4.2 Uithoudingsvermogen Uithoudingsvermogen kan op verschillende manieren getraind worden bij COPD patinten. De manieren die naar voren komen in de gevonden artikelen zijn: lopen, fietsen, traplopen, roeien, arm ergometrie en aerobics (1,2,3,4,7,8,10,11,12,14,16,18,20,23). Lopen en fietsen zijn hiervan het meest voorkomend (1,2,3,4,8,11,12,18,23). Er wordt in de gevonden artikelen gebruik gemaakt van zowel continue fietstraining als ook van interval fietstraining. Beide vormen kunnen gebruikt worden voor het trainen van het uithoudingsvermogen bij COPD patinten. Er zijn maar 2 artikelen die intervaltraining beschrijven. Beide artikelen werken met een interval in minuten (7,11). J.M. Rooyackers et al. zeggen dat de patint afwisselend 2 minuten arbeid en 2 minuten rust moeten leveren (7). Bij I. Vogiatzis et al. blijft de patint bezig, en wordt de intensiteit aangepast in intervallen van 2 en 1 minuut (11). Over de continue training zijn meer artikelen gevonden (1,2,3,4,8,11,12,18,23). De duur van de fietstraining in de meeste artikelen lag tussen de 20 en 40 minuten (2,3,11,12). De intensiteit bij de artikelen die over fietstraining gaan ligt veelal tussen de 60-70% van Wpeak (2,3,4,8,12,18). Bij de looptraining is de meest gebruikte intensiteit drie kilometer per uur (14,20). De duur van het loopprogramma dat in de meeste artikelen gekozen is bedraagt een uur (10,14,20). Er zijn 2 artikelen die een traploop programma gebruiken in de training (4,16). De intensiteit die hierbij gekozen werd is bij W. Cambach et al. 60-75% gedurende 12 minuten en bij F. Madsen et al. worden 15 minuten als intensiteit gebruikt. In 3 artikelen wordt gesproken over een roeiprogramma (4,7,23). Voor de intensiteit van de roeiprogrammas werd tijd gekozen. De tijd varieert tussen de 5-12 minuten (4,7,23). Er is maar in 1 artikel sprake van een training waarbij armergometrie wordt gebruikt (1). De duur en intensiteit zijn hier 4-9 minuten tot Borg schaal 5/6 wordt bereikt. In 1 artikel wordt gesproken over aerobics als trainingsmanier. Dit gebeurde 45 minuten lang inclusief ademhalingsoefeningen (2). De trainingsfrequentie die het meest gebruikt wordt in alle artikelen die over het trainen van uithoudingsvermogen gaan is drie keer per week (1,2,3,23). 3.4.3. Krachttraining ademhalingsspieren Ten aanzien van de ademhalingsspiertraining kan er uit de gevonden artikelen geconcludeerd worden dat de intensiteit en duur van de training zeer divers zijn bij COPD patinten. Er is niet 1 artikel dat gebruik maakt van dezelfde intensiteit en duur. De duur varieert tussen 4-15 minuten bij continue training (tabel XIX). Bij interval training is dit tussen 30-30seconde en 2-2 minuten (tabel XIX). De intensiteit wordt gekozen als percentage van de PImax in de meeste artikelen (15,24). De trainingsfrequentie die het meest naar voren is gekomen in de gevonden artikelen is vijf zes keer per week (tabel XX). De algemene duur van de revalidatieperiode bedraagt in de meeste artikelen 12 weken (tabel XXI). Er wordt in de positief beoordeelde artikelen gebruik gemaakt van een aantal meetinstrumenten om de kracht, uithoudingsvermogen en ademhalingsspierkracht te meten. 3.4.4. Meetinstrumenten Alle gebruikte artikelen over de onderstaande meetinstrumenten werden toegepast op COPD patinten, zie tabel III. Uit de artikelen blijkt dat de verschillende testen goed te gebruiken zijn bij COPD patinten. De meetinstrumenten zijn: Borg schaal, fietsergometrie test, 6 minuten looptest, 12 minuten looptest, Shuttle walk test, VAS, NRS, BDI, aneroid pressure gauge en de DC-ITL test. De meetinstrumenten die de inspanningstolerantie meten moeten verdeeld worden in loop en fiets inspanningstolerantie. Het meest gebruikte meetinstrument voor het meten van de fiets inspanningstolerantie in de gevonden artikelen is fietsergometrie test (tabel XXXII). Die voor het lopen is de 12 minuten wandeltest (tabel XXXII). Het meetinstrument dat het meest gebruikt wordt om de dyspneu en zwaarte te meten is de Borg schaal (tabel XXXII). Voor het meten van de ademhalingsspierkracht, zijn 2 meetinstrumenten gevonden. n artikel over de DC-ITL test en n artikel over de aneroid pressure gauge (tabel XXXII). Van de gevonden artikelen over de 12 minuten wandeltest zijn er drie die weergeven dat de test betrouwbaar is (tabel XXII). 1 artikel beschrijft dat de test valide is (tabel XXII.) en 3 artikelen beschrijven dat de test goed toepasbaar is (tabel XXII). Er is maar 1 artikel dat gaat over de 6 minuten wandeltest (tabel XXIII). Hierin wordt de betrouwbaarheid en validiteit beschreven. Over de shuttle walktest is ook maar 1 artikel gevonden. Daarin wordt de gevoeligheid en toepasbaarheid beschreven (tabel XXIV). Over de fietstest zijn 3 artikelen gevonden. In al deze artikelen wordt beschreven dat de test betrouwbaar is (tabel XXV). De Borg schaal staat in 4 artikelen beschreven (tabel XXVI). In al deze artikelen wordt geschreven dat de test betrouwbaar is. In 1 artikel dat de test valide is (tabel XXVI) en in 1 artikel dat de test goed toepasbaar is (tabel XXVI). Voor het meten van de dyspneu kan ook gebruik gemaakt worden van de VAS schaal. Deze wordt beschreven in 2 artikelen (tabel XXVII). In 1 artikel wordt beschreven dat de VAS score betrouwbaar is en in alle 2 de artikelen dat deze toepasbaar is. De NRS schaal wordt gebruikt in 1 artikel (tabel XXVIII). Daarin staat dat de test betrouwbaar en toepasbaar is. De BDI, een variant op de Borg schaal wordt in 1 artikel beschreven (tabel XXIX). In het artikel is beschreven dat de test betrouwbaar is en toepasbaar. Hoofdstuk 4 Discussie 4.1 Discussie methode Er kunnen vraagtekens gezet worden bij de artikelen die zijn afgevallen vanwege de matige methodologische kwaliteit. Het onderzoek kan goed uitgevoerd zijn maar in een matig methodologisch artikel beschreven staan. Hierdoor zijn er waarschijnlijk een aantal bruikbare onderzoeken uit het project zijn gexcludeerd. Tevens is er bij veel van de gevonden onderzoeken geen gebruik gemaakt van enige blindering van behandelaar noch van de beoordelaar, 4 artikelen spraken over een blinderingwijze (7,11,16,26). Dit kan invloed hebben op de resultaten omdat de behandelaar / beoordelaar bevooroordeeld kan zijn. Het vergelijken van de studies wordt bemoeilijkt doordat er verschillende patintcriteria gebruikt worden. Dit geld onder andere voor het bepalen van de intensiteit en duur van het trainingsprogramma. Er is gekeken naar het grootste aantal artikelen die voor dezelfde intensiteit en duur hebben gekozen. Doordat erg veel studies andere intensiteit en / of duur gebruiken komen maar weinig artikelen overeen (zie hoofdstuk resultaten). 4.2 Discussie inspanningstolerantie In de literatuur wordt bij gezonde mensen altijd gekozen voor een training inclusief een warming-up (56). Bij training van COPD patinten wordt niet gekozen voor een training inclusief een warming-up omdat dit te belastend voor de patint kan zijn en teveel tijd in beslag neemt daar de training maximaal n uur duurt. Na de warming-up wordt er gekozen voor een bepaalde trainingsvorm. En van deze trainingsvormen is een anarobe training. Deze is per definitie van hoge intensiteit en kan als te belastend ervaren worden. Bij ernstige COPD kan het voorkomen dat de intensiteit van de anarobe training te zwaar is. Voor deze vorm van training wordt daarom niet gekozen bij deze patintengroep (56). De anarobe drempel is de intensiteit van de belasting waarbij het melkzuurgehalte van het bloed en het spierweefsel snel begint toe te nemen. Er bestaan 2 methoden om de intensiteit van belasting bij de anarobe drempel te bepalen; voor beide methoden is een laboratorium uitrusting nodig (58). Deze is niet voorhanden in de fysiotherapeutische praktijk. Bij gezonde personen geldt dat de lataat drempel op 4mmol ligt. Bij gezonde personen kan de alactische component van de anarobe capaciteit vergroot worden door middel van training (57). Er zijn vier artikelen uit de gevonden artikelen die beschrijven dat het lactaat concentratie minder was in de spieren na een trainingsprogramma bij COPD patinten (2,8,12,14). Er is n artikel die geen verandering in de lactaat concentratie vindt na een trainingsprogramma (20). Dit komt waarschijnlijk door verschil in interventie, intensiteit, duur, frequentie van het trainingsprogramma. 4.3 Discussie krachttraining Er is gebleken dat er een groot scala aan spieren getraind moet worden (tabel IV). Er zullen erg veel oefeningen gedaan moeten worden als gekozen wordt om alle spiergroepen te trainen. Dit is niet mogelijk binnen het tijdsbestek van een uur. In het trainingsprogramma wordt daarom gekozen voor een individuele invulling van het programma. De patient doet die oefeningen die het beste aansluiten bij zijn of haar hulpvraag. Dit lijkt de beste oplossing daar de hulpvraag van de patient voorop staat en er gewerkt wordt met een tijdslimiet. Isokinetische programmas vormen het nieuwste type van programmas voor krachttraining. Er is nog maar weinig onderzoek verricht naar het effect van dergelijke programmas. In theorie dienen isokinetische krachtoefeningen de grootste toename in spierkracht en uithoudingsvermogen te geven. Met isokinetische oefeningen is het mogelijk maximale spierspanning te ontwikkelen over de volledige bewegingsuitslag in een gewricht. Dit heeft tot resultaat dat de spieren die getraind worden zwaarder belast worden dan bij andere vormen van krachttraining (58). Daar deze trainingsvorm in de praktijk niet bewezen is wordt er niet gekozen voor een isokinetisch programma. Voor deze vorm van trainen is er specifieke apparatuur nodig, deze is niet voor handen in de meeste fysiotherapeutische praktijken. Aanschaf is te kostbaar voor FYSIOfitness/ therapie Vinkel. In de literatuur wordt gesproken van een trainingsprogramma waarin een maximaal aantal van maximaal 10 herhalingen (10 HM) gebruikt wordt. Dat wil zeggen: het maximale gewicht dat door een spiergroep tijdens een oefening tienmaal achtereen kan worden verplaatst zonder dat er spiervermoeidheid optreedt. Voor elke spiergroep die wordt belast, bestaat het programma uit een totaal van 10 herhalingen per trainingsbijeenkomst, verdeeld over 3 series van elke 10 herhalingen (58). Het is raar dat er gesproken wordt over een maximaal aantal herhalingen terwijl er geen spiervermoeidheid optreedt. Hoe dit gemeten zou moeten worden is bij de onderzoekers onbekend. Het meten van 1 Repetitie Maximum (1RM) is wel duidelijk. Dit gaat wel gepaard met spiervermoeidheid (1,2,3). Verder is er gekozen voor drie series van tien herhalingen bij het trainen van buik- en rugspieren. In de artikelen wordt gesproken over een intensiteit van 4/5 op de Borg schaal (5) en over het 5 minuten volhouden van de oefening (7). Dit gaf geen gewenste resultaten bij COPD patinten. Er is gekozen voor drie series van tien herhalingen volgens de algemene krachtoefening richtlijnen (31). Er is in het trainingsprogramma gebruik gemaakt van 1 RM als meetinstrument voor het meten en evalueren van de kracht van de perifere skeletspieren. Er zijn over dit meetinstrument geen artikelen gevonden die aangeven of 1 RM een betrouwbaar, valide, gevoelig en toepasbaar is. Toch is er voor dit meetinstrument gekozen omdat er in de gevonden artikelen geen ander meetinstrument is gevonden om de kracht van de perifere skeletspieren te meten en te evalueren. Er zijn 3 artikelen gevonden die de 1 RM gebruiken in het onderzoek. Om optimaal te kunnen trainen moeten de patinten beschikken over een juiste trainingstechniek. Er is 6-8 weken nodig bij ongetrainde personen om de juiste techniek in te slijpen. Bij goed getrainde personen is dit 2-4 weken (56). De meeste trainingsprogrammas voor COPD patinten duren 12 weken (1,2,3,6,10,11,13,15). Het neemt teveel tijd in beslag om de juiste techniek er eerst in te slijpen. FYSIOtherapie/ fitness Vinkel gebruikt voor krachttraining 3 series van 20 herhalingen. Uit de meeste artikelen dat er bij krachttraining getraind wordt met 3 series van 8 tot 10 herhalingen. Voor dit laatste is gekozen in ons trainingsschema. 4.4 Discussie uithoudingsvermogen De gekozen trainingsfrequentie bij de groep COPD patinten die het lopen en fietsen wil trainen is zes keer per week voor het trainen van het uithoudingsvermogen. Uit de artikelen blijkt wel dat er drie keer in de week getraind moet worden op het uithoudingsvermogen (tabel XVII) maar er is toch gekozen voor zes keer in de week trainen omdat het lopen en fietsen getraind moeten worden. Daar de optimale duur voor een loopprogramma een uur is op een intensiteit van 3 4 kilometer per uur (10,14,20) zal het moeilijk te realiseren zijn binnen de praktijk setting. Het loopprogramma kan ook als huiswerk worden meegegeven. Vanuit deze gedachte is er gekozen voor een trainingsprogramma waarin 3 keer per week gefietst wordt in de particuliere praktijk en drie keer per week thuis gelopen wordt door de patint gedurende een uur (zie hand out). Verder wordt er in het loopprogramma gekozen voor een intensiteit van 60% max van de 6 MWT. Deze keuze is gebaseerd op 1 artikel (1). Er is gekozen voor 60% max van de 6 MWT omdat in het trainingsprogramma ook gebruik wordt gemaakt van de 6 MWT. Daar de 6 MWT een aantal keer afgenomen wordt gedurende het trainingsprogramma kan de intensiteit van het loopprogramma op tijd aangepast worden. In het tweede trainingsprogramma, waarbij alleen het lopen als functionele activiteit voor het uithoudingsvermogen geldt wordt gekozen voor een splitsing in krachttraining gedurende een uur in de fysiotherapie praktijk en de looptraining gedurende een uur wordt thuis uitgevoerd drie maal per week. In het derde trainingsprogramma (met de personen die thuis niets willen doen) wordt gekozen voor een ander alternatief. Zij wisselen per sessie het lopen en fietsen af. De fiets oefening is dezelfde als in voorgaande trainingsprogrammas wordt gebruikt (zie hand-out). De loopvorm die wordt gekozen kan niet een uur duren zoals gebruikt wordt in de meeste artikelen (10,14,20). Er is gekozen voor een loopactiviteit die een duur heeft van vijftien minuten om zo voldoende tijd over te houden voor de krachttraining (1). Thuis trainen wordt niet gebruikt gezien de hulpvraag van de patint. Als maatstaf voor de intensiteit van het uithoudingsvermogen is onder andere gekozen voor 90% zuurstofsaturatie als ondergrens (2,7). Deze waarde wordt veel gebruikt maar er moeten wel vraagtekens bij gezet worden. In de praktijk ziet men vaak dat COPD patinten die thuis ook functioneren met een SAO2 onder de 90% ook goed uit de voeten kunnen met een trainingsintensiteit waarbij de SAO2 onder de 90% komt. Het is daarom de vraag of deze waarde altijd als belangrijke indicator gebruikt moet worden, vaak ziet men wel dat COPD patinten aangeven dat het zwaar wordt als ze onder de 90% SAO2 komen maar dit is niet altijd het geval. Er is vastgesteld dat de mate waarin de slagfrequentie van het hart toeneemt als gevolg van een bepaalde opgelegde belasting, gebruikt kan worden als maat voor de overbelasting van het lichaam in het algemeen en van het cardiovasculair systeem in het bijzonder bij gezonde personen (58). Bij COPD patinten worden er twee opmerkingen gemaakt bij het vaststellen van de intensiteit van het trainingsprogramma aan de hand van de hartslagfrequentie. De belasting voor een bepaalde hartfrequentie varieert sterk bij patinten met een longziekte, die veelal gelimiteerd worden door andere factoren dan het cardiocirculatoire systeem. Ook het gebruik van medicatie kan het verband tussen de uitwendige belasting en de hartfrequentie sterk benvloeden (31). Door duurtraining neemt de maximale O2 opname toe bij gezonde personen. Het hart is meestal de beperkende factor voor de capaciteit om O2 te leveren. Bij COPD patinten kunnen andere factoren dan het cardiocirculatiore systeem de belemmerende factor zijn vandaar dat veelal gekeken wordt naar de subjectieve ervaring (31). Door een toename in onder andere de capillarisatie van de getrainde spier leidt tot een lokale verhoging van de VO2. Dit wil zeggen dat alleen de getrainde spier meer zuurstof kan opnemen. Het gevolg is dat tijdens inspanning meer O2 aangevoerd zal kunnen worden naar de arbeidende spier. Dit resulteert in een grotere arobe capaciteit van die spier. De toename in de opname capaciteit van O2 van de longen verandert relatief gezien weinig ten opzichte van het hart. Toch zijn de longen zeer wel in staat het bloed in de slagaderen van zuurstof te voorzien: bij intensive uitputtende inspanning is de zuurstofverzadiging van het arterile bloed zon 95%. Training verandert hier nauwelijks iets aan (56). Bij COPD patinten wordt er extra zuurstof gegeven als de zuurstofsaturatie tijdens het oefenen onder de 90% zakt (2,7), of de oefening wordt tijdelijk gestopt als de zuurstofsaturatie onder de 90% komt (7). Uit n artikel blijkt dat extra zuurstof tijdens het oefenen geen extra effect of voordelen heeft voor de COPD patint (7). Wel is gebleken dat de zuurstofopname verbeterd door training (7,11,12,14,20). 4.5 Discussie meetinstrumenten Door aanmoedigingen van de fysiotherapeut zouden de prestaties misschien kunnen worden benvloed. Dit kan een positief of negatief resultaat hebben op de looptesten en fietstesten omdat deze erg benvloedbaar zijn. De fysiotherapeut die de testen afneemt moet de test identiek aan de vorige afnemen en dus zeer nauwkeurig te werk gaan ook qua aanmoedigen (20,31). De fiets ergpmetrie test begint op 30Watt. In de praktijk blijkt dat sommige COPD patinten deze intensiteit al als zeer zwaar ervaren en de pedalen niet rond krijgen (41,45). Er zal dan flexibel moeten worden opgetreden door de fysiotherapeut en met een lagere intensiteit begonnen worden. Uit de literatuur blijkt dat de 6 minuten wandeltest (6 MWT) het meest wordt gebruikt (56). Uit de gevonden artikelen kwam naar voren dat de 12 MWT en de 6 MWT beide betrouwbaar en valide zijn. In de gevonden artikelen wordt het meest gebruik gemaakt van de 12 MWT (39,40,43,44). In het trainingsprogramma is gekozen voor de 6 MWT omdat deze minder tijd in beslag neemt. De PImax meten is waarschijnlijk voor veel patinten en het ziekenhuis een groot probleem omdat het teveel tijd en kosten met zich meebrengt. Andere artikelen gebruiken daarom een andere methode (24,26,33,38). Een methode waarbij de intensiteit tijdens de training opgevoerd wordt doormiddel van verhoging van de weerstand van de treshhold zodat 10 min. trainen net volgehouden kan worden (26). 4.6 Aanbevelingen Verder zijn de onderzoekers nog tot een aantal aanbevelingen gekomen voor verder onderzoek. In veel onderzoeken wordt er gebruik gemaakt van een meetinstrument om de kwaliteit van leven te meten (1,3,4,6,7,10,25). Dit is echter niet in dit onderzoek meegenomen, vanwege tijdgebrek. Toch is het erg belangrijk om duidelijkheid te krijgen over wat een betrouwbaar, valide, gevoelig en toepasbaar meetinstrument is om de kwaliteit van leven te meten bij COPD patinten. Verschillende auteurs ontdekten een verbetering in kwaliteit van leven na een trainingsperiode en het lijkt ook aannemelijk dat het zo is. Het exacte mechanisme is echter onduidelijk. Het feit dat de correlatie tussen veranderingen in inspanningstolerantie en veranderingen in kwaliteit van leven zwak is, heeft belangrijke consequenties voor de praktijk. Het impliceert immers dat het niet duidelijk is hoeveel verbetering in inspanningsvermogen nodig is om een verbetering in kwaliteit van leven te krijgen. Bij de ene patint ligt dat anders dan bij de andere patint. Het doel van de behandeling dient dan ook verbetering van kwaliteit van leven te zijn en niet een vooraf gestelde verbetering van inspanningstolerantie. Een aanbeveling voor vervolg studie is de correlatie tussen inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar hoe en op welke intensiteit deze ademhalingsspiertraining gedaan moet worden (6,11,24). Ook moet er onderzoek gedaan worden naar een makkelijkere manier om de kracht van de ademhalingsspieren te meten en te evalueren. Nu zijn de meetinstrumenten nog erg kostbaar en moeilijk te gebruiken in een particuliere praktijk. In de meeste gevallen moet een patint naar het ziekenhuis in de kracht van de ademhalingsspieren te trainen. Bij verder onderzoek zou getracht moeten worden om met homogene groepen te werken, zodat de onderzoeken makkelijker met elkaar vergeleken kunnen worden. Nu is dat erg moeilijk omdat de inclusie criteria voor de patinten bij veel onderzoeken verschillend is. Er zou verder onderzoek gedaan kunnen worden naar de effecten van aanmoedigen van de COPD patint tijdens de training. De prestaties van COPD patinten tijdens de training zouden vooruit gaan als de patint aangemoedigd wordt (21,31). Maar hier is nog niet veel onderzoek naar gedaan. Het is wel interessant om te weten in of en hoeverre de prestaties vooruit gaan als een patint aangemoedigd wordt tijdens de training. Er is in het trainingsprogramma gebruik gemaakt van 1 1RM als meetinstrument voor het meten en evalueren van de kracht van de perifere skeletspieren. Er zijn over dit meetinstrument geen artikelen gevonden die aangeven of 1 RM een betrouwbaar, valide, gevoelig en toepasbaar is. Dit is wel belangrijk om te weten. Daarom zou hier ook meer onderzoek naar gedaan moeten worden. Isokinetische programmas vormen het nieuwste type van programmas voor krachttraining. Er is nog maar weinig onderzoek verricht naar het effect van dergelijke programmas. In theorie dienen isokinetische krachtoefeningen de grootste toename in spierkracht en uithoudingsvermogen te geven. Maar in de praktijk is hier nog maar weinig duidelijkheid over. Dus zou het nuttig zijn om verder onderzoek te doen naar het effect van isokinetische krachttraining op de spierkracht en het uithoudingsvermogen van de spieren. Ook is er in de praktijk nog veel onduidelijkheid over het gebruik van zuurstofsaturatie als maatstaf voor het bepalen van de intensiteit. Er zou verder onderzoek gedaan kunnen worden, om te kijken of de zuurstofsaturatie bij elke COPD patint te gebruiken is, voor het bepalen van de intensiteit bij het trainen van het uithoudingsvermogen. Hoofstuk 5 Conclusie Na het literatuuronderzoek is er geconcludeerd dat er meerdere trainingsprogrammas nodig zijn voor COPD patinten, omdat elke patint een andere hulpvraag heeft. Lopen en fietsen zijn de meest voorkomende ADL activiteiten die naar voren komen in de hulpvraag van de patint. Daarom is er voor gekozen om trainingsprogrammas te maken, gericht op deze activiteiten. Aan de hand van de resultaten is er tot de volgende trainingsprogrammas gekomen (zie hand-out). Bij het onderdeel krachttraining voor perifere skeletspieren komt een breed scala van spieren naar voren die getraind moeten worden. Na het bestuderen van de artikelen wordt niet duidelijk welke spieren er specifiek getraind moet worden wel is duidelijk geworden dat perifere skeletspieren en rompspieren getraind moeten worden (tabel IV). Daarom is er in dit trainingsprogramma gekozen voor een breed scala aan spiergroepen die getraind gaan worden. Er moet door de desbetreffende fysiotherapeut gekeken worden welke spiergroepen het meest van belang zijn voor een bepaalde patint om te trainen aan de hand van zijn hulpvraag. Er is ook gekeken naar de intensiteit van de krachttraining. De 1 Repetitie Maximum wordt het meest gekozen als maatstaf voor de intensiteit (1,2,3). Het percentage van de 1 RM verschilde echter per artikel. Daarom is er gekeken naar de protocollen die zijn gevonden tijdens de literatuurstudie en de protocollen van Hornerheide, Leuven en het GZG (bijlage III en IV). Hierna is er tot de conclusie gekomen dat er het meest gekozen wordt voor 70% van 1 RM. Dit wordt ook aangehouden in het trainingsprogramma. Uit de artikelen komt het meest naar voren dat er getraind wordt in drie series van acht tot tien herhalingen (tabel VI). De trainingsfrequentie van de krachttraining komt in de meeste artikelen naar voren als drie keer in de week (tabel VII). Als er gekeken wordt naar het onderdeel uithoudingsvermogen, zijn de volgende conclusies getrokken voor het trainingsprogramma. De middelen om het uithoudingsvermogen te trainen lopen heel erg uiteen, maar het meest naar voren komen het lopen en het fietsen (tabel III). Er is eerst gekeken naar het fietsen. In de meeste artikelen wordt voor de intensiteit van het continue fietsen bij COPD patinten 60% van Wpeak genomen (tabel IX). Dat is ook in dit trainingsprogramma gebruikt. Bij het interval fietsprogramma komt geen duidelijke intensiteit naar voren (tabel IX). Na het bekijken van de protocollen is er geconcludeerd dat het beste getraind kan worden met een intensiteit van: 1 minuut op 90% van Wpeak en 2 minuten op 45% van Wpeak (11 en bijlage IV). Daarna is er gekeken naar de duur van het continue fietsprogramma. Met behulp van de protocollen kan er geconcludeerd worden dat er het beste op 30 minuten getraind kan worden (2,12 en bijlage V). Bij het intervalprogramma voor COPD patinten wordt de duur bepaald op 6 blokken na het bekijken van de protocollen (bijlage III). Als laatste onderdeel van het uithoudingsvermogen is er gekeken naar het loopprogramma. De meest gebruikte intensiteit in de artikelen voor het lopen is 3 km/uur (14,20), dit is ook in het trainingsschema verwerkt. Wat betreft de duur van een loopprogramma is er tot de volgende conclusie gekomen; de duur die het meeste in de artikelen naar voren komt is 1 uur (10,14,20). Dit is opgenomen in het trainingsschema. Omdat het lopen veel tijd in beslag neemt is dat als huiswerkoefening opgenomen in het trainingsschema. In trainingsprogramma 1 en II wordt de looptraining thuis uitgevoerd omdat deze n uur in beslag neemt en deze tijd niet beschikbaar is tijdens de training in de praktijk. In trainingsprogramma III wordt de looptraining qua intensiteit aangepast omdat deze patinten thuis niet oefenen. Voor dit loopprogramma geldt als begin intensiteit 60% van de gemiddelde snelheid behaald tijdens de 6 MWT (1). De looptijd wordt opgevoerd van 10 minuten naar 25 minuten opgeleiden van de patint (1). In trainingsprogramma III wordt er per sessie gewisseld met lopen en fietsen als interventie voor het trainen van de uithoudingsvermogen. Voor het lopen en fietsen geldt beiden dat er 3 keer per week getraind moet worden (tabel XVII). Het laatste onderdeel van het trainingsprogramma is de ademhalingsspiertraining. Uit de gevonden artikelen kan er geconcludeerd worden dat er maar n manier is om de ademhalingsspieren thuis te trainen. Dat is met behulp van de threshold (tabel XVIII). Uit de artikelen kan geconcludeerd worden dat deze goed toepasbaar is en makkelijk aan te schaffen (8,15,24,26). De intensiteit en duur van de ademhalingsspiertraining komen niet duidelijk naar voren in de gevonden artikelen (6,8,11,15,15,24,26). In combinatie met de gevonden protocollen is er gekozen voor een intensiteit van 30% van PImax en een duur van 15 minuten, 2 keer per dag (15). Over de trainingsfrequentie was wel veel duidelijkheid. Hierover kan er geconcludeerd worden dat de ideale trainingsfrequentie 6 keer per week is (tabel XX). Over de duur van een trainingsprogramma was veel duidelijkheid. Uit de gevonden artikelen kon geconcludeerd worden dat een trainingsprogramma het beste 12 weken moet duren (tabel XXI). Voor alle trainingsvormen mag geconcludeerd worden dat de intensiteit niet dermate hoog mag zijn dat de saturatie onder de 90% komt (2,7). Trainingseffecten die zijn verkregen door het trainen zijn reversibel, dit betekend dat als de COPD patint niet meer traint na afloop van het trainingsprogramma al na enkele dagen het inspanningsvermogen weer begint af te nemen. Het is dus zaak om de patint te laten inzien dat hij of zij moet blijven trainen (31). Bij het trainingsprogramma horen ook meetinstrumenten om de kracht van perifere skeletspieren en ademhalingsspieren en het uithoudingsvermogen te meten en evalueren. Uit de literatuurstudie kan geconcludeerd worden dat er bij het trainen van het uithoudingsvermogen 2 meetinstrumenten nodig zijn indien lopen en fietsen getraind worden. n meetinstrument voor het lopen en n voor het fietsen. Verder is er naar voren gekomen dat er aan deze meetinstrumenten een schaal zit verbonden om de dyspneu klachten te meten, namelijk de Borg schaal (41,45). Aan de hand van de resultaten over meetinstrumenten is er tot de volgende conclusies gekomen. Om de kracht te meten en te evalueren, komt uit de artikelen naar voren dat er het meeste gebruik wordt gemaakt van 1 RM (1,2,3). Voor het meten en evalueren van het uithoudingsvermogen zijn er voor meerdere meetinstrumenten gekozen. Voor het meten en evalueren van het fietsen is er gekozen voor de fiets ergometrie test. Uit de gevonden artikelen komt naar voren dat dit een betrouwbaar meetinstrument is (tabel XXV). Bij het meten en evalueren van het lopen is er gekozen voor de 6 MWT (32,44). De 12 MWT komt het meeste naar voren (39,40,43,56) en hiervan wordt aangegeven dat het een betrouwbaar, valide en meetinstrument is, maar er is toch gekozen voor de 6 MWT omdat uit de artikelen blijkt dat dit ook een betrouwbaar en valide meetinstrument is (tabel XXII en XXIII). De 6 MWT is makkelijker toepasbaar dan de 12 MWT omdat deze minder tijd in beslag neemt. Er wordt gekozen voor lopen op de loopband vanwege ruimtegebrek bij de opdrachtgever. Uit 1 artikel is gebleken dat er geen verschillen zijn tussen het meten van de 6 minuten looptest op de loopband en bij vrij lopen (39). Tijdens het literatuuronderzoek is er tot de conclusie gekomen dat het ook belangrijk is om de inspanningstolerantie te meten. Dit kan door middel van het meten van de mate van dyspneu en zwaarte. Daarom is hiervoor ook een meetinstrument gezocht. De Borg schaal komt het meeste en het beste naar voren. Dit meetinstrument is betrouwbaar en makkelijk toepasbaar (tabel XXVI). De kracht van de ademhalingsspieren wordt gemeten in het ziekenhuis. De PImax is een betrouwbaar en valide waarde. Voor het meten en evalueren van het fietsen is er gekozen voor de fiets ergometrie test. Uit de gevonden artikelen komt naar voren dat dit een betrouwbaar meetinstrument is (tabel XXV). De 12 MWT komt het meeste naar voren (39,40,43,56) en hiervan wordt aangegeven dat het een betrouwbaar, valide en meetinstrument is, maar er is toch gekozen voor de 6 MWT omdat uit de artikelen blijkt dat dit ook een betrouwbaar en valide meetinstrument is (tabel XXII en XXIII). De 6 MWT is makkelijker toepasbaar dan de 12 MWT omdat deze minder tijd in beslag neemt. Tijdens het literatuuronderzoek is er tot de conclusie gekomen dat het ook belangrijk is om de inspanningstolerantie te meten. Dit kan door middel van het meten van de mate van dyspneu en zwaarte. Daarom is hiervoor ook een meetinstrument gezocht. De Borg schaal komt het meeste en het beste naar voren. Dit meetinstrument is betrouwbaar en makkelijk toepasbaar. (tabel XXVI). De kracht van de ademhalingsspieren wordt gemetenin het ziekenhuis. De Pimax is een betrouwbaar en valide waarde. Er is ook gekeken naar de evaluatiemomenten. Uit de gevonden artikelen komt naar voren dat de 1 RM het beste gemeten kan worden om de twee weken tijdens het trainingsprogramma (3). De 6 MWT en fiets ergometrie test kunnen volgens de gevonden artikelen het beste gemeten worden voor en na de twaalf weken van het trainingsprogramma (5,10,11,12,23,26). Voor de Borg schaal geldt hetzelfde, omdat deze tijdens de fiets- en looptest wordt afgenomen (5,11). Als laatste wordt de PImax gemeten. Uit de artikelen komt naar voren dat dit het beste elke week gemeten kan worden (15). Literatuurlijst Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, Paepe K de, Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and periphal muscle weakness. European Respiratory Journal 2002; 19 (6): 1072-1078. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and Strenght training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999 March; 159 (3): 896-901. Ortega F, Toral J, Cejudo P, Rafael V,Sanchez H, Castillo J, et al. Comparison of effcts of strenght and endurance training in patients with chronic obstuctive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 669-674. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, Keimpema ARJ. Effictiviteit van een revalidatieprogramma voor patinten met astma en copd uitgevoerd in de eerstelijnsgezondheidszorg. Ned Tijdschrift voor fysiotherapie 1998 April; 2: 26-36. Ringbaek TJ, Broendum E, Hemmingsen L, Lybeck K, Nielsen D, Andersen C, et al. Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Exercise twice a week is not sufficient! Respiratory Medicine 2000; 94: 150-154. Levine S, Weiser P, Gillen J. Evaluation of a ventillatory muscle endurance training program in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985: 133: 400-406. Rooyackers JM, Dekhuijzen PNR, Herwaarden CLA van, Folgering HTM. Training with supplemental oxygen in patients with copd and hypoxaemia at peak exercise 1997; 10: 1278-1284. Wijkstra PJ, Mark Th W van der, Kraan J, Altena R van, Koter GH, Postma DS. Effects of home rehabilitation on physical performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (copd). Eur Respir J 1996; 9: 104-110. Heuts, PR. Peripheral muscle strength and endurance in Chronic Obstructive. Pulmonary Diseases and Chronic Heart fealure. Thesis; juli 2000. Hernandez MTE, Rubio TM, Ruiz FO, Reira HS, Gil RS, Gomez JC. Results of a home-based training program for patients with copd. Chest 2000; 118(1): 106-114. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to continous exercise in patients with copd. Eur Respir J 2002; 20 (1) 12-19. Coppoolse R, Schols AMWJ, Baarends EM, Mostert R. Akkermans MA, Janssen PP, et al. Interval versus continuous training in patients with severe copd: a randomized clinical trail. Eur Respir J 1999 Augustus; 14 (2): 258-263. Brinkman J. Cijfers spreken, statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs, Groningen, Wolters-Noordhoff; 1992. Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Cubillo JM, Mayol J, Casaburi R. Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur respir J 2000 March; 15(2): 517-526. Villafranca C, Borzone G, Leiva A, Lisboa C. Effect of inspiratory muscle training with an intermediate load on inspiratory power output in copd. Eur respir J 1998; 11: 28-33. Madsen F, Secher NH, Kay L, Kok-jensen A, Rube N. Inspiratory resistance versus general physical training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Respir Dis 1985; 67, 167-176. ODonnell DE, DArsigny C, Webb KA. Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during exercise in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Care Med 2001; 163: 892-898. Bekkering GE, Cambach W, Hendriks HJM, Chadwick-Straver RVM, Gosselink R, Jongmans M, et al. Revalidatie bij patinten met copd: een systematische literatuurstudie. Ned Tijdschrift voor Fysiotherapie 1998 Oktober; 5: 120-127. Verstappen F. Bewegen en gezondheid. De Tijdstroom. Utrecht, 1995. Puente_Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Ruiz de Ona JM, Rodrigeuz-Hermosa JL, BJ Whipp. Effects of two types of training on pulmonary and cardiac responses to moderate exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2000 June; 15 (6): 1026-1032. Bernard S, Leblanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R,et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998 Augustus; 158 (2): 629-634. Mc. Ardle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology. USA; 3de druk, 1991. Weiner P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise reconditioning in patients with copd. Chest 1992; 102 (5) 1351-1356. Belman MJ, Kendregan BA. Physical training fails to improve ventilatory muscle endurande in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1982; 81 (4): 440-443 Bush AJ, McClements D. Effects of a supervised home exercise program on patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Physical therapy 1988; 68 (4): 469-474. Sonne Lj, Davis JA. Increased exercise performance in patients with severe copd following inspiratory resistive training. Chest 1982; 81 (4): 436-439. Bernards JA, Bouman LN, Fysiologie van de mens. Bohn Stafleu van Loghum. Houten/ Diegem. 6de druk, 1994. Fox E.L, Mathews D.K. fysiologie van lichamelijke opvoeding en sport, 3de druk 1991, De tijdstroom, Lochem. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise training in COPD patients: the basic questions. Eur Respir J 1997; 10: 2884-2891. Verhagen AP, Vet HCW de, Bie RA de, Kessels AGH, Boers M, Bouter CM, et al. Th edelphi list; a criteria list for quality assessment of randomized clinical trails for conducting systematic review developed by delphi consensus. J Clin Epid 1998; 51: 1235-1241. Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarsen Elsevier gezondheidszorg; 2001. Sing SL, Morgan MSL, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47: 1019-1024. Larson JL, Covy MK, Vitalo CA, Alex CG, Patel M, Kim MJ. Maximal inspiratory pressure. Chest 1993 august;104 (2):448-453. Mador MJ, Rodis A, Magalang UJ. Reproducibility of borg scale measurements of dyspnea during exercise in patients with copd. Chest 1995 June; 107 (6):1590-1597. Coenen CHM. Over het lichamelijke training op de hartslagfrequentie en het sinusritme. Krips repro Meppel: 182 Martinez JAB, Strccia L, Sobrani E, Silva GA, Vianna EO, Filho JT.Dyspnea scales in the assessment of llliterate patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J of medical sciences 2000 October; 320 (4): 240-243. Rejeski WJ, Foley KO, Woodard CM, Zaccaro DJ, Berry MJ. Evaluating and understanding performance testing in copd patients. J Cardiopulmonary Rehabil 2000; 20: 79-88. Larson JL, Covey MK, Berry J, Wirtz S, Alex CG, Matsuo M. Discontinuous incremental threshold loading test. Chest 1999; 115: 60-67. Swert PMJ, Mostert R, Wouters EFM. Comparison of corridor and treadmill walking in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Physical therapy 1990 July; 70 (7): 439-442. Noseda A, Carpiaux JP, Prigogine T, Schmerber J. Lung function, maximum and submaximum exercise testing in copd patients: reproducibility over a long interval. Lung 1989; 167: 247-257. Covey MK, Larson JL, Wirtz S. Reliabiability of submaximal exercise tests in patients with copd. Medicine & science in sport & exercise 1999; 31 (9): 1257-1264. Revill SM, Morgan MDL, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54: 213-222. Bernstein ML, Despars JA, Sigh NP, AvalosK, Stansbury DW, Light RW. Reanalysis of the 12 minute walk in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1994 January; 105(1): 163-167. Larson JL, Covey MK, Vitalo CA, Alex CG, Patel M, Kim MJ. Reliability and validity of the 12 minute distance walk in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nursing research 1996 July/Aug; 45 (4): 203-209. Covey MK, Larson JL, Alex CG, Wirtz S, Langbein WE. Test-retest reliability of symptom-limited cycle ergometer tests in patients with chronic obstuctive pulmonary disease. Nursing Research 1999 jan?feb; 48(1): 9-19. Yan S, Kaminski D, Sliwinski P. Reliability of inspiratory capacity for estimating end-expiratory lung volume changes during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997 July; 156 (1): 55-59. Nield MA. Inspiratory muscle training protocol using a pressure threshold device: effect on dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 1999 January; 80:100-102. Ries AL, Carlin BW, Casaburi R, Celli BR, Emery CF, Hodgkin JE, et al. Pulmonary Rehabilitation. Chest 1997 November; 112 (5): 13621391. Schans CP vd, Strijbos J, Jog W de, Wijkstra PJ, Koter GH. Optimaal inspanmningsvermogen bevordert kwaliteit van leven. Fysiopraxis 1997 Juni; 9: 12-15. Reid WD, et al. Respiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease.Physical Therapy 1995 November; 75 (11): 996-1005. Ltters F, Tol B van, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with copd: a meta-analysis. Eur. Resp J 2002; 20 (3): 570-577. Casaburi R. Skeletal musle function in copd. Chest 2000; 117: 267S-271S. Bekking GE, Chadwick-Straven RVM, Gosselink R, Hendriks HJM, Jongmans M, Paterson WJ, et al. KNGF-richtlijn COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Ned tijdschrift voor fysiotherapie 1998; 108 (5): supplement. Cox NJM, Herwaarden CLA van, Folgering H, Binkhorst RA. Exercise and training in patients with chronic obstructive lung disease. Sport Medicine 1988; 6: 180-192. Bower E, Ashburn A. Principles of physiotherapy assessment and outcome measures. Strokes M Neurological physiotherapy 1998: 43-55: ISBN 0723425930. Hulzebos E. Loo van der H. Paramedische trainingsbegeleiding, Training van het cardiorespiratoir uithoudingsvermogen 2, 2002 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1e druk. Bernards JA, Bouman LN. Fysiologie van de mens. 5de herziene druk. Bohn, Schelteman & Holkema 1988, Utrecht/Antwerpen. Fox EL, Bowers RW, Foss ML. Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. 5de druk. 1999 elsevier/ tijdstroom. Maarssen  EMBED Word.Picture.8  (35) BIJLAGEN Bijlage Bijlage I Projectvoorstel Bijlage II FLP-Format Bijlage III Trainingsprotocol van het Groot Zieken Gasthuis Bijlage IV Trainingsprotocol Astmacentrum Horneheide / Leuven Bijlage V Delphi list Bijlage VI Borg schaal Bijlage VII Sit and reach test & shoulder mobility test Bijlage I Projectvoorstel PROJECTVOORSTELLEN 2002 NUMMER 09 Ingediend door: FYSIOtherapie / fitness Vinkel Roelf Loeffen Past Vogelsplein 1 5381 GM VINKEL Tel: 073 532 49 98 / Fax: 073 532 92 906 Onderwerp Trainingsprotocollen voor COPD patinten Opdrachtgever FYSIOtherapie / fitness Vinkel Probleemomschrijving Actieve benadering van patinten, medische fitness, groepstherapie en dergelijke staan in de tweedelijnsfysiotherapie al langer in de aandacht voor diverse patintengroepen. Toch is het voor vele fysiotherapeuten niet duidelijk waaruit een goed trainingsprogramma moet bestaan specifiek voor een bepaalde patintengroep en wat de effecten van deze trainingen zijn. Ook is er behoefte aan richtlijnen voor welke test- en/of meetinstrumenten gecombineerd kunnen worden met een trainingsprogramma om de veranderingen (positieve effecten) te meten. Voor FYSIOtherapie Vinkel is er behoefte voor een dergelijk protocol voor onder anderen COPD-patinten. Doelstelling Het ontwikkelen van duidelijke trainingsrichtlijnen voor COPD-patinten verwerkt in een protocol. Kwaliteitseisen Het moet praktisch toepasbaar zijn voor fysiotherapeuten bij voorkeur in groepstherapie. Globale begroting Kosten voor kopiren, printen, reizen voor de studenten Gebruik van accommodatie (trainingsfaciliteiten), aanwezige meetinstrumenten is mogelijk Aantal deelnemende studenten: vier Bijlage II FLP projectplan 07-04-2003 0. Project: 0.1 Trainingsprogramma met meetinstrumenten voor COPD patinten in een particuliere praktijk. 0.2 Stefan Veltrop Jorden Oerlemans Coperatiestraat 25 Annemonestraat 56 5712 EA Someren-eind 5615 AM Eindhoven mob. 06-47898890 mob. 06-18470661 email:  HYPERLINK "mailto:stefanpupke@hotmail.com" stefanpupke@hotmail.com email:  HYPERLINK "mailto:jorden_nl@hotmail.com" jorden_nl@hotmail.com Anton van den Bosch Groepsemail: Frankrijkstraat 83  HYPERLINK "mailto:copdmc2003@hotmial.com" copdmc2003@hotmail.com 5622 AE Eindhoven mob. 06-48352930 email:  HYPERLINK "mailto:anton_vd_bosch@hotmail.com" anton_vd_bosch@hotmail.com versie 7, datum: 07-04-2003 1. Projectleider/ opdrachtgever 1.1 FYSIOtherapie / fitness Vinkel Roelf Loeffen Past. Vogelsplein 1 5381 GM Vinkel Tel.: 073-5324998 / Fax: 073-53292906 Email:  HYPERLINK "mailto:fysio.loeffen@planet.nl" fysio.loeffen@planet.nl 1.2 Docentbegeleider: Olav Braunbach-Bakhuys Methodisch begeleidster: Monica Veeger 2. Probleemomschrijving Voorgeschiendenis Het komt vaak voor dat Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patinten na klinische en poliklinische behandeling in het ziekenhuis verder trainen in een particuliere praktijk. Voor COPD patinten is dit erg belangrijk. Het is belangrijk om het trainingprogramma te continueren omdat de trainingseffecten reversibel zijn op het gebied van skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen (18). Uit onderzoek is gebleken dat er sprake kan zijn van spierkrachtverlies van zowel de perifere skeletspieren als de ademhalingsspieren bij COPD patinten die stoppen met trainen (9). Verder ziet men een afname van het uithoudingsvermogen bij COPD patinten als men stopt met trainen. Deze functies zijn erg belangrijk bij COPD patinten om zo goed mogelijk lichamelijk te kunnen blijven functioneren in het dagelijks leven (31). Lang durende programmas blijken te resulteren in een beter behoudt van de trainingseffecten als skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen verbetering (31). Onze opdrachtgever krijgt vanuit het Groot Zieken Gasthuis (GZG) met regelmaat COPD patinten doorverwezen. Zijn behandeling voor deze patinten is op dit moment gelijk aan de behandeling van het GZG. Deze bestaat uit fietsen (interval, 2 min inspannen, 2 min rust, maximaal 10 keer = in totaal 38 minuten, waarbij de weerstand afhankelijk is van de zuurstofsaturatie, onder de 90 is niet acceptabel en betekent stoppen tot de zuurstofsaturatie voldoende hersteld is), indien mogelijk ook wandelen op een loopband en krachttraining voor grote spiergroepen (leg-press, leg-extension, front pull down, horz rowing waarbij 3 series van 20 herhalingen in een rustig tempo o.b.v. krachtuithoudingsvermogen). De opdrachtgever wil graag een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma voor COPD patinten. Na verwijzing van het GZG en andere instellingen om de training te continueren, zodat de skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen onderhouden wordt of verbeterd wordt. Waardoor de patint lichamelijk goed kan functioneren in het dagelijkse leven. Aan het trainingsprogramma moeten meetinstrumenten gekoppeld worden. Hiermee wil men de kracht van skeletspieren, ademhalingsspieren en de verbetering van het uithoudingsvermogen meten en evalueren. Maatschappelijke relevantie: Door middel van dit project wordt er geprobeerd een trainingsprogramma voor COPD op te stellen waarin bijbehorende meetinstrumenten zijn opgenomen. Deze meetinstrumenten zijn gericht op het meten en evalueren van skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen. Het belang van dit project is dat de fysiotherapeut werkzaam in FYSIOtherapie Vinkel zo een goed aansluitend trainingsprogramma na ontslag uit het GZG en andere instellingen aan COPD patinten kan geven. Het belang voor de patint is dat hij / zij een zo optimaal mogelijk trainingsprogramma kan krijgen. Verder probeert men door middel van dit project een beter inzicht te verkrijgen in de inhoud van een trainingsprogramma voor COPD patinten met de daarbij behorende meetinstrumenten in een particuliere praktijk. Andere particuliere praktijken kunnen dit trainingsprogramma als een rode draad gebruiken voor hun eigen training. Wetenschappelijke relevantie: FYSIOtherapie Vinkel heeft op dit moment geen goed aansluitend trainingsprogramma met bijbehorende meetinstrumenten voor het meten en evalueren van skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen, als patinten ontslagen zijn uit het GZG en andere instellingen. Verder is er op dit moment nog weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma voor COPD patinten, met de bij behorende meetinstrumenten voor het meten en evalueren van skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen. Door middel van literatuurstudie wordt er een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma ontwikkeld gericht op skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen. Tevens worden er door middel van literatuurstudie meetinstrumenten gezocht om veranderingen in skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en uithoudingsvermogen te meten. Probleemstelling Er is op dit moment nog geen wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma voor COPD patinten bij FYSIOtherapie Vinkel aanwezig dat aansluit op de trainingsprogramma van het GZG en andere instellingen. Ondersteunend met meetinstrumenten die de skeletspierkracht, ademhalingsspierkracht en het uithoudingsvermogen meten en evalueren. Vraagstellingen Hoofdvraag: Hoe ziet een optimaal trainingsprogramma eruit voor COPD patinten in particuliere praktijk FYSIOtherapie Vinkel. Met ondersteunende meetinstrumenten die de kracht van: skeletspieren, ademhalingsspieren en verbetering van het uithoudingsvermogen meten? Subvragen: Hoe ziet het COPD trainingsprogramma er in het GZG, Astmacentrum Hornerheide, Leuven en Dekkerwald eruit, zowel klinisch als poliklinisch? Uit welke trainingsvormen moet het trainingsprogramma voor COPD patinten bestaan om de kracht van skeletspieren, ademhalingsspieren en het verbeteren van het uithoudingsvermogen te realiseren? Hoe vergroot of onderhoud je de kracht van de skeletspieren van de bovenste en onderste extremiteiten bij een COPD patint? Hoe vergroot of onderhoud je de kracht van de ademhalingsspieren bij een COPD patint? Hoe vergroot of onderhoud je het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren bij een COPD patinten? Hoe vergroot of onderhoud je het uithoudingsvermogen bij een COPD patint? Wat is een betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig meetinstrument om de kracht van de skeletspieren te meten bij een COPD patint? Wat is een betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig meetinstrument om de kracht van de ademhalingssperen te meten bij een COPD patint? Wat is een betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig meetinstrument om het uithoudingsvermogen te meten van COPD patinten te meten? Operante definities COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases, verzamelnaam voor chronische, irreversibele, diffuse vernauwingen van de luchtwegen (31). Populatie: Alle objecten waarover een onderzoek(er) een uitspraak wenst te doen (13) Klinisch: wat betrekking heeft op ziekte of patinten die in een kliniek zijn opgenomen en daar worden onderzocht en behandeld(31). Poliklinisch: gerichte kortdurende behandeling, zonder overnachtingen in kliniek(18). Ademhalingsspieren: Spieren die actief zijn bij de ademhaling (22) Valide: Kwaliteitsbegrip voor metingen en of meetinstrumenten, dat betrekking heeft op mate waarin werkelijk datgene wordt gemeten wat de onderzoeker bedoeld (13). Betrouwbaar: Kwaliteitsbegrip voor metingen en of meetinstrumenten, dat betrekking heeft op de mate waarin metingen consequent en herhaalbaar zijn; en betrouwbare meting levert bij herhaling aan hetzelfde object(en) met dezelfde relevante eigenschappen steeds gelijke meetwaarden op (13). Gevoelig: Kwaliteitsbegrip voor metingen (en/of meetinstrumenten), dat betrekking heeft op de mate waarin kleine verschillen kunnen worden vastgesteld (13). Uithoudingsvermogen: het vermogen om tegen weerstand in gedurende een lange tijd een oefening vol te houden (28). Generaliseren: Veralgemenen van gegevens(13) Trainingsprogramma: bestaat uit trainingen die zo op elkaar zijn afgesteld dat er bij elke training sprake is van een trainingsprikkel (28). Fysiologische veranderingen: biologische verandering/ aanpassingen om specifieke prestaties van het lichaam te verbeteren (22) 3. Doelstelling Het hebben van een wetenschappelijk onderbouwd trainingsprogramma met bijbehorende meetinstrumenten die de kracht van de skeletspieren, ademhalingspieren en het uithoudingsvermogen meten, voor COPD patinten die worden doorverwezen vanuit het GZG en andere instellingen naar de particuliere praktijk FYSIO/fitness Vinkel. Uit alle gevonden meetinstrumenten kiezen we voor elk van de volgende onderdelen; skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en het uithoudingsvermogen een betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig meetinstrument. Er wordt 1 algemeen trainingsprogramma opgesteld. 4. Projectproduct(en) Trainingsprogramma en meetinstrumenten Productverslag 5. Methode Literatuur onderzoek: Er is gekozen om een literatuurstudie te gebruiken als middel om antwoorden op de hoofdvraag en de subvragen te krijgen. Hiervoor is het nodig literatuur te verzamelen. Bij het verzamelen van informatie zal gebruik gemaakt worden van: Internet: databases zoals; medline, cochrane library, pedro, cinahl, sportdiscuss zoekmachine: pubmed, nlm Boeken uit bibliotheken: - Mediatheek Fontys Hogeschool Eindhoven Nederlands Insituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten (NIWI) Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) Universiteit van Maastricht Contact opnemen met specialisten op het gebied van COPD. Zoals Dhr. Gosselink (Leuven), Dhr. Wouters(Maastricht ZKH), Dhr. Janssen.(Hornerheide). Er wordt voor deze mensen gekozen omdat deze vooraanstaande wetenschappers zijn en al veel over COPD gepubliceerd/ onderzoek gedaan hebben. Bezoeken van medische instellingen met als doel bestaande protocollen te bestuderen en voor achtergrond informatie: Groot Zieken Gasthuis Astmacentrum Hornerheide Dekkerswald Leuven Zoekstrategie: Voor het zoeken in de verschillende databases gebruiken we keywords. Deze worden afzonderlijk gebruikt en in combinatie met elkaar. Nederlands: Engels: COPD COPD longen lungs longaandoeningen pulmonary diseases longemfyseem pulmonary emphysema chronische bronchitis chronic bronchitis meetinstrument measurements training training protocol protocol conditietraining endurance training fitness fitness krachttraining weight training skeletspieren skeletal muscles ademhalingsspieren respiratory muscles uithoudingsvermogen endurance trainingprincipes work-out principles trainingsprogramma training program revalidatie rehabilitation onderzoek research De zoektocht wordt gelimiteerd door de taal (Nederlands, Engels) door gebruik te maken van het voegwoord IN. En niet relevante artikels te weren met het voegwoord WITHOUT, AND or NOT. Woorden die in de index van elke database staan zullen ook vergeleken worden met reeds gebruikte keywords om zo de meest effectieve keywords te vinden. In de eerste fase zal elk groepslid onafhankelijk van elkaar artikelen zoeken, gebruik makend van de in- en exclusie criterias hieronder genoemd. Deze artikelen worden vergeleken met elkaar om de beste artikelen eruit te halen. Bij onenigheid over welke artikels wel of niet geschikt zijn zal consensus de oplossing geven. Als consensus niet bereikt wordt geeft de meerderheid de doorslag. Inclusie criteria: De artikelen moeten gaan over trainingsprogrammas en meetinstrumenten bij COPD patinten. Patinten populatie: criteria voor COPD-training: de FEV1/VC moet bij de patint minder zijn dan 60%, verwijzing door een arts is nodig, geslacht speelt geen rol, leeftijd: in principe boven de 16 (onder de 16 jaar na overleg en niet in deze COPD groep) leiden aan COPD, Controle groep moet aanwezig zijn waarbij de controle groep geen interventies ondergaan. Alleen fysiotherapeutische interventies Alleen artikelen geschreven in het Nederlands of Engels. Exclusie criteria: Artikelen die gebruik maken van patinten met neven pathologien. Patintengroep onder de 14 jaar In de tweede fase zullen de volledige artikels die de eerste fase zijn doorgekomen gezocht worden in de verschillende bibliotheken, zie hierboven vernoemd. Deze artikelen zullen gevalueerd op de methodologische kwaliteit door middel van de lijst Verhagen. Bij elk artikel wordt de lijst van Verhagen afgenomen door 2 afzonderlijke onderzoekers. Daarna worden de 2 uitslagen van de lijst van Verhagen met elkaar vergeleken, waarna wordt besloten of het artikel wel of niet bruikbaar is voor het onderzoek. Bij onenigheid zal de 3de onderzoeker ook de lijst van Verhagen bij dit artikel afnemen. Dit zal de doorslaggevende factor zijn. De volgende fase van zoeken zal bestaan uit het nagaan van referentie onafhankelijk door de 3 groepsleden om nog andere artikels te vinden die over het hoofd zijn gezien in de vorige fases. Alle nieuw gevonden artikelen zullen weer door de eerste twee fase moeten gaan voordat ze mee genomen kunnen worden. Data extractie: 1. Methode2. Deelnemers3. Inter-ventie4. uitkomst5. resultaat6. overige-Verhagen score -soort onderzoek -aantal afvallers/ overstappers -leeftijd -setting -diagnose criteras -geen neven pathologien - controle groep-soort interventies -duur -intensiteit -frequentie -aantal sessies -co-interventies -spierkracht, skleletspieren en ademhalingsspieren -uithoudings-vermogen -meetinstrumenten voor skeletspierkracht, ademhalingspierkracht en het uithoudingsvermogen -neven-effecten De relevante analyse van de belangrijkheid van de uitkomst Data analyse en synthese: Na de data extractie zal er geprobeerd worden om de data te synthetiseren zodat relevante vergelijkingen gemaakt kunnen worden tussen verschillende meetinstrumenten en trainingsprogrammas die uit de verschillende wetenschappelijke artikelen naar voren zijn gekomen. 6. Beheersaspecten Kwaliteitseisen Randvoorwaarden: eisen van de opleiding aan een onderzoeksverslag. Richtlijnen voor het onderzoeksverslag (Zie Afstudeerproject, studiehandleiding OP 12-16, juni 2002, par. 6.1.1. van Annelies Simons). 6.1.2 Ontwerpbeperkingen: Aspecten die niet door de onderzoekers, opleiding en de opdrachtgever te benvloeden zijn. Bereikbaarheid van de informatie en meetinstrumenten. Budget: met de kennis dat bepaalde meetinstrumenten zeer prijzig kunnen zijn, kan dit het geschatte budget gaan overschrijden, er wordt dan eerst overleg gepleegd met de opdrachtgever. Tijdsbeperking De zoekmethode: gezien het feit dat niet alle meetinstrumenten op het internet aangeboden worden, zullen we ook niet in staat zijn om alle meetinstrumenten te vinden. Bovendien zullen niet alle meetinstrumenten te vinden zijn met de beschreven trefwoorden Moeite met het vinden van vrije computers in het studielandschap Bereikbaarheid en mogelijkheden tot medewerking van de benaderde mensen c.q. instanties Schoolgesloten tijdens vakanties Functionele eisen: eisen van de opdrachtgever. Het trainingsprogramma moet weinig tijd in beslag nemen (2 x per week een uur) en moet duidelijk beschreven staan in vakjargon voor de medewerkers in de praktijk De meetinstrumenten moeten betrouwbaar, valide, toepasbaar en gevoelig zijn. De meetinstrumenten moeten weinig tijd in beslag nemen voor de therapeut. Het trainingsprogramma moet uitvoerbaar zijn m.b.v. de aanwezige apparatuur Cardiotoestellen: Loopband (ergofit) 2 testfietsen 6 trainingsfietsen (el-magnestisch geremd) ConceptII roei-ergometer Arm-beenfiets (Schwinn) Lig-fiets (Schwinn) Sprint-fiets (Schwinn) Krachtapparatuur: Leg press (technogym) Leg extension (technogym) Leg curl (technogym) Ercolina Reha pully (technogym) Pully van Enraf Nonius Losse gewichten/materialen: Squat-rek Olympische halter / gewone halter(s) / Z-halter + gewichten Dumbells tot 20 kg Bankje voor bankdrukken MTT (medische trainingstherapie) bankje Houten wandrek Diverse kleine materialen: matjes touwtje springen abdominal trainer gewichtsmanchetten ballen / balansbord(en) trampoline zweedse bank Voor longpatienten: zuurstofsaturatiemeter (Nelcor NPB-40) bloeddrukmeter (Omron M4) PeakFlowmeter (MiniWright, HS-international) Stethoscoop Hartslagmeters (Polar) De metingen moeten na 6 weken te herhalen zijn en vergeleken worden, waarbij voor of achter uitgang zichtbaar wordt. De oefenstof moet in de beschikbare ruimte kunnen plaats vinden. 6.1.4 Operationele eisen: eisen van de gebruiker. Zo geschreven dat het voor een fysiotherapeut bruikbaar is in een particuliere praktijk. Het onderzoeksrapport wordt in het Nederlands in protocolvorm geschreven. Overzichtelijke en gebruiksvriendelijke bundeling van de gevonden meetinstrumenten als aparte bijlage bij het onderzoeksverslag. Voldoen aan de functionele eisen en randvoorwaarden zoals hierboven genoemd. Tijdspad Week/ DatumTaak/ ActiviteitNaam:5 December 2002Ontwerpfase:19 December 2002Afspraak met opdrachtgeverAllemaal28 December 2002Gewerkt aan 1ste versie van FLP projectplan, aanmaak groepsemail.Allemaal, verdeelde taken29 December 2002Inleveren FLP projectplan 1ste versieStefan9 Januari 2003Inleveren concept pojectplan op papier en digitaalStefan16 Januari 2003, om 17.00 uurGesprek met Docentbegeleider na 1ste versie FLP projectplanAllemaal23 Januari 2003Werken aan 2de versie FLP projectplanAllemaal, verdeelde taken30 Januari 2003Werken aan 2de versie FLP projectplanAllemaal, verdeelde taken30 Januari 2003Inleveren bijgesteld projectplan (via e-mail)Stefan30 Januari 2003Afspraak maken met docentbegeleiderStefanVanaf 31 Januari 2003Voorbereidingsfase:6 Februari 2003Bijstellen FLP projectplan, opsturen naar Olav en een nieuwe afspraak makenJorden, Stefan6 Februari 2003Literatuur voor FLP projectplan zoekenAnton13 Februari 2003Gesprek met OlavJorden, Anton13 februari 2003Bijstellen FLP projectplanJorden, Anton20 Februari 2003Verbeteren FLP projectplanStefan, jorden, Anton27 Februari 2003Verbeteren FLP projectplan, En op sturen naar Olav en een nieuwe afspraak maken met OlavStefan, Jorden, Anton6 Maart 2003Gesprek met Olav, FLP projectplan bijstellenStefan, Jorden, Anton13 Maart 2003Verder bijstellen van FLP projectplan en opsturen naar Olav en een nieuwe afspraak maken met OlavStefan, Jorden, Anton20 Maart 2003Gesprek met Olav en de laatste veranderingen aan het FLP-format maken. Stefan, Jorden, Anton24 Maart 2003Goed gekeurde FLP projectplan Gesprek met olavStefan, AntonVanaf 24 Maart 2003Realisatiefase25 Maart 2003Start verzamelen literatuur zoeken bibliotheek schoolAnton, Stefan26 Maart 2003Telefonisch contact met Hornerheide, Dekkerswalt, Leuven en GZG om en afspraak te maken. Vragenlijst maken voor de instellingen Anton, Stefan27 Maart 2003Afspraak Olav literatuur zoeken bibliotheek schoolAnton, Stefan28 Maart 2003Literatuur zoeken bibliotheek school en evt. Universiteit MaastrichtAnton, Stefan31 Maart 2003Literatuur zoeken internetJorden, Stefan31 Maart 2003Literatuur zoeken bibliotheekAnton1 April 2003Deadline definiteive FLP projectplan inleverenStefan1 April 2003Afspraak met opdrachtgeverJorden, Anton, Stefan3 April 2003Gesprek Olav Jorden, Anton, Stefan7 April 2003Bezoeken twee instellingen en Uitwerken van verkregen informatieJorden, Anton, Stefan Anton, Stefan10 April 2003Afspraak OlavJorden, Anton, Stefan14 April 2003Bezoeken overige instellingen en Uitwerken van verkregen informatieJorden, Anton, Stefan Jorden, Anton15 April 2003Inventarisatie alle gevonden artikelen en beslissen welke we willen opvragenJorden, Anton, Stefan17 April 2003Gesprek OlavJorden, Anton, Stefan18 April 2003Opvragen artikelenJorden, Anton, Stefan22 April 2003Beindigen van zoeken literatuur 23 April 2003Evalueren methodologische kwaliteit artikelen a.h.v. lijst van VerhagenJorden, Stefan23 April 2003Nazoeken literatuur a.h.v. referentiesAnton24 April 2003Afspraak OlavJorden, Anton, Stefan25 April 2003Afspraak opdrachtgeverJorden, Anton, Stefan28 April 2003Evalueren van eventuele nagevonden artikelenAanton, Stefan1 Mei 2003Afspraak OlavJorden, Anton, Stefan2 Mei 2003 Start concept Jorden, Anton 7 Mei 2003AfrondenJorden, Anton8 Mei 2003Afspraak opdrachtgeverJorden, Anton, Stefan8 Mei 2003Afspraak OlavJorden, Anton, Stefan9 Mei 2003Beginnen van samenstellen verslagJorden, Anton, Stefan14 Mei 2003Afronden samenstellen van verslagJorden, Anton, Stefan15 Mei 2003Afspraak OlavJorden, Anton, Stefan16 Mei 2003Lay-out nalopen en verbeterenJorden, Anton, Stefan17 Mei 2003Printen van verslagJorden17 Mei 2003Inleveren verslagStefan22 Mei 2003Afspraak OlavJorden, Anton, Stefan23 Mei 2003Laatste aanpassing verslagJorden, Anton, Stefan22 Mei 2003Inleveren titel en korte omschrijving van de inhoud ten behoeve van de presentatiemiddag27 Mei 2003Inleveren eindproduct26 Mei 2003Start presentatie voorbereidenJorden, Anton, StefanTussen 2-10 Juni 2003Overleg docentbegeleider1 Juni 2003Start maken individuele evaluatieverslagJorden, Anton, Stefan5 Juni 2003Inleveren individueel evaluatieverslagJorden, Anton, Stefan10 Juni 2003Overleg docentbegeleiders/ methodisch begeleider over beoordeling eindproducten10 Juni 2003Beoordeling eindproduct bekent12 Juni 2003Presentatie afstudeerprojectJorden, Anton, StefanTussen 10-18 Juni 2003Individuele gesprekkenJorden, Anton, Stefan26 Juni 2003Diplomering Begeleiding Gemaakte afspraken met opdrachtgever: Minimaal 1 keer in de 2 weken contact opnemen met de opdrachtgever. Mogelijkheid om mee te kijken bij de groepslessen. Gebruik maken van het aanwezige materiaal en ruimten. Gemaakte afspraken met Docent Begeleider: Na elke productrealisatie contact opnemen met de Docent begeleider voor evaluatie. Begrote Kosten Begrote Kosten: 200 Euro Totale geschatte kosten: Literatuuronderzoek: print- en kopieerkosten: 35 Euro Literatuuronderzoek: kosten van downloaden van artikelen: 25 Euro Eindverslag: print- en kopieerkosten: 35 Euro Eindverslag inbinden: 25 Euro Rij kosten: 50 Euro Onvoorziene kosten: 30 Euro 7. Literatuurlijst Heuts, P.R., Peripheral muscle strength and endurance in Chronic Obstructive. Pulmonary Diseases and Chronic Heart fealure. Thesis, juli 2000. Brinkman, J. Cijfers spreken, statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs, Groningen, Wolters-Noordhoff, 1992. 31. Prof. Dr. R. Gosselink, Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten, Maarsen, 2001 Verstappen F., Bewegen en gezondheid, De Tijdstroom, Utrecht, 1995 Mc. Ardle WD., Katch FI., Katch VL., Exercise physiology, USA, 3de druk, 1991 Bernards JA., Bouman LN., Fysiologie van de mens, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/ Diegem, 6de druk, 1994 Fox E.L, Mathews D.K, fysiologie van lichamelijke opvoeding en sport, 3de druk 1991, De tijdstroom, Lochem Bijlage III Trainingsprotocol GZG Op het GZG staat geen protocol op papier voor de behandeling van COPD patinten. Op dit moment gebruiken ze een programma die ze in 1997 hebben opgesteld. Maar ze zijn druk bezig om dit programma aan te passen. Hiervoor zijn ze al bij verschillende instellingen wezen kijken, o.a.: Leuven, VU Amsterdam en Hornerheide. Wat hun opviel was dat de fietstest/ longfunctietest een hele belangrijke test is voor de invulling van het revalidatie- / reactivatie programma. Longreactivatie: mensen leren omgaan met hun grenzen, minder begeleiding nodig Longrevalidatie: multidisciplinaire begeleiding. Op dit moment heeft het GZG 2 programma voor COPD patinten: fietstraining en spierkracht training educatief en sport & spel en fietsprogramma Ze willen ook in het eerste programma een kopje educatief in brengen. Poliklinische patinten: 2x per week 1 uur, max. 18 behandeling verspreidt over max. 3 maanden. Hierna doorstromen naar perifere praktijk of fitnesscentrum. Klinische patinten: Elke dag behandelt. Voornamelijk de patint uit bed halen, ademhalingstechnieken aanleren en educatieve zorg. Soort patinten en de bijbehorende revalidatie: bekende patinten ( naar perifere praktijk bekende patinten ( met zuurstof in ziekenhuis onbekende patinten ( in ziekenhuis als ze zelf willen via huisarts doorverwezen naar longarts chronische groep( 1x per week 1 uur De eigen verantwoordelijkheid van een COPD patint is vaak laag. Het probleem is dat na het beindigen van de behandeling in het ziekenhuis er een gat ligt waar de patinten invallen. Het zou wenslijk zijn dat er een klein netwerkje ontstaat waar de patint naar toe verwezen kan worden als de patint dit ten minsten zelf ook wil. Als GZG nu patinten door verwijst naar de fysiotherapie praktijk in Vinkel dan gaat er een overdracht mee met daarop vermelding van de hartslag en de saturatie. Quality of life gaat vooruit maar de longfunctie blijft achter daarom altijd functioneel meten. Ademhalingspieren worden niet getraind de meeste patinten hebben geen verzwakte inspiratie musculatuur. De Threshold literatuur spreekt elkaar tegen. Perifere spierkracht gemeten door de knijpkracht met dynameter en de quadriceps met de byodex. De Borg schaal is ook een meetinstrument voor COPD en kan gebruikt worden bij afname van de looptest, ervoor en erna. Het programma moet zo zijn dat het functioneel is voor de patint thuis, dus let op de hulpvraag. In GZG worden delen gezamenlijk gedaan maar het fietsprogramma en fitnessprogramma (3x 15 herhaling, duurkracht, 1 min pauze tussen de herh.) worden individueel bekeken. Spierkracht wordt bereken vanuit 1 RM en daar 60% van. 1 RM wordt gemeten door een oefening op een apparaat 1x uit te voeren en steeds wordt het gewicht zwaarder, wel elke keer 30 seconde pauze tussen door, tot een patint de beweging niet meer kan uitvoeren. Fitnessprogramma bestaat uit. Quadriceps: press en extensie Rug: Seated row Buik: abdominal Schouder: vertical row Borst: peck-deck Fietsprogramma: 6x 2 minuten, steeds hogere Wattage afgerond op de beleving van de patint. Begin waarde 10-15 W. Patint beperkt circulair of ventilatoir ( interval lichter dan continue. Er worden 3 trainingsmanieren gebruikt om het uithoudingsvermogen te trainen. Intervaltraining met rustperiodes: 2 minuten inspanning en 2 minuten rust en die 6 blokken. Intervaltraining zonder rustperiodes: 2 minuten zwaardere inspanning en 2 minuten lichte inspanning, maar geen rust. En dit ook weer 6 blokken. Continue training, training met constant dezelfde inspanning. Evaluatie momenten: intake gesprek. saturatie meten voor en na een kleine wandeling. looptesten 2 a 3 in groep 2. evaluatie om 3 a 4 weken in groep 2. groep 1 en 2 beginwaarde, hartslag, saturatie tijdens fietsen elke behandeling opschrijven, ook de beleving van de patint. Saturatie 85% Perifere zuurstof want anders te hoge belasting voor de andere organen (goed blijven kijken naar de patint)( wetenschappelijk onderzoek in VU Amsterdam, Universiteit Utrecht en Universiteit Groningen. Het verloop en duur van de revalidatie is heel erg afhankelijk van de motivatie van de patint. Zo kan er bij een totaal ongemotiveerde patint de revalidatieperiode verkort worden. Bijlage IV Trainingsprotocol Hornerheide/Leuven De trainingsprotocollen van het astmacentrum in Hornerheide en Leuven komen sterk overheen. Ze hebben beide hun protocol gehaald uit het boek; Revalidatie bij Chronisch Obstructieve Longziekten, door prof. Dr. R. Gosselink en prof. Dr. M. Decramer (31). Training van het algemeen uithoudingsvermogen: De effectiviteit van inspanningstraining is aan 3 principes gerelateerd: Trainingsintensiteit: deze moet voldoende hoog zijn en voldoende frequent toegediend worden om een trainingsprikkel te veroorzaken. Specificiteit: de effecten van de training zullen vooral optreden bij de activiteiten die getraind worden. Reversibiliteit: de effecten van de training zullen verdwijnen als de training stopt en niet regelmatig inspanningen met een bepaalde intensiteit worden uitgevoerd. Er zijn 2 vormen van training van het algemeen uithoudingsvermogen onderscheiden: duurtraining en intervaltraining. Beide vormen worden in de revalidatie van COPD patinten toegepast. Wandelen en fietsen worden gedurende een aantal korte perioden of een langere aaneengesloten periode geoefend. Andere oefenvormen zoals traplopen en armergometrie worden slechts enkele minuten aan een stuk geoefend. Patinten die het wandelen of fietsen niet voor langere periode volhouden zonder rustpauze , oefenen in kortere intervallen. Duur- en intervaltraining worden toegepast afhankelijk van de mogelijkheden van de patint. Duurtraining: De meeste trainingsprogrammas in de revalidatie van COPD patinten zijn gebaseerd op duurtraining. Dat betekent dat er getraind wordt gedurende aaneengesloten perioden van 15-30 minuten met een belasting van ongeveer 60% van de maximale inspanningscapaciteit. Er zijn verschillende programmas beschreven waarin de duur en vooral de intensiteit gedurende het programma worden opgevoerd. Het is gebleken dat vaak patinten met ernstige COPD het niet halen om vanaf de eerste week gedurende een langere tijd op een hoge intensiteit te oefenen. Dan wordt de intensiteit gedurende de eerste trainingssessies verminderd of wordt intervaltraining met eventueel additionele zuurstoftherapie worden toegepast. Hieronder volgt een voorbeeld van een trainingsschema voor duurtraining op de fietsergometer of loopband. WeekDuurBelasting fietsenBelasting wandelen110 min30 % Wmax60% snelheid 6MWT210 min40 % Wmax60% snelheid 6MWT310 min55 % Wmax65% snelheid 6MWT415 min55 % Wmax70% snelheid 6MWT515 min60 % Wmax70% snelheid 6MWT615 min65 % Wmax75% snelheid 6MWT720 min65 % Wmax75% snelheid 6MWT820 min70 % Wmax80% snelheid 6MWT920 min70 % Wmax80% snelheid 6MWT1025 min70 % Wmax85% snelheid 6MWT1125 min75 % Wmax85% snelheid 6MWT1225 min75 % Wmax90% snelheid 6MWT Wmax = maximale belasting op fietsergometer in Watts, 6 MWT = 6 minuten wandeltest Intervaltraining: Patinten met ernstige luchtwegobstructie gepaard gaand met hypoxemie en hypercapnie kunnen een duurtraining met een dergelijke trainingsintensiteit niet volhouden. Ook patinten met ernstige spierzwakte of een zeer ernstige deconditionering verdragen de duurtraining niet. In die situaties wordt gebruikgemaakt van intervaltraining, waarbij perioden van 1-3 minuten inspanning met hoge intensiteit (60-90% van de maximale inspanningscapaciteit) worden afgewisseld met relatieve rustperioden van een zelfde duur. Dit geeft de mogelijkheid om de opgetreden hypoxemie en hypercapnie als ook de kortademigheid en de vermoeidheid te laten herstellen. Bij COPD patinten werden gelijke trainingseffecten gevonden voor interval- en duurtraining. Hieronder volgt een voorbeeld van een trainingsschema voor intervaltraining. WeekDuur per sessieAantal seriesBelasting fietsenBelasting wandelen12# - 3* - 2# min3 x60% Wmax60% snelheid van 6MWT22 3 2 min4 x60% Wmax60% snelheid van 6MWT32 3 2 min5 x60% Wmax60% snelheid van 6MWT42 3 2 min5 x60% Wmax60% snelheid van 6MWT52 3 2 min5 x65% Wmax65% snelheid van 6MWT62 3 2 min6 x65% Wmax65% snelheid van 6MWT72 3 2 min6 x65% Wmax65% snelheid van 6MWT82 3 2 min6 x70% Wmax70% snelheid van 6MWT92 3 2 min6 x70% Wmax70% snelheid van 6MWT102 3 2 min6 x75% Wmax75% snelheid van 6MWT112 3 2 min6 x75% Wmax75% snelheid van 6MWT122 3 2 min6 x80% Wmax75% snelheid van 6MWT#2 minuten rust of fietsen/wandelen met een lage belasting (30%); * 3 minuten fietsen/wandelen met belasting, de tijd kan verlengd worden. Trainingsintensiteit: Het is nog niet duidelijk hoe tijdens de training de juiste intensiteit het beste ingesteld en gecontroleerd moet worden. Verschillende onderzoekers pleiten voor het gebruik van de anarobe drempel of de ventilatoire drempel als parameter voor het instellen van de intensiteit. Afgezien van het feit dat bij patinten met COPD het vaststellen van deze drempels bijzonder moeilijk is, werd ook aangetoond dat de effecten van symptoom-gelimiteerde inspanningstraining niet verschillend waren voor patinten die tijdens de training de anarobe drempel niet bereikt bleken te hebben. Dit toont aan dat de betekenis van de anarobe drempel voor het instellen van de juiste trainingsintensiteit nog niet duidelijk is. Steeds vaker wordt ook gebruik gemaakt van de subjectief ervaren belasting voor kortademigheid of vermoeidheid (Borg score) voor het instellen van de intensiteit. Onderzoeken hebben aangetoond dat de dyspneuscore van de opklimmende maximale belastingtest ook betrouwbaar kon worden gebruikt voor het instellen van de belasting tijdens een trainingsprogramma. De supervisie van de training blijkt een belangrijk aspect te zijn, waarbij individuele begeleiding resulteert in betere trainingseffecten dan onbegeleid zelf thuis oefenen. Hierbij is ook het formuleren van specifieke doelen van de revalidatie van groot nut voor de patinten. Immers, de effecten van de revalidatie moeten voor de patint worden vertaald in relevante doelen. Er zou gestreefd moeten worden naar het gebruik van trainingsmodaliteiten die zo dicht mogelijk liggen bij de activiteiten die de patint wenst te verbeteren. Bovenste extremiteiten: Veel patinten hebben klachten tijdens het uitvoeren van activiteiten met de bovenste extremiteiten. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door het inschakelen van schouderspieren tijdens armbewegingen die ook gebruikt worden als hulpademspieren. De training kan bestaan uit armergometrie. Omdat de mechanische armergometers een te grove belastingsschaal hebben, is dit in de praktijk niet toepasbaar en wordt op een subjectieve wijze (met Borg score bijvoorbeeld) de intensiteit opgelegd. De belastingsperioden zijn korter (2-5 minuten) gezien het meer intermitterende karakter van armactiviteiten. Het zuurstofverbruik, de hartfrequentie en de bloeddruk zijn voor eenzelfde armarbeid hoger dan voor beenarbeid. Daarom zijn deze parameters niet uitwisselbaar voor het instellen van de trainingsintensiteit. Onderste extremiteiten: De meeste trainingsprogrammas hebben training van de onderste extremiteiten centraal staan in de vorm van wandelen, traplopen en/of fietsen. Fietsen heeft als voordeel dat de instelling van de trainingsintensiteit nauwkeurig kan gebeuren, maar de training is minder specifiek. Patinten met ernstige luchtwegobstructie fietsen meestal niet meer. Het fietsen wordt dan als trainingsmethode gezien die de voorwaarden creert om ook andere inspanningen, zoals wandelen en traplopen te verbeteren. Perifere spiertraining: Het verlies van perifere spierkracht is een belangrijke oorzaak van het beperkte inspanningsvermogen. De quadricepskracht is bij COPD patinten een belangrijke determinant van de maximale wandelafstand en de maximale zuurstofopname. Spierzwakte van perifere spieren komt frequent voor bij COPD en blijkt vooral proximale spiergroepen aan te tasten. Bij COPD patinten met spierzwakte is spiertraining een belangrijke optie, vooral omdat lokale spiertraining een minder grote metabole en dus ook ventilatoire belasting geeft. Dat betekent dat dergelijke training gepaard gaat met minder klachten van kortademigheid en het mogelijk maakt om met grotere trainingsintensiteit te oefenen. Met betrekking tot de spierkrachttraining kun je aan de hand van veranderingen in belasting en aantal herhalingen bepalen of de verbeteringen vooral op spierkracht of uithoudingsvermogen zullen optreden. Spierkrachttraining: Bij COPD patinten is het effect van spierkrachttraining onderzocht. Bij krachttraining verbeterde de spierkracht in de trainingsgroep in vergelijking met de controlegroep. Dit resulteerde ook in verbetering van het uithoudingsvermogen en levenskwaliteit, maar niet in toename van de maximale zuurstofopname. De combinatie van krachttraining en uithoudingsvermogen had wel een grotere toename van spierkracht en spierdiameter tot gevolg, maar resulteerde niet in een grotere toename in inspanningscapaciteit of kwaliteit van leven. De vergelijking van de krachttraining van lokale spiergroepen en algemene uithoudingstraining laat geen verschillen zien in de verbetering van het inspanningsvermogen en levenskwaliteit. Spieruithoudingstraining: Spiertraining van bovenste en onderste extremiteiten met een groot aantal herhalingen en zonder extra belasting verbeterde het spieruithoudingsvermogen, maar zoals verwacht niet de spierkracht. Bovendoen werden significante veranderingen gevonden van het uithoudingsvermogen op de loopband en fysiologische aanpassingen op submaximaal inspanningsniveau verbeterden ten opzichte van de controlegroep. Het maximale inspanningsvermogen verbeterde niet. Hieronder volgt een voorbeeld van een trainingsschema voor het verbeteren van de spierkracht. WeekBelastingAantal herhalingen170% van 1-RM3 x 8270% van 1-RM3 x 8376% van 1-RM3 x 8482% van 1-RM3 x 8588% van 1-RM3 x 8694% van 1-RM3 x 87100% van 1-RM3 x 88106% van 1-RM3 x 89112% van 1-RM3 x 810115% van 1-RM3 x 811118% van 1-RM3 x 812121% van 1-RM3 x 8 Inspiratoire ademweerstandtraining; Door de extra belasting die de ademspieren bij COPD ondergaan, zal de behandeling vooral gericht moeten zijn op het verbeteren van de functie van de inspiratiemusculatuur. Het specifiek benvloeden van de expiratoire spierkracht veroorzaakt een toename van de pleurale druk en kan de obstructie juist versterken. Inspiratoire ademweerstandtraining bestaat uit het ademen met verhoogde inspiratoire weerstand. Dat gebeurt door de patint te laten inademen via een mondstuk met een regelbare diameter, of via een veersysteem (threshold loading). Wanner de diameter afneemt of de veer aangedraaid, zal de weerstand toenemen en pleurale druk verder verlaagd worden om de weerstand te overwinnen. De ademspieren moeten dan krachtiger contraheren. Het vergroten van de kracht van de ademspieren draagt tevens bij aan de toename van het uithoudingsvermogen. Hierdoor wordt de vermoeidheidsgrens van de ademspieren verlegd, zodat de ventilatiecapaciteit en daardoor mogelijk ook het algemeen uithoudingsvermogen toenemen. De ingestelde inspiratoire druk tijdens de training varieert van maximale inspiratoire manoeuvres, hoge intensiteit (50-80% PImax) tot lage intensiteit (30% PImax). De keuze van ademvolume en ademfrequentie tijdens het ademen door de weerstand is meestal vrij. Over het algemeen wordt een trainingsduur van 30 minuten per dag gedurende 5 dagen per week toegepast. Trainingsprogrammas met een dergelijk controle van de trainingsparameters en een trainingsintensiteit boven 30% van Pimax, resulteren in zowel een toename van de PImax als van het uithoudingsvermogen van de inspiratoire spieren. Bijlage V Delphi list DELPHI-LIST Treatment allocation D1 Was a method of randomisation performed? Yes / No / Don't know D2 Was the treatment allocation concealed? Yes / No / Don't know D3 Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators? Yes / No / Don't know D4 Were eligibility criteria specified? Yes / No / Don't know D5 Was the outcome assessor blinded? Yes / No / Don't know D6 Was the care provider blinded? Yes / No / Don't know D7 Was the patient blinded? Yes / No / Don't know D8 Were point estimates and measures of variability presented for the primary outcome measures? Yes / No / Don't know D9 Did the analysis include an intention-to-treat analysis? Yes / No / Don't know GENERAL APPENDIX D1 Words as random and randomisation are used D2 A concealed treatment allocation means: a random (unpredictable) assignment sequence is generated by an independent person not responsible for determining eligibility of the patients. This person: - has no information about the patients included in the trial; - has no influence on the assignment sequence or the decision about eligibility of the patients. D3 The reviewer determines when the groups are regarded similar. Also a precise description which prognostic indicators are regarded as important should be specified in order to score a 'yes'. This item addresses possible confounders which randomization may not have allocated equally to each group. D4 The precise description of which eligibility criteria should be specified in order to score a 'yes' depends on the choices of the reviewer. Score YES if the inclusion and exclusion criteria are clearly defined. D5 The reviewer determines when enough information about the blinding is given in order to score a 'yes'. For example: The reviewer might state that blinding should be evaluated and successful for a 'yes' score. D6 The reviewer determines when enough information about the blinding is given in order to score a 'yes'. For example: The reviewer might state that blinding should be evaluated and successful for a 'yes' score. D7 The reviewer determines when enough information about the blinding is given in order to score a 'yes'. For example: The reviewer might state that blinding should be evaluated and successful for a 'yes' score. D8 The word and means that both point estimates and measures of variability should be presented. With point estimates we mean: means, medians, modes etc; and with measures of variability we mean: standard deviations, 95% confidence intervals etc. D9 Intention-to-treat means analysing all randomised patients for the most important outcome measures, and on the most important moments of effect measurement irrespective of non-compliance and co-interventions. Bijlage VI Borg-schaal Borg-score voor ervaren dyspneu (links) en Borg-score voor ervaren vermoeidheid rechts (31) 0 helemaal niet kortademig 0 helemaal niet vermoeid 0,5 nagenoeg niet kortademig 0,5 nagenoeg niet vermoeid 1 zeer weinig 1 zeer weinig 2 weinig 2 weinig 3 matig 3 matig 4 tamelijk sterk 4 tamelijk sterk 5 sterk 5 sterk 6 6 7 zeer sterk 7 zeer sterk 8 8 9 9 10 helemaal geen adem meer 10 maximaal vermoeid Referentiewaarden voor maximale 6 minuten wandelafstand (31) Predictieformule (voor leeftijd 50-85 jaar; met aanmoediging): 6MWT (m) = 218 + (5,14 x lengte 5,23 x leeftijd) 1,80 x gewicht + (51,31 x geslacht) (RSD) lengte in cm, leeftijd in jaren, gewicht in kg, geslacht: man = 1, vrouw = 0 Predictiefromule (voor leeftijd 40-80 jaar; zonder aanmoediging): 6 MWT (m) = (7,57 x lengte) (5,02 x leeftijd) (1,76 x gewicht) 309 vrouw (laagste limiet van normaal 153 m) 6 MWT (m) = (2,11 x lengte) (2,29 x gewicht) (5,78 x leeftijd) + 667 man (laagste limiet van normaal 139 m) lengte in cm, leeftijd in jaren, gewicht in kg Bijlage VII Sit and Reach test en Schouder mobiliteitstest Sit and Reach test: Uitvoering Er wordt hierbij met de voeten tegen de rand van een speciaal gemaakt kastje met een meetlat zitten. Met de benen gestrekt wordt de romp zo ver mogelijk naar voren gebogen en met gestrekte vingers moet er een plankje dat in de kast gemonteerd is, vooruit worden geduwd. Hoe verder het plankje geduwd wordt, hoe leniger iemand is. Bij gebrek aan een dergelijk kastje, kan een vereenvoudigd alternatief gebruikt worden. Trek een streep op de grond en ga met gestrekte benen zitten met de hielen aan de lijn. Buig de romp voorover zonder de knien te buigen (eventueel wordt er aan iemand gevraagd om de knien tegen de grond te houden) en duid aan tot waar de handen komen. Meet dan de afstand in cm tot de lijn.  HYPERLINK http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=546 http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=546 De schouder mobiliteitstest Doel: De inline lunge wordt gebruikt om de bilaterale schouder bewegingsrange gecombineerd met de interne rotatie met adductie en externe rotatie met abductie te meten. Beschrijving: De tester meet eerst de lengte van de hand vanaf het distale deel van de pols tot aan het topje van de 3e vinger (middelvinger). De patint wordt de opdracht gegeven een vuist te maken met beide handen waarbij de vingers de duim omsluiten. Dan wordt de opdracht gegeven om een maximale adductie en interne rotatie positie met n schouder aan te nemen en maximale abductie met externe rotatie met de andere schouder. Gedurende de test moeten de handen als vuist gehouden worden en op de rug geplaatst worden in n vloeiende beweging. De tester meet darna de afstand tussen de twee vuisten. Voer de schouder mobiliteitstest 3 keer bilateraal uit.]  HYPERLINK http://functionalmovement.com/SITE/the_screen/FMS_Shoulder_Mobility.html http://functionalmovement.com/SITE/the_screen/FMS_Shoulder_Mobility.html PAGE  PAGE 1 Trainingsprogramma met meetinstrumenten voor COPD patinten in een particuliere praktijk. Auteurs: J. Oerlemans, S. Veltrop, en A.vd Bosch  EMBED MS_ClipArt_Gallery   EMBED MS_ClipArt_Gallery    689;am  7834]^p""$.%C%I%M%N%&&n*p*}*~***ױױ׭ףף >*B*CJ * >*B*CJ >*CJmH mH CJOJQJhmH 5mH  5CJmH  B*CJmH  * B*CJmH CJ56CJ5B* * 5B*CJmH 5CJCJ >*B*CJ * >*B*CJ CJ jU jUmH7 9<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQ 9<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`a.Thijklm  þe   e vwdy 3eDQRSTUVWXYZ[\]^_`a.Thijklmm  1 \ o  & Fe 1 \ o 784A!e¿~{xurldf   f PQV> |e  e  e  <e  e  ' 784A!e] & Ff 9D'd ]^ph&R#S##$H$g$h$u$$$%Ľwtnif^^v t  g  @g   g p   (Z t  s  r  q u MN  _f  #]^ph&R#S##$H$ & Fg  & Ft & Fs & Fr & Fq & FuH$g$h$u$$$%.%C%I%M%N%&&@(2)n*o*p*q*r*s*t*u*1$ 9r 1$ 9r  & Fz & Fy & Fw & Fx & Fv & Fg%.%C%I%M%N%&&@(2)n*o*p*q*r*s*t*u*v*w*x*y*z*{*|*}*****+$+F+o++++,$,I,u,,,ݷÜ~{xuro4Yz7Y|  z  y  w <x *u*v*w*x*y*z*{*|*}*****+$+F+o++++,$,I,u,,,,5-Z-w-**k...//,34353S3T3V3f3p3q3448 9 99`:s:t:u:::====??@@@@@YCpCqCsCCCC&M'M(O)OdUeUWWWWWXX\\aabauavapľľľ 6>*CJ 5>*B*CJ * 5>*B*CJ 5B*CJ * 5B*CJB*CJ * B*CJCJ >*B*CJ * >*B*CJ>*CJ5CJCJmH CJmH CJ 5>*CJA,,5-Z-w----.;.i...../C/m////$0K0~0001*1N1n1o1p1q1r1s1t1u111!2h22|wtqnk`STUVWXYZzJ} :`Be#H)w----.;.i...../C/m////$0K0~0001*1N1n1o1 9D'do1p1q1r1s1t1u111!2h22223,343T3U3V3p3q3 66n7 9D'd 9D'd2223,343T3U3V3p3q3 66n7(8888 99^:_:`:t:u:r;s;;=<<<=====>|tqnhe` vw  v     B  >ab.HI <$n7(8888 99^:_:`:t:u:r;s;;=<<<=====>???h & F 9D'd>???@@WCXCYCqCrCsCCCDF|IYKZKCLcLLLLmPnPWWWWWXXXtY2Z3Z4Z5ZZĿ|yvspmjg>?@Aj  j  j   0j  )*gh'?@@WCXCYCqCrCsCCCDF|IYKZKCLcLLLLmPnPWWWWW & FjWXXXtY2Z3Z4Z5ZZ[\\\\___uavaabbcMc^ddf h & Fl & FmZ[\\\\___uavaabbcMc^ddf hhhhjjDkllFmInnoppypSr~{xurojgda^XY*-n/fl  l  l  l   &l ^{|m  m  Um  wm   m # hhhhjjDkllFmInnoppypSrrrrttvvvvvv & Fnh & Flpp0q1q2q3qSrrrru u*+*0E͠|}Ȧɦ>?46ة٩)fg;U/HIJst\]z)OdCghjMX >*B*CJ * >*B*CJjCJUmH 5B*CJ * 5B*CJ56CJ 6>*CJ5CJCJH*CJ 56CJLSrrrrttvvvvvvځ56 *҈[ԉ ȍɍƾ}umjgda^o  'o  @o   To VWXn  n  n  n  0n  1 n  qr $vځ56 *҈[ԉ ȍɍ & Fo) & Fnhh & Fnɍ@{|^_y/0E͠|}L)Ŀ~{xuroShij0  4OPH    )i;<=OKfg*@{|^_y/0E͠ |}L)>0:;U-./I >0:;U-./IJ3Oʹ7st\]z )NOd@ο|yvsp>mH-.EqZ   BLm>fg,IJ3Oʹ7st\]z )NOd@οC|Kgijklmnopqrstuvwxyz{|}~$%|yvf-C|Kgijklmnopqrstuvwxyz{|}~ O~$%QjyLMdr %QjyLMdr.Cj~ 4ZxKL UV{xsn<  >?0V~  G\r&=> 9e*X\crVi^ 56@q"pLMHI|~1Wü 5B*CJ * 5B*CJCJ >*B*CJ * >*B*CJ>*CJj>*CJUmH 56CJ 56B*CJ56B*CJmH B*CJ>*CJ5CJCJmH 6CJCJ@r.Cj~ 4ZxKL  UVi|8YZJKL !569=$$ & F & FVi|8YZJKL !569=?@7¿zuqidZP ?   F?    T ?         {|    /  Y         l =?@7pq:pqrx $$ & F?$L$$F t \>M"#h      $$7pq:pqruvyz}~ù}xsnid_ZUP  C  D  G  H  K  L  O  P  S  T  W  X  [  \  _  `  c  d  e ?   ?     !?    " C?    D d?    e ?  ruvyz}~$$$þ}xsnid_Z                                    #  $  '  (  +  ,  /  0  3  4  7  8  ;  <  ?  @!$$$"-;KWdop&,9ž{tmf_XQ                    6  G  ef  q  ~              "-;KWdo$L$$F t \>M"#h   op&,9EUfg$d$$F t ֈr 3E #3i       9EUfg WXYZ['4Ki}~}xsnid_ZUXlOPQRSz{|}  ~        %  ;  n  o       g WXYZ[d$$F t ֈr 3E #3i  F$$'4Ki}~%CWMH~%CWMH` %4wxLm}xsnifcc78{OJGH~%2BW&` %4wxLm]mnm]mn123Wbdfhjlnprux{~{vqlgb]                                          (LMN 0 ABRB#123Wbdfhjlnprux{~$$ p#`,$Ff$Ŀ~zupkfa\W                                                                "W $9_g34Ke5#+IYstrs&'(#1@MYcozCJmH 56CJmH 6 56B*CJ5CJCJ 5>*B*CJ * 5>*B*CJ56 56B*NFf$Ff_þ~ytoje`[                                                                ! `Ff$  !"#$9;Ŀ~ytojea\W  F  [\  ]  ^  _  `  a  b  c  d  e  f  g  h  i  j  k  l  m  n  o  p  q  r  st  u  w  y  {  }  ~  " !"#$9;=?ACDFHJLFf| $;=?ACDFHJLNPRSUVXY[\]^_gikmopqsuvxþ~ytoje`[                       !  "  #  $  &  '  )  *  ,  -  /  1  3  5  7  9  ;  <  >  @  B  D!LNPRSUVXY[\]^_gikmopqsuvxz{|}Ff $xz{|}~ÿ~ytoje`[                                                                !}~Ff:$Ff$Ŀ~yunid_Z                                                              !FfW$$ p#Ff þ~ytoje`[  w  x  y  z  {  |  }  ~                                                !  !Ff$  !"#$%&'()*+,-./0123Ŀ~ytoje`[WM  N  O  P  Q  R  S  T  U  V  W  X  Y  Z  [  \  ]  ^  _  `  a  c  d  lm  n  o  p  q  r  s  t  u  v"!"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=`Ff$3456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKefghijlmoþ~ytoje`[                  45  6  7  8  9  :  ;  <  =  >  ?  @  A  B  C  D  E  F  G  H  I  J  K  L!=>?@ABCDEFGHIJKefghijlmoprstuFft$oprstuwyz{|}þ~ytoje`[                                                                !uwyz{|}tFf$Ŀ~ytokfa\W                                                                "Ff2!$Ff%Ff#$þ~ytoje`[  }  ~                                                            ! FfO($  "#$%&')*+,-.01Ŀ~ytoje`[  O  Q  R  S  T  U  V  X  Y  Z  [  \  ]  _  `  a  b  c  d  e  f  pq  r  s  t  u  v  w  x  z  {  |! "#$%&')*+,-.01345@CFILORU$ p#Ff*$1345@CFILORUX[^adgjmpsvy|Ŀ~yupkfa\W                                      !  $  '  *  -  0  3  6  9  <  ?  JKL  N"UX[^adgjmpsvy|$cd^[[[[[[[[$,$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0                         þ~ytoje`[                                                                !$c``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 $Ŀ~ytoje`[                                                                !c``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 $  !"#+,-./1Ŀ~yupkfa\W  P  Q  R  S  T  \]  ^  _  `  a  b  c  d  e  g  i  j  k  m  n  o  p  q  r  s  t  u  v  w      " c``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0  !"$"#+,-./13468c``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 134689;<=?@ABCDEFGHIYZ[\^_`acdefghþ~ytoje`[                  !  #  $  %  &  67  8  9  :  ;  <  =  >  ?  @  B  C  D  F  G  I  K  L  N!89;<=?@ABCDEFGH$HIYZ[\^_`acdc``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 defghijklmnopqr$hijklmnopqrstuvwxyz{|}~Ŀ~ytoje`[                                                                 !rstuvwxyz{|}cd``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 }~$Ŀ~yuroifa^                                                     "c``````````$$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 $'(\caa_a]a_aa$$F t rJ g >\2z P'!n"#YYYYY 0 '(\½{wrmhc^              !  "  #  $  %  &  '  (   56  9  <  ?  B  D  F  H  J  L  Xxyz{ z#\$k\heeeeeeeee$ $$$F t  Y $i?>             khhhhhhhhhhhk$$$F t  Y $i?>    !"#13578:<=>?@MOPQRTĿzvqlgb]X                                                               " !"#1ht$$F t  Y $i?>  $ 13578:<=>?@MOhd$$F t  Y $i?>  $ OPQRTUVWXYcefhX$$F t  Y $i?>  $ TUVWXYcefghjklmnoz|}~Ŀ{vqlgb]X  e  f  g  i  k  l                                                  "fghjklmnoz|}~h\$$F t  Y $i?>  $ ~h|$$F t  Y $i?>  $ z /;@4@JS^juzq#.9DO<Q[gu~  z { }x>DNXcžθ 5CJmH 5>*B*CJ * 5>*B*CJ5CJCJH*56CJmH CJmH  56B*CJ 56CJCJ56CJmH CJmH Hh$$F t  Y $i?>  $ Ŀ{vqlgb]X                )*  +  ,  -  .  0  1  3  4  5  @A  B  C  D  F  G  H  I  K  L  `a  b  c  d"h\$$F t  Y $i?>  $ h`$$F t  Y $i?>  $   /01234578:;@ABCDEFGHĿ{vqlgb]X                                                              "   h$$F t  Y $i?>  $ /01234578:h$$F t  Y $i?>  $ :;@ABCDEFGHJKk@hhhhhhhhhhk$$$F t  Y $i?>   HJKL!#%'*-034@ABCDEFGHIJSUVWXYZ½~ytoje`[                                                        #KL!#%'*-03$34@ABCDEFGHIkXfccccccccc$,$$$F t  i 4 5 y*+++*++++            IJSUVWXYZ[\]^kPhhhhhhhhhhk\$$$F t  i 4 5 y*+++*++++  Z[\]^jklnopqrstuz{|}~Ŀ{vqlgb]X  h  i  j  l  m  n  o                                                "^jklnopqrstuzhD$$F t  i 4 5 y*+++*++++ $ z{|}~hl$$F t  i 4 5 y*+++*++++ $ hP$$F t  i 4 5 y*+++*++++ $ >?q|~Ŀ|ytoje`[            567  9  :  ;  <  =  >  ?  @  A  PQ  R  S  T  U  V  W  X  Z  [  de  f  g#hh$$F t  i 4 5 y*+++*++++ $ >?qhffff$$F t  i 4 5 y*+++*++++ $ q|~h|$$F t   ) [oE            $ Ŀ{vqlgb]X              ./  0  1  2  3  4  5  6  8  :  ST  U  V  W  X  Y  Z  [  \  ]  rs  v  y  |  "c$$F t   ) [oE  $,$ h$$F t   ) [oE  $ hd$$F t   ) [oE  $      #$%&()*+,-.9:;<=>?AĿ{vqlgb]X                                                               "     #$%hp$$F t   ) [oE  $ %&()*+,-.9:;<hX$$F t   ) [oE  $ <=>?ABCDOPQRShX$$F t   ) [oE  $ ABCDOPQRSTUVXYZ[\%')+-/258;<QRSTUĿzvqlgb]                              %&                        #STUVXYZ[\hfffff$$F t   ) [oE  $ %')+-/258;<f|$$F t  Y $ V,            $ <QRSTUVWXYZ[ah$$F t  Y $ V,  $,$ UVWXYZ[gikmnoprstu~Ŀzvqlgb]X  g  i  j  k  l  {|  ~                                                "[gikmnoprstufT$$F t  Y $ V,  $ u~fh$$F t  Y $ V,  $ fp$$F t  Y $ V,  $     f { ; Ŀ~{xuroliNOPQRSTUVWXYZ[RSCDEF  G  I  J  K  L  M  N  O  P  ab  c  d  e  f(f$$F t  Y $ V,  $     f { ; }z')+-/147:=>DEFGHIJKLMNXþ~ytojea\  op  q  r  s  t  u  v  w  x  y                      C@ IJKLM$}z')+-/147:=$=>DEFGHIJKLMk@fccccccccc$,$$$F t  W " g=             MNXYZ[\^_`abckThhhhhhhhhhkX$$$F t  W " g=   XYZ[\^_`abcnpqrstuvwxyĿzupkfb]X  "  -.  0  1  2  3  4  6  7  8  9  DE  F  G  H  I  J  K  L  M  O  Z[  \  ]  ^  _  a  b  c  d  e"cnpqrstuvwxyh\$$F t  W " g=  $ cnyBu #.grEN7MSdk|/=CNU`gG ! 5 8 W [ f         !b!p!!!!!!CJmH 5CJ 56B*CJ 5CJmHCJ 56CJYhX$$F t  W " g=  $ ABĿzupkgb]X|                                                        !"h\$$F t  W " g=  $ h\$$F t  W " g=  $ ABhff`~$$F t  W " g=  $ Bu|wrmhc^Z                                        &'  *  -  0  3  5  7  9  ;  =  H{"Bu$ kXfccccccccc$,$$$F t  `+]3 !#             khhhhhhhhhhhkd$$$F t  `+]3 !#       #Ŀzupkfa]X                                                              "hl$$F t  `+]3 !#  $   hh$$F t  `+]3 !#  $   #$&hd$$F t  `+]3 !#  $ #$&'()*+,-.ghijklmnoqrsFGHIJKLMNĿzupkfa^Y  >opqrstuvwJKL  N  O  P  Q  R  S  T  U  V                    "&'()*+,-.ghijh$$F t  `+]3 !#  $ jklmnoqrsFGhffff$$F t  `+]3 !#  $ GHIJKLMN<,$@$$F t Fb8[\    $Z/(*-0367MNOPQR~zupkfa\  l  m  n  o  p              c                !  -.  1  3"Z/(*-036$@$$F t Fb8[\ 67MNOPQRp$,$d$$F t ֈFa7       RSdfghijk|}|wsnid_Z                                  :;  <  =  >  @  A  RS  T  U  V  W  Y  jk"RSdfghijk|}``$d$$F t ֈFa7  <d$$F t ֈFa7  $ "%(+./=>?@ABCNOPQSTU`abdefg}xsnie`[  >  VW  X  Y  [  \  ]  hi  j  l  m  n  o  z{  |  }  ~                    # "%(+.d$$F t ֈFa7  $ ./=>?@ABP$,$d$$F t ֈ  U +       BCNOPQSTU`abdefgHH|$d$$F t ֈ  U +  U*G    ! 5 6 7 8 W Y Z [ f g i j }xsoje`\T  V  W  bc  d  f              vh'()  +  -  .  0  1  78  9  :  ;  <#U*G<d$$F t ֈ  U +  $    ! 5 6 7 8 W Y Z \u@$$F t FO   ,$@$$F t FO      $ Z [ f g i j k l      <$@$$F t FO    j k l                      !! !"!#!$!%!b!m!o!p!!!~{xupkgb]  9  MN  P  [                                         QRS$           `_<L$$F t \s {  $,$L$$F t \s {             !! !"!#!$!%!b!m!o!$L$$F t \s {  o!p!!!!!!!!!!!!X4$$F t 0 1  $,$4$$F t 0 1     !!!!!!!!!!!""")"+","-"."##$$F%%;&&X'Y''''''''''þ}xsnid_                 de9w                78%!!""")"+","-"."##$$F%%X4$$F t 0 +  $,$4$$F t 0 +    !"")"$$''''' (('(3(B(N(S(](|((((((((((( ) ) )***--.4.@.H.M.V.i.r....... 22H5J5O5Q56677l7u7777778.8CJH*5CJCJmH jCJmH 5>*B*CJ * 5>*B*CJ 5>*CJ56CJmH CJmH  56B*CJ 5CJmHCJ 56CJF%;&&X'Y''''''''''''''''$'''''''''''''''''''''''''''((((((((Ŀzupkfa\W                                                                "'''''';6333$,$$$F t 8 PX. \"                '''''''''''$ ''''''(;x88888$$$F t 8 PX. \"  ((((((((( ($ (( ( (((((((((!("(#($(%(&('(3(4(5(6(7(9(:(;(<(=(>(?(@(A(B(N(Ŀzupkfa]X  {|  }  ~                                                        " ( ((((((;p88888$$$F t 8 PX. \"  ((((!("(#($(%(&($ &('(3(4(5(6(7(;l88888$$$F t 8 PX. \"  7(9(:(;(<(=(>(?(@(A($ A(B(N(O(P(Q(R(;l88888$$$F t 8 PX. \"  N(O(P(Q(R(S(U(V(W(X(Y(Z([(\(](|(}(~((((((((((((((((((þ~ytpkfa\W  #  $  %  &  23  4  5  6  7  9  :  ;  <  =  >  ?  @  A  `a  b  c  d  e  f  g  h  j  k  l  m  n  o"R(S(U(V(W(X(Y(Z([(\($ \(](|(}(~(((;88888$$$F t 8 PX. \"  (((((((((($ (((((((;p88888$$$F t 8 PX. \"  (((((((((((((((((((((((((((((((((((Ŀzupkfa\W                                                              !  ""(((((((((($ (((((((;h88888$$$F t 8 PX. \"  (((((((((($ (((((((;l88888$$$F t 8 PX. \"  (((((((((($ ((((((((( ) )p))x*y*+e,8----. .".$.'.*.-.0.3.4.@.A.B.C.Ŀ}xsoje`[                        ^yDefn            "(((( ) );9791 p#$$F t 8 PX. \"   )p))x*y*+e,8----. .".$.'.*.-.0.3.$3.4.@.A.B.C.D.E.F.G.P~{{{{{{{$,$|$$F t ִY a7            C.D.E.F.G.H.M.O.P.Q.R.S.T.U.V.i.k.l.m.n.o.p.q.r............Ŀ{vqlgc^Y  =  MN  O  P  Q  R  T  U  V  lm  n  o  p  q  r  s  u                          "G.H.M.O.P.Q.R.S.T.U.V.i.k.l.m.8p$|$$F t ִY a7   m.n.o.p.q.r..........|d|$$F t ִY a7   $...............X|$$F t ִY a7   $................../n0 14455556666666666Ŀ|wrmhc          <=<=>?VWpB  !  #  $  &  '  )  *  45  6  7  9  :  ;  <$....../n0 1445555~~~~|||||||$$F t ִY a7   $566666666666666~p|$$F t ִU]3 !#          $66666777777777l7n7o7p7q7r7s7t7u7777777777777{vqlhc^Y      56  7  8  9  :  ;  =  >  ij  k  l  m  n  o  p  r                        "6777777777l7n7o7p7q7{t|$$F t ִU]3 !#  $,$q7r7s7t7u77777777777 |$$F t ִU]3 !#  $777777777777788d|$$F t ִU]3 !#  $7777777777788888.8/8081828485868788888888888Ŀ{vqlgb^Y  LM  N  P  Q  R  S  T  U                                            "8888.8/80818284858687888l|$$F t ִU]3 !#  $.878j8m88889999::+:4:@:<<<<<==.=8=O=W=q=y========= >>ABBBEEEEEJJJJJJJJJJJJJ#K$K%KiL5B*CJmH  * 5B*CJmH  5CJmH  B*CJmH  * B*CJmH CJmH  5B*CJ * 5B*CJB*CJ * B*CJ5CJ 56B*CJ 56CJH* 56CJCJ@888888888888888h|$$F t ִU]3 !#  $8888888888{9|99999999999999999999:::::½}xtoje`[                                          bc123  5  6  7  8  9  :  ;#8888{9|9999999999~~~~|$$F t ִU]3 !#  $9999999999t~{{{{{{{$,$|$$F t ִ `6            99:::::::::+:,:-:/:T$|$$F t ִ `6   :::::+:,:-:/:0:1:2:3:4:@:A:B:C:D:E:G:H:I:J::%;y;M<N<<<<<<<<~{vqlgb]  J  L  N  P  R  ]e$                                      #/:0:1:2:3:4:@:A:B:C:D:E:G:H:I:T|$$F t ִ `6   $I:J::%;y;M<N<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<þ~ytoje`[                                    !  $  '  *  -  0  3  6  9  <  ?  B  D  F  H!<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<FfT/,$Ff -$<<<<<<<<<<<<<<<<<<======= = = = = ======Ŀ~ytokfa\W                                                                "<<<<<<<<<======= = = = = =========Ff1$===== =!="=#=$=%=&='=(=)=*=+=,=-=.=8=9=:=;=<===>=?=@=A=B=C=D=E=þ~ytoje`[                                                                !== =!="=#=$=%=&='=(=)=*=+=,=-=.=8=9=:=;=<===>=?=@=A=B=C=Ff3$C=D=E=F=G=H=I=K=L=M=N=O=W=X=Y=Z=[=]=^=_=`=a=b=d=e=g=h=i=k=Ff)6$E=F=G=H=I=K=L=M=N=O=W=X=Y=Z=[=]=^=_=`=a=b=d=e=g=h=i=k=l=m=n=o=p=q=y=z=Ŀ~ytojea\W  e  mn  o  p  q  r  s  u  v  w  y  z  |  }  ~                                  "k=l=m=n=o=p=q=y=z={=|=}=~=================Ffp8$z={=|=}=~==============================þ~ytoje`[  7  8  9  :  ;  <  =  ?  @  A  B  LM  O  P  R  S  T  U  W  X  Y  Z  [  \  ]  ^  _  `  a  b  c  d!=============================Ff<$Ff:===================================Ŀ~ytoje`[W                                            +,  -  .  /  0  1  2  3  4  5  6"=============================FfE?$==========================>>>6??AzAAAABBþ|yvspmjgdadG                                             %=================>>>6??AzAAAAB nFfA$BBEEEEE`GaG"HIII9JiJjJkJlJmJnJJJJJJJ$BEEEEE`GaG"HIII9JiJjJkJlJmJnJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ|wrmid  -.  0  2  4  5  BC  D  E  F  G  NO  R  U  X  [  fCrTU{|}&JJJJJJJJJ0GTX$$F t rc9  ,  $,$X$$F t rc9  ,      JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ48LX$$F t rc9  ,  $JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ$K%KjLkLLLLLLLLLLLLLL{vrmhc_9  ;  <  IJ  K  L  RS  V  Y  d                     !  #  $  %  &$JJJJJJJ$K%KjLkLLLLL SX$$F t rc9  ,  $iLkLLLLLLLLLLLLL M M MO*PSSSSSSTTTTT T=T>TZZ.[/[m[o[[[S\T\``````````````cccccccddd d'd)dMdNdAfSfWfZfgfkfrfCJH* 5B*CJ * 5B*CJCJmH  B*CJmH  * B*CJmH  56CJ 56B*CJCJ5CJNLLLLLLLLLLLLLL$wDw,w0@$$F t Fc9 ,  $,$@$$F t Fc9 ,      LLLLLLLLLLLLLLL M M^M'NNOPQ{RESSSSSSSSSSSSSSSS{vrmhd            %EFGHI+Gs      !"  #  $  -.  0  1  8'LLLLLLLLLLL M M^M'NNOPQ{RES8@$$F t Fc9 ,  $ESSSSSSSSSSSSSSSST@(4$$F t 0c,  ,$4$$F t 0c,    $STTTTTTTTTT T>T?TTAUU V VVWWNXXXYNZZZZ[\\4]]g^_ _ _h_|yvspmjgd@.IJkz{U  U  U  IU   U             'TTTTTTTTTT T>T?TTAUU V VVWWNXX,4 & FU4$$F t 0c,  $XXYNZZZZ[\\4]]g^_ _ _h_`m`n``````$h_`m`n``````````````````````````````````þ{vqlgc`]?@A  B  C  D  OP  Q  R  S  \]  ^  _  `  gh  j  l  n  {|  }  ~            $```````````8_PL$$F t \c9  ,  $,$L$$F t \c9  ,       ````````````````````,4<$L$$F t \c9  ,  ```Vawbcccccccccccccccccccccccccdddddd½~ytoje`\                                              #  .EFk#``VawbcccccccccccccH,$d$$F t ֈc9  ,       $cccccccccccccddddd\8d$$F t ֈc9  ,  $ddddddddd d!d#d$d%d&d'd(d)d<H$d$$F t ֈc9  ,  dddddddd d!d#d$d%d&d'd(d)dNdOdseffAfLfOfRfSfWfXfYfZfgfifjfkfrfsfĿ}ytojfa\  p  wx  y  {              o                        $)dNdOdseffAfLfOfRfSfWfXfYf,$@$$F t Fc9 ,     $ YfZfgfifjfkfrfsftfuf~ffffffffffffD(0@$@$$F t Fc9 ,  sftfuf~fffffffffffffhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh{vqmhc_                        ~OPQR  T  V  ab  c  d  mn  o%rfuf~ffffffhhhhhhhhhhhhhhi!i"icjdjjjjjjjjjjjjjjkkRkQl`lglilvlylllllllllmmmn nnn!n$n+n-n6n8nCný6CJ 6B*CJ 5>*CJ5CJ * B*CJCJmH 5B*CJmH  * 5B*CJmH  56B*CJ 5B*CJ * 5B*CJ 56CJCJFffhhhhhhhhhhhhhh@$4$$F t 0c,  ,$4$$F t 0c,    $ p#hhhhhhhhhhi"i#iijj/jcjdjjjj,8 p#4$$F t 0c,  $hhi"i#iijj/jcjdjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjkkRk l l{wrmjgda^                         01ezqr$jjjjjjjjjjjjjjjjj@$,84$$F t 0c,  $,$4$$F t 0c,    jjjkkRk l lQl\l_l`lglhlilvl$@4$$F t 0c,  ,$4$$F t 0c,    $ p# lQl\l_l`lglhlilvlxlyllllllllllllllllmmmmn n nnnĿ{xqlha\        456789  :  EF  G  PQ  S  Z[  ]  jk  l  st  w  "vlxlyllllllllllllllllmmmm(,44$$F t 0c,  $mn n nnnn!n#n$n+n,n-n6n7n8nCn$@$,44$$F t 0c,  $4$$F t 0c,    $$nn!n#n$n+n,n-n6n7n8nCnDnEnFnGnynnnnnnnnnnnnnnnnnnnn~ytokfa\                                                    #CnDnEnFnGnynnnnnnnnnnnnnnnn4$$F t 0c,  $Cnynnnnnnno ooo/orIrTrarnrrrrrrss$s5CJ56CJmH CJmH 56CJmH  6CJmH CJmH 6CJ 56CJ 56B*CJCJOnnnnn/*''$,$$$F t Nq G  uK!yO!%#                 nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnÿ~ytpkfa\W  S  T  U  V  ]^  _  `  a  b  c  d  e  f  g  h  i  j  k  l  xy  z  {  |  }  ~              "nnnnnnnnnnnnn$ nnnnn/l*''$,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  nnnnnnnnnnnnn$ nnnnn/h,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  nnnnnnnnnnooo$ nnnnnnnnoooo o o o oooooooooooooo o!o"o#o$o%oĿ~zupkfa\W  #  $  %  &  '  )  -.  /  0  1  2  3  4  5  6  7  9  :  ;  <  =  CD  E  F  H  J  K  L  N  P  Q  R"oo o o o/X,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#   o oooooooooooo$ ooo o!o/T,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  !o"o#o$o%o&o'o(o*o+o,o-o.o$ %o&o'o(o*o+o,o-o.o/oo?o@oAoBoCoDoEoFoGoHoIoJoKoSoToUoVoWoXoYoZo½}xsnid_Z                                                            !  "!.o/oo/p,))$$$$F t Nq G  uK!yO!%#  >o?o@oAoBoCoDoEoFoGoHoIoJo$ JoKoSoToUo/`,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  UoVoWoXoYoZo\o]o^o_o`oaobo$ Zo\o]o^o_o`oaobocoyozo{o|o}o~ooooooooooooooooooooĿ}xsnid_Z                                                              !bocoyozo{o/,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  {o|o}o~oooooooooo$ ooooo/|(%%$$$$F t Nq G  uK!yO!%#  ooooooooooooo$ oooooooooooooooooooooooooooooooooooĿzupkfa\W  m  n  o  q  r  s  u  v  w  x  |}  ~                                        "ooooo/,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  ooooooooooooo$ ooooo/T,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  ooooooooooooo$ oooooooooooooooooooooooooooooppppppĿzupkfa\W  C  D  E  F  G  H  I  J  L  M  N  O  ST  U  V  W  X  Y  Z  [  \  ]  ^  `  a  b  c  gh  i  j  k  l"ooooo/P,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  ooooooooooooo$ ooooo/P,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  ooooopppppppp$ pppp p!p"p#p$p%p&p'p(p)p*p+p,p-p.p/p7p8p9p:p;pp?p@pApBpCpDpEp½}xsnid_Z                                            !  "  #  $  %  &  '  ?@  A  B!pp p!p"p/(%%$$$$F t Nq G  uK!yO!%#  "p#p$p%p&p'p(p)p*p+p,p-p.p$ .p/p7p8p9p/`,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  9p:p;pp?p@pApBpCpDpEpFp$ EpFpGp^p_papbpcpdpepfpgphpipjpkplpmpnpopppppppppppppppĿwqke`Z                                                               FpGp^p_pap/,,,$$$F t Nq G  uK!yO!%#  apbpcpdpepfpgphpipjpkplpmp$ mpnpopppp/--' p#$$F t Nq G  uK!yO!%#  ppppppppppppppppppppp$L@\$$$F t  }V / $ p#$$$F t  }V /     $pppppppppppppppppq(q+q.q/q5q6q7q8qBqDqEqFqQqRqſzuoic^XR                                     * VWX Y   Z   [   ^   o  p   q   s   t               ppppppppq(q+q.q/q5q6q7q8q$8"$$F t   $ p#"$$F t      $$$F t  }V / $8qBqDqEqFqQqRqTqUqVqWqqqqqqqqqqqq<"$$F t   $RqTqUqVqWqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqq~xrlga[U  r   s                                                                        qqqqqqqqqqqqqqqqqqTt0$$F t  t Hl@ $$ p#0$$F t  t Hl@           qqqqqqqqqqqqqqqqqqqr$r%r&r'r(r*r+r,r.r/r0rľ}wqke_YSN                      !   "   #   G  H   J   K   L   M   N   O   P   Q   R   h  i   j   k   m   n   o   p   q qqqqqqqqqqqqqqqqqr$r%r&r'r(r*r̄0$$F t  t Hl@ $*r+r,r.r/r0r>r?r@rBrCrDrErFrGrHrIrTrVrXrYr[r\r]rd`0$$F t  t Hl@ $0r>r?r@rBrCrDrErFrGrHrIrTrVrXrYr[r\r]r^r_r`rarnrorprqrrrsrurvrþ}wqke_YSM                                                                                        ]r^r_r`rarnrorprqrrrsrurvrwrxryrzr{rrrrrrr`0$$F t  t Hl@ $vrwrxryrzr{rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr~xrlf`ZU `   a   b   c   d   e   f   g   h   i   j  v  w   z   }                                    rrrrrrrrrrrrrrrrrrr\$ p#2$$F t   J ]" q#            $rrrrrrrrssssssssssssss!s"sxx$2$$F t   J ]" q# rrrrrrrssssssssssssss!s"s#s$s/s1s3s5s6s7sý|vqke_YSM                 #  $   %   &   (   )   *   +   ,   -   .   /   A  B   C   D   E   G   H   I   J   K   L   M   _ "s#s$s/s1s3s5s6s7s9s:s;ssLsMsNsOsPsRsSsTsUshh2$$F t   J ]" q# $$s/s>sLsXsessssssssstt t t!t"t|Q|CS01…ÅFHl:=?WY%mo! ĩũGHſCJH* >*B*CJ * >*B*CJ>*CJ6CJ 5B*CJ * 5B*CJ 5>*B*CJ * 5>*B*CJ 56B*CJCJ5CJJ7s9s:s;ssLsMsNsOsPsRsSsTsUsVsWsXsesfsgshsjskslsmsnspsrsssľ}wqke_YSN                                                                                       UsVsWsXsesfsgshsjskslsmsnspsrssstsussssssl2$$F t   J ]" q# $sstsusssssssssssssssssssssssstt t!t"ttuuwſ|yspmjda^[X*+o  def  g   i   j   k   x  y   z   |   ~                               "ssssssssssssssssssst$DH$$$F t    $$ p#$$$F t        tt t!t"ttuuwwwwwwwwxyyy/y0ywzS{T{|}}~ p#wwwwwwwwxyyy/y0ywzS{T{|}}~~1܀^{vqlgb]#$%&'()EBIm(#~~1܀^12v p#12vÅ/l=>?Yzwtqnkhe  + ,m(oc^(<= !"'Å/l=>?Y[Y[%mnoהU!tuvw@ɞKyzũƩ}zwtqnkheb VW{|}qS"#Eb&%mnoהU!tuvw@ɞKyzũƩsӱɸ,*+,-NO޿:Qsӱɸ,*+,-NO޿:Q_`abcd|yvspm;>)*>?@>aSI*jk;<TV-MNO"#`a}~ABTGhA_%[ R T w   D H*mH mH  >*B*CJ * >*B*CJ 5>*B*CJ * 5B*5CJ 5B*CJ * 5B*CJCJH*CJN_`abcdefghijkl p#defghijklmnopqrstuvwxyz{|}~gb~{xurn$ ,lmnopqrstuvwxyz{|}~gb&'Yw+,6 !&'Yw+,6 !{|gh" ~;KĿ}zwtq;Kzd  efPZ[-~_`m,{|gh" ~;KkZA & FkZA0hG_% ƾ~vnf^VNFp      }      a  '      ?      V      t  E  ,          A0hG_% _   w   p #  > & F_   w   p #  >2r+`;ǿwog_WOG?  .s  -K  ,&  +  *  )[  (  '  &T  %  $  #H  "  !c          {    {  '    D  p >;` M)r  XZ'*:;RSTUW[   % & ( ? B M |   !!'!F!G!\! "##V$W$g$$$$e%%%мɸɴɴɴɴɴɴɴɴ5CJ>*CJ >*B*CJ * B*CJCJ5B* * 5B*CJ4 5>*CJ jCUj@sB CJUVmH jU>*mH H*mH mH G>2r+`;M~)rJ''()*o & FM~)rJ''()*opqrstuvwyz{|ǿ}wqke_YSMG p p p p p p p p p p p p p p p p  9_  8  7  6<  5  4]  3  2  19  0¹  /opqrstuvwyz{|}~$|}~ľ|yvspmjgda^[ p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p" 9D'd1p~{xur%<{ pp,1p p# 9D'd     & ( L M |      & ( L M |      !!'!F!G!\! "R"~####V$W$~vqn3@  A     h  o*|      !!'!F!G!\! "R"~####V$W$g$$$$ %d%e%% & F  & FW$g$$$$ %d%e%%%%%%%%%%%%%%2&Z&&&&m'n'''((k((((((((#)¿|yvspmj34 Q *NO9b      T f  g  (%%%%%%%%2&6&&&&&&'' ' '!')'*'T'U'V'k'l'o''''''''''(((L(M(N(h(i(((((#)*)+)W)X)ݳ鮥jeCJU 0JCJmH jvCJUmH jCJUmH CJmH 0JCJjCJUjCJU 0JCJmH jٍCJU jCJUCJmH CJ 5>*CJ5B* * 5B*5CJ5%%%%%%%%%%%%%2&Z&&&&m'n'''((k(((( & F ?(((((#)r))))))--"222 3A4T56667$88P:Q: & FX)Y)p)q)r)v))))))-"22 3T5667$8P:W:h:;;;;;<<NAaApGGHIIIJJJ%J(J>J*K}K!L"L>NNNNNNNN"PQSSYTZTTXU&V:VXXNZ]ZZZŽH*B*>*6CJ5>*OJQJ >*OJQJ5>*>*CJ 56CJ5CJ 5>*CJCJ 5CJmH CJmH  0JCJmH  jCJUF#)r))))))--"222 3A4T56667$88P:Q:R:S:T:U:V:W:h:;;;;;<<¿|wnheb   Te  fghijkl   !h{    J$Q:R:S:T:U:V:W:h:;;;;;<<k=->>?h??;@@MANAbAA & F & F & F<k=->>?h??;@@MANAbAA@BBC]CDDDD%EE6FcFFoGº~{xume]UME  h          n          i  }  ~      c    !    `    A@BBC]CDDDD%EE6FcFFoGpGGHIII JJ%J'J>JJ & F5h & FoGpGGHIII JJ%J'J>JJ*KXK}KKKK"LILeLfLgLhLiLMMN+N7N>N?NNNN¿zrlda^[        -  -       = j-   - 2 Ve5   5 \"J*KXK}KKKK"LILeLfLgLhLiLMMN+N7N>N?NNNNNN & F & F & FX,  & F-NNN O/OSO~OOOOOP"PDPmPPPPPQQ`RaRSSSSSZTXUkUUU&V'Vvlb]-  V          ./02R  >d.Ti~"0G"N O/OSO~OOOOOP"PDPmPPPPPQQ`RaRSSSSSZTXUkU & FkUUU&V'V:V|VVVYYMZNZ^Z_ZjZxZZZZZ$ & F & F'V:V|VVVYYMZNZ^Z_ZjZxZZZZZZZZZZZ[[0[A[U[[[Ľzsle^WPI            !  +  ,  L  ]  mn  y          }~    ZZZZZZZ[[0[A[U[[[h[t[[[[[l$Y$$Fֈ:V# 'eK e[[h[t[[[[[[:\J\K\\\\\\]]]]^T^^^_I_``aRaazuoic]UM"   "    "  !    $ -}G  W jkv          ;  Q            [[:\J\K\\\\\\]]]]^T^9 & F & FY$$Fֈ:V# 'eK eF$$Z\\\]]]^^^^_aacSddtffff}gghhQhRhhhi3iiiGjJjZjjjj$k&kukwkkkXlhlllmm3mDmnmmmm2n?nnn oowooq4rxPyRytyvyyyyyyz5zhzzzz { {6{M{{{{{CJH*CJmH 55CJ 5>*CJ >*CJmH CJYT^^^_I_``aRaaaaabb5cccccc & F4   & F2  & F% & F", & F!, & F , & F$-aaaabb5cccccccd$d;dd?d@dAdSdidddddddľ|yskc[SPMJKb3  3  3  3   3 4   4  "4  ;4  f4  t4   4 2  /2  |2   2 N% Op"  ccd$d;dd?d@dAdSdidddddddd2eEe]eeeee & F3  & F4 dd2eEe]eeeeeeeeeffff2fYftffff;g|g}gg{skcYOJE2  V2  m3  y3  3  3  3   3  3  -3  @3  R3  c3  j3  3  3  3  3  $3  .3  eeeeeffff2fYftffff;g|g}gghRhh i!i  & F",  & F2 & F3 ghRhh i!i"i#i$i%i&i'i3i4i@iQiWiXihiuiviwiiiiiijjj,jRjĿ|wrnid_[VQ        \  mn  w                %  G"  "  "  k"  !i"i#i$i%i&i'i3i4i@iQiWiXihiuiviwiiiii|8$$FF Y# [$  & F%iijjj,jRjYjZjijjjjjjkkk>kXkYkikk(ÐDD8$$FF Y# [$RjYjZjijjjjjjkkk>kXkYkikkkkkkkkl$l+l,lBlVlWlXlhllllzuqje`\W  f                *+  2  `  pq                X  vw  ~      "kkkkkkkl$l+l,lBlVlWlXlhllllllmðð 9D$'d8$$FF Y# [$lllmmm$m2m3mDm_mmmnmmmmmmmn1n2n?nlnnnnn o oo`ovo}vqlha\W        '              <  X  ij                      F  V mmm$m2m3mDm_mmmnmmmmmmmn1n2n?nlnn D$ 9D$'d8$$FF Y# [nnnn o oo`ovowoooooooooo-p;psTsUscssssssss)t?t@tNt}xtojea\      >  LM  [  q                    @  A  `  mn                "4r;rsTsUscs8$$FF Y# [$cssssssss)t?t@tNt[tqtrtttttttttØ8$$FF Y# [$Nt[tqtrtttttttttt2uAuBuPuwu}u~uuuuuuuuuu(v7v8vCvQvgvzuplgb]            -.  D  [  ij                0  >?  @  b  pq          "tt2uAuBuPuwu}u~uuuuuuuuuu(v7v8vCvQv,8$$FF Y# [$Qvgvhvtvvvvvvvvvvwwww2w3w>w`wvwwwÌ8$$FF Y# [$gvhvtvvvvvvvvvvwwww2w3w>w`wvwwwwwwwwwwwwx-x.x:x½zvqlgc^      !  -.  D  R  ^_  u                  .  E  PQ  _  h  st      "wwwwwwwwwwwx-x.x:xNxUxVxbxtx{x|xxxàØ8$$FF Y# [$:xNxUxVxbxtx{x|xxxxxxxxxxPyQyRy^ytyuyvyyyyyyyyyyz{vojf_X  %  12  3  L  bc  y              #  /0  F  a  mn                !xxxxxxxxPyQyRy^ytyuyvyyyyyyyyÜÐ 9D$'d8$$FF Y# [$yyyz4z5zAzhz~zzzzzzz { { {{6{L{M{0(|Ƹ$ 9D$'d8$$FF Y# [z4z5zAzhz~zzzzzzz { { {{6{L{M{d{{{{{{{{{{{{'|Z|||vsme]Z&  &   7& ^j%  mn  o  {                  /  <=  >            !M{d{{{{{{{{{{{{'|Z|||}}l 9D'd & F' & F&  & F%8$$FF Y# [${{{{{&|'|Y|Z||| }}}}I~\~]~~ Z  0W:;klƆdžόҍӍEFGGv×җ8ZmHI٣9RýչչյչյձձձձձչչCJH*5CJ6CJ >*B*CJ * >*B*CJCJmH  jCJCJ 56>*CJ5B* * 5B*CJH*CJmH  5>*CJ55CJCJF|}}}}9}S}}}}~+~G~H~I~\~]~~c ZĀ/012345678ºzwtnheb_\Y  V:   :  9  Q8 e .7  6 )  )  !)  O)  )   )  (  %   _' !}}}9}S}}}}~+~G~H~I~\~]~~c ZĀ/ & F: & F9 & F8 & F7 & F6h & F) & F( ,h & F%/0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKh89:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWҁSTԃՃ8d{sp;   E;  ,KLMNOPQRSTUVWҁSTԃՃ8dĄH & F;ĄHI^̅ͅ(Wچۆ(ʈˈ+,Éĉ#$ό $|yvspmJZjVW34+,/:;|}<  <  <  /<   Z< )HI^̅ͅ(Wچۆ(ʈˈ+,Éĉ#$ & F<ό $56A-klޏY & F<$56A-klޏYZFGEFGvwEUV—׺~xpheb_\S  S   S GT<  y<  <  <  <  *<  <  <  !"3$YZFGEFGvwEUV—×їҗ & FS) )×їҗ %89;BL^_ahrzupkgb                            2  D  I  NOPQRSTUVWXYZ[% %89;BL^$$C$$F\#$$^_ahrrrC$$F\#$$C$$F\# Лћӛڛ &0BCELVhikr|}xtoje`\                          '  1  8  :;  M  W  ^  `a  s  }          "Лћӛڛ &0BCELVC$$F\#$$Vhikr|ʜܜݜC$$F\#$$ʜܜݜXYZlm Ԡ!-1:PQS~ytojea\      &  *  6  89  O  X  \  m  op          ST  f  p  w  z{        $XYZlm Ԡ$$C$$F\# !-1YN$$Fr +y# N; $$$N$$Fr +y# N;  1:PQS_cláǡСN$$Fr +y# N; $$$S_cláǡС'+4JKMY]f||wsnid_Z             #  ,  0  <  >?  U  ^  b  n  pq                            "С'+4JKMY]f|$$N$$Fr +y# N; $|}¢ˢ$(1GHӣԣգ֣ףأ٣~{xurolgbgh~  &  /  3  ?  BC  Y  b  f  r  uv                    $|}¢ˢ$$$N$$Fr +y# N; $(1GHӣԣգ֣ףأ٣ͨ7N$$Fr +y# N; $$$ͨ789QRDuvw()׷56<FYZ\iopĿ}xsoje`\            !"BC]^_./DEF 8$789QRDuvw()׷56<F$$Rw)7Yo޿)-4>@Bnp_aknXZ.9:[\]¸¯¯¯¯¯¯¯¯¯>*CJ5CJ 5>*B* * 5B*CJmH CJmH >*CJOJQJmH mH CJOJQJmH 5CJOJQJmH 5CJOJQJmH CJOJQJmH  OJQJmH CJmH >*B*CJmH  * >*B*CJmH CJ5CJ6CJCJ4FYZ\ioprXX8$$FF #   8$$FF #   $$ prǸȸʸ׸ݸ޸  "#&4~zupkgb]  1  45  ;  I  KL  R  `  bc  i  w  yz                              "Ǹȸʸ׸ݸ޸XXXX\\$$8$$FF #     "#&4:;>LRSVdjklmn\```8$$FF #   $$4:;>LRSVdjklmnoκ߿}zwtqnbcdefghijklmnopqrstuvwx              #*noκ߿)*?HIOP+,-?@n|yvsk@AFG PQ  JKMN :;[\]^_`a,)*?HIOP dh `dh+,-?@n^_WX./0  ` dh 9r dh^_WX./0123456789:\](G^rTU@A~{xuG#$%V_hK ~j-/0123456789:\](G^rTQR QRSTU[\]_`fghij !#$?@ABG jéUjB UVmH jJUjO~B UVmH jU0JmH0J j0JUjCJUCJH*0JCJjHCJU jCJUCJ 5>*B* * 5B*>*CJCJ3TU@AiSTUqrSiSTUqrST_ghij"#CDEFG )*FGH zC,ST]^_j"#CDEFGh&`#$+0P. A!"#$%+0P. A!"#$n%`!T=TVI @5xYUŲÐ$!30DJ$KP@ JN,C%HN00Déz\r5oX{u>}jW]!@0~ $qӼKZskl {#"@ix_@O{Fp୙=OA6> o%+K^Bh.Q(, )?3#%rV f}XsZfU*E=+jV [$[ X^\Ho9fY2SLx\㡦]M;mMu}W45.h*֔8ءɱ)0LЍk&T\HdBkiS7@,]8M'ɵdMv&:Dzdb)zRm2.f;&l2)#<[^^S`o=v^NVK3"MuTԎOHj-ɵc/\w'8-oG8@ oȦo>vIi+LzⰍu׶!8,(Q\j#ARSJ@Yo7YH?--n~,Iñ\sc*b@'K]YF!]{坷^;歶 [ ^[o۪ͼQ^]y׽^]^!u^_h*4JKVG^!PgkR;Y-*VZ>[a[FIg)QJj0jլ%vPX}(ԒAMUo{u9e}^B=vz]n7;}F^弁Z۠5Gʋ^w썳(o)e.]iVjl`]cόngeۏEsF3MC7[OO/Y}D3͎Zn1Tgk]#FR(z &-/z8v_C䙆cM-kf/ O4R^kqVD[aIl$ H{Imf8XZ"νǀq R+n/ߞҋ0:F9AymǷ»﷡ TDV؂PIl;d{L>ೃ?ϟ3 >3KI\)kk5&ՈDNTP¬="n7⢕31{X9eemg[FFD~]r խjkXoԱо@sm4D"O}cAgɒJK b_X)`I$O9 dOy;y%7tF#dl@aE~Z@G@AK棙bOu*z)ZdZ$ZD%!&~h1ApRZR~t x#>ҭJKu+1TsWhOJ ~HΓh35LjJYdKߑ#l/r쎦L^hb1O dd6`ui})*X,,%cb <%77\^5ZkgkM6ZjiM@+[y-kՂV@s[e95e'{dьI߱2k˦ .c[ STC]/,gne4Uj[GYcZG: :QeӣvX_X,s'Z ,3JLUF ߥ_*FZqiEB3Ml4ź*L;m\h3-֫^c=ߵ/#ӗ\ߒ[Mj^'jMes`bl ަYy'\`|<^f5ut?UFT_ar"^!*5!3ĮrZ~f=o<~axFz7X^zq7re{S0rǼer*q?SP9@6LB╍g0F s3O6xè1۳VhUjX (QU P #* ! $D` WhiMa1DzJɉ(ˇVk9on U/VM~k$tC]P'_ԳuuM{;m2ba-ZQv,GڷʽddhQx*L&G&G'G!v~ڶ:v%~"NJ{l7-?Y!,Ŭц[8FIO'O]gX:jIc 0j 1Xbt2h@|L":X ߙ{a.y1ܸƆc#OoM6<-A k[O- w'~5vc#O,<̊K+%o$D5 E II!2/Tr5NAgI~#I(>k.lD9f'g;'k,e}7T2K#f=H3[* ;֏3}#lg_I),Z_)d%5V_Uq fFsSfhwWyKfrwQ/0<&6r&f|kX /gV=tf{ǻxrhK$ zć|WCǒǑAYI":|rSnvON#z69$gQ\_Mϣ%\;=e^2?fX3۔ZUֱNޤd`.AkO9 [:ALyDP; idfn$ݓ,s&c]pE,+iᮬEjeD&QוzSsf.vYl]>. v9lk3\-rll;]];Zi͢vÍ\V)b9.v9v %"3[vKFCdXW(12Fa눡 7i样[n];"ڹkhn{`¤"U\~)IIWJ*H~t5%#]Is|,O^2_3ξ%@ r]-b][KՒԵt wC[rQEm] +q=ǁ_M_ e<' zt1Pf;S梯,YCeF)Oט+Ied͒MJ:9*9!WQlgUYG0S`'YB.[Fllh앓8o~wclلeQ=b%p\⼬5ـ3>{v" D*Cl$p)i戻d2x1*CȽQڣ4B[6Q<#?ˍIݒgm<WvBc,FN I[ZA[HN[co9w3Ɲ]\}boX;w*pWiGwiW \|pIQĥBˈ.'dtŐ֕"UD:\ MG9A)"#]wrQ"\#wu8:rQF~WˋR.+ʺ4K.1mCIv !/×KW Wz |OH3CpQ9//¤K+\&E&pE$+!GJFRSI]Tb9тRGGi/gҐQPKKY-%%dR@I%.16!d`#o1LnϮ`]ݠ=A'4$RY$BRÒˣ_5 0t+un֫YczMkkCl]gYneu݊u .uԟ@m8qj?VYŒ}!3Eأ//Z 657ʌ}e>5n\u ~,~0~-.x\ee Jol1.2Jܶu6kgߥq3 ?K}l bp'͓ɓ FD?` \#x?ߠf9GDl挽 菧P+d2oPL$a89}0?6ۥ0-11+<|+%D3,y5x6qʰ-ƛ.tpenmw30sn]f =ӓ!-nmp9_^\u!5 7ˆ6@=6V}1vzY[ط̹'Pn uw_qPf`! MFO9+bKV ] xYyU?Ϲ{LDk2{=I E抸Ul d_&\BHk˚=J*{;y-3}}z?s~=6/z*^WtVbs͎63یhhd3 콨g*6*`sZs)bQZۊ}(em{Hk_v{?bm>Bb#-(]k*KTSXlh 9t'uF?k'^H_x}اCv~/*otO) :K>H~{h Oy ^Ax鴑'i8ƣh;f2AqYu9Maěh*ʦLCT5i#I5Cpޛb,Vc)&{1یvݼx;D8}9tƫ7]s^4JyrNe$6%|"e y2RXFDm(}d׶dTQRA{J) %d2Ur%rd:~/{Z&OZK*u%m9-C傾̒˲X)rRY?]Q뚷(6dէ9!LuaKl^uR^G4ZJ[$z$ɫ)}*2P^~2$ <+) lw TT3Dş.rَf+曍Xn>zmf198fkO\6𽙉_l̊4EU֛+:(^EhOKњV }Z皴մ?\TRTTTP9r)!E}'Mwt(3(AuOߡ֟sD'Зb ڂe:lUأ?B pf>8\YY/NNullXu/5Z,홠Oɺ~vpZJ D6 b% v ϒ\IZI=;or-n,ґ.//RYA}0,10 3޻n?d$RS\kVAmZiLi_=\zcM*T)e@ʝ[+"$MeC=|=q_ ۞J#=Dm})ύZΠK0>GT.zcMՐJnTw0,a" A^1~y{8g+qDoMU`ww|w7xX[C8eDeA9ʅO CUjOsSK-PP *ejNR^G4chfxm]yz(z()U W[ŏ~vq]^/T#NE񢢁"^{F&~[{] ðt00̇a?Vݬ}O[r.BX~+/2ЯXAjǮ&+5)_M1j_M|55G- vheC'}'̪HHV00 a)sARXOV_ 6:)z:l- 1R1V8_}O Q- °T b- sA1ݙ e|/kEl;0D_[=m=t5w"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,                      E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,E$$F t TD 4 $}m^N >"#YYYYYYYZYYYYYYZYYYYYZ ,JDd@V  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fs`/6E56Data gWordDocumentObjectPool t56E56_1114849526 Ft56%a561TableCompObjgObjectPool`56`56 [*@* StandaardmHDA@DStandaardalinea-lettertype  l,b$XgJeCJuslLI @n(  6   AB S  ?Vt@6@G:Times New Roman5Symbol3& :Arial"u&u&!r0  !"#%&'()*,-./0123456789:;<=>?@AC  FMicrosoft Word-figuur MSWordDocWord.Picture.89q &FMicrosoft ClipArt GalleryMS_ClipArt_GalleryMS_ClipArt_Gallery9q(Alle categorien)J:\APPS\MSOFFICE\Clipart\Office\fietsen.wmf{b8C.Pb{{bWordDocument jUSummaryInformation( DocumentSummaryInformation8_1116831311 &F65656qbjbjt+t+jUAA] cccwyyyyyy$h\*cA"cccwMwwwc wcwwwww m w  jUmHN N!%"&#5$5%nDIXgJeCJuslPNG  IHDR@͖gAMAPLTEٟ pHYs.H.Hr IDATxOvɡP ecU,eU**_ @Ɵ $,n׋  x,*$""S 1ƀ(:TH6f&]N:uT >H)K ˕O\~r+\'W.?rɕO\~r+\'W.?ry_:^\~r S=!=rɕO\~r+Wti\n_(Wڅ*kG_]'W.?rɕO\~r+\'W.?rɕO\~rJ/ѓ+\d-7ׯŵ'kqm<_z3bK形Kmsy?a-+q9WkէOz't5.~'Am%BD ?7(f]Vk_[|xCI.8\qv͚L`[YX¯%M Yd5pą&%&WT/͵uH.hAV,xv .mr qJHiu=rB2T)K4ϰ.ƵEB@,JlB\;u‫pmGٸ\YVҖ rޢBjkE{BOJ-vF^K.)ImD\0\4P-͡ݭi:\ F q[2\ p݈X\+AZ SV#Wp-Z09YR٧rp"Kr-Z\0V +1\8>0`00lRмc~"\Fj"a* q^jN檤e %߫ {ͥg'8X~^Mcڭϕ>ȵ9k6Z˶\:O18,]:pѳK0\E!pUdm+;+le: ݘ% GD\?gq=X<+- 8P?(;i?4"Beɴel *fp[.qN.1p Ӫ!Euq*ߜ?@vcaicaT+pɹt o$Wk&ƐhCc !hd=*$К^Bj:\کXm%G F=\\MWؽT)YlѲn t.W4K05v*),#址& o\&YY6ʦa :Qږi_RŹ`Wg΍Ӓ>{9\spo!cI|c"$nݲkA*~I .ZYEA}+.|׶:h7.Z7 3̐+R[\V/# PO_) ij/Υ&5.d\q}`~kU@~'/ݵsrӥG#bl?-n+ Ău薼hIG.! 4#Gju 8р>W&EDIɣ֊5* B21 ,ɞX \jC2~'J•A (^41 "`d Vz6\XHvdbd\j+u<s 2U~W6^q-%"C{ߕhsUz1p\*D]Jl.b$rx^v*sh2p͖2$iTr%dr2j^*\6rؓא\I"O%3K&qm>{^[ŃO$Vk;9#a@=8yr[ W[^<|UVSH?폽Ci \lp6\aw@5I?Ogp3\Ii;Ǹy.f#b6WUE[qs6*\mVsEG"Wl$xd* 4C r6\z~a2dP}=l:ii*`R= õы~aA㚷S`(.:\V?0\I;fdB 1\ ~6.߹2tf0hN*\mHI6\V$d}ϥ|8` @j~%W>q .=:\'੺ĵ6`1g9Y^?sSA΂ae5\|Yx"=kj ˴UV^@4t}/`hJbJ'T#<υl\6N}f}vP8l}?W|35=t(0\}{q9{r5Sݶϥctt|~&>ݎ q5{f|<qAcB#1>39N(2SȺ\MT8UzΪW] si`Ϭ [>Kp'2N\RMrUq>OQ.Lxx!ƹJIrJLƹbōW΁ofpõqڼ j$^0hOsE|ڮFBGėmErBPHG8UͅghbpivKtWn*^$W/z~Sq{.Kծ9g^* >U>RˏrAl3mCS̓Q催}'Wǜ*L&y /}0d`Or}rև+l#*Q-/Q3+@^[KZv͵ P(3{/uCŅ{ʬ<\Cl^G.^ĝ@,=V< +e>Vi<*frH4zlx82(Fr9n\-ŌߛBKCs,DM4c0M|.Wp:x>QeBqp .xsU\]Q>Q'5ӨP%[h=7׍EPu d i[_ r .Փ Xs(;ukS|fqeZ#KMh)2.G+9jg-9 gpbC\̎ F-TY\wƢpYsE䔩˕\8Kv; ##b|*!`2"Er*G.="i'J_1{+W&x13xb]#₳p=a^m,lT*{\pS+yJi4oaLra,ؓ j\.xT6h IW u0M?**1g k.VsH1~*7Xx|q.kOrJcUd[+Yb\L.;Q~+{Ji.\~ODs#@fnUA[\qf4-\xcw+B\pٱ≜I:"-WS\9-9\1hneMYxTB$wa{o  'F6}.lk#,(VV.dv4N%W<<ʉk[p*ZJWMM J0\=&;:\VVʖcťN qvEBR>$ₓCRʱf$g(!\M2ĕjNJ@p.qzu CanveqEڷ\@rj_ q(WQQخd\G F'lӵQQ$ps%ZBYqVA𑫠rP1lwFq,Wv$k" j=r8EUR-:JytrU%8ZRs J8dSvWjU\XX0 `[ k<F~q|ҬJs*hШ'.ݗl.nqijnP~liY b}j\AjͅB*3fpQ*BpY\>eX.+=U-WbqaE7I2pTFyk&-NEfcWR:Nh.p%*-.p7t8d!.(òyZZr*B\P%׋М%5%ZU^w亥S'(V;B#W& 'PH Y7IU?{\%q=71y:4PČ rU=d[͕Mrm1Mr<"хBڃ\*\àҨUW7 ^6|;`\ƊW\YXK[Bqaagy-jBۋ'Rw8Zi.!zcu]Uʭ 41Ol4$݈'Z{,>kfMr@P%{^ޗH\J gfA9\J&54X-B5~aEv|9|Wu/0˨"*D]e^fDsQ+Jk!_~Kx6Cn~Qb7l*zB_B >doYYŚhU6iz7Rսftz_f''0§=Jr=1*G:)EJYS^iť{zAò^J餋,!x`}zI,k,2UKv=kP@*9e[VY24+Y*2SUOrBq'.j[vA˗dDU :Z5c *(PS²6=V}Ts56{v(Onaj*x*Ih` ֶ߬X|\~`A~5u#2ESrwuHBf?W__Vny*FC*lׅ=*W]*G /+x'y:F~)9l`Z >W|hhG\96b˲HbLH-.9 gYWy,rE&.3evwoP#W,^ggs%FJ IDATPoλ@J\W=i\jinqmH()p5jޤRvGȵ2VT±p,+:pWr Qm'Cx4ޯQ^pͥu*%+"* [WjqzF~Bs&xA.#*XE3w5?jsy Zï!5=9F3؉±[:qoueʰi;:%Wj6UpKˏER;fmW)Es* Wt<wGWߓ@_0+e#>Wz`0qoV<{#wq k@eJw,4Jaq'3\h®K2зd,*_D'h"][̸hP!.G8}mu+X\}؇un-[-W4چS}1h2:Pj c!WՉtv U0e 1tT7bqQsēoXIr kL_>z-U^<,sE- +f6o;NgpuZ깛.erV`}@~nw3,TW.66Q5\@\c+FtW%Y|Zsm`;C\Aҩڜ :Z[fqUч 74S-^&0BLlR?kKbqqx+j"`hE|kr%C˴vqձuKBu9X\zH./WE{/H-.u)/fYək2xrѰ7E~\j$1D;iKgvPY.lvW~#[J\0gt%+xdu)ņ@x SiI[ٹ\!.r Ӭ5a+'{Gz3o[r%< \{ ~j3:'h-D]ǕuRfr9O_\)p̹J%gВyQ*qX&1;pAJ8(檣2ѝ Kr}.&e[FZbw'ϖ;ǥRKŰ \I/` ZQ`b_˻\ym3}-~ ~K4(ﾰ4g8b:cY ǫ~"?X]^ \z՜ԝ r"G 7K5Y\/wÞڌh/pgE[\9xZ BM^ oZ},3gWWgVoJ\)OزJRr\]6b:lh}\%*nB}QlH*rWL;S*xuP&|?9aʔWB>J'!MCa h)\[=M!H.u?2\t>jfw_ї3|{8V8Ǜl? )oHЉ S>I&2- Gi=9tʍDmE˕Y^Z| [Wϧ}vU[6iKpKaGԚ Z#1M$?Ve6iȡ gBnP/fdsSOV7<O{TUJ ^'sA-}ӻ¶,5%b .,Mwb{ x"zugY=hꦮ(N1s:q_uoX X~ď˞^tQNjtMiN1#;LjiQ.~ƾcݦ|r!>%~hk(QӜcqpH|Los`Ěo,\ '8dVa8)p?~99˛UB"PV AhExg7gC7B>U^xA.yֵO_mt?_K(DgM埵`=XF( .NwVXz2?†W7ߛNEfodhHP.K%FZDms(ƃF`h>+'FMLx0)lb9*~ UfɅY#|A| U*sQO}{GL+0Ҿ2J/&cN\`HW,ß /+jaf n2#2fg1u뚨\Apw 9Ch=N=fs_^yL$s*p.;x3!>77VрPzwn4;kv0=s[MWr]02UʅbgӗJA!ppN' -%ڽcolY.)Yg=*-lv?pg[סE G -Hw?Ol\$n{0Yƙz=aƀD9_6Z6u5KKg:1qu=6ژaU.)?q@^^K̿o/Rh[/mpƨ QuJ r؁B.Zl%!< D?\C* @K|\J\~r+\'W.?rɕO\~r+\'W.?:a+ʕO\~r+\'W.?rɕO\~r+\(Šo(p /|KB\YشUoP?;7|ylڨ[ 닏R.z5˕gL]hD:js(̄ !GpU{y1ͅ):lLbCHRE'XvSgမt˥NqQnNv>|(3K{0׾sq5ueaYy \wUcsY瞀w “3ȳ庙݇I6y=ίtJdMIM4]\ř*F?d[.>R+<%ClR#sy0zG \/>ΓKUa[>u63.0ZuA;/Fsb̅ e_8qQ.r b8qI.mGxF%WvDRpyǥ\Υ s˱ "Rk[MRN `1&kkh33je+gC)2Q pGc jX_ _<2+ډ׍Y%'BI>n񲶼h :w.T+SCD;\:cܣ׭ع\%a5Vg"u \+R BZ\EOUXrnqeUNrŕ2Ynp \p!ƏKݜ^W$_R`!FZ\<+^\!JOqI eBW+}:PcHm>Wh.uuGEJhO\ŵ% Y( 6c*.Px\DS@G@?N0R\0n*'=q0\HTrQ2Ŗ檈+eLs庱x/FAE oۗ8U[ӳr+K~T.ԟrw +H*ذYXDoD[@G<ժmq@ Ո6üD.;"3~w7,Pi9`qfoo| )TxJJmFA"(Uy 눴aTN~$!R:\\6dâ1ϝ@6+{"L:h)sɃg-}?'1\U?W 'Rp魡DH&Gq5~?&ˮhVߓK\~\*T\ߏQ qd}Md&T5GM1e&הÏӜxFV_5.@]o8kHq847A59^1qĢ&a}t-34 }c7d=1e#1&3cLD $< EYUòEYqDsG1& ryHɂ\1cWᙗ`Jޑo̴')7qLDpGoikQu?'2Pktyyčo]8͵ퟘ[=%sIElkahk0}eO/C󹦂u*'Wzq-;<&W .UOSe& la?.s|5'fsM-r))e͜帖5'~+|d8{qOH5/?\#WrLp`,E:1,'\#3ƃGŲ=ѓ.zk5QCZ0tŇkdjr-lvt帤pv%\^\p{Cor: *o?B׏=/\UhQ{gSzqVv$&2r4i(.j/%ླྀm.uppmP*40nj.1@zqC0G=l4J6BYUӭW?}|`%r̯?֩\C Ez[% _\nMت\W${3pɊO}$U$O ҏ &*\FX1SfʇTo=B:^ S}NͽbW #ťNm>gD^\Wٗ 3Sj>F H.ťHp1ŵjy\@'Nb5P^6Fu9Ffgrث Ԩf'b=! ::rU}< 64*O\%IؘT(chZR$ uߝȯ\+k0o&n6W.%[8Wi+- ʊ)X@3djNv[NrSKh"\H:-G&tvhzĈ&V R;+BWRp'&FsSTEp!Ma5ց͕pZu*br@d8:\xG!D3X\7|e~ E&ѲZ?^+dA\$#8ÂpzbOi/&71.7p֒mE;D2\=KӢlq\Űp\P+S x uhԬp xVhO0p4"\yG86凉h'lZsPs7m$9p0$Wv Ǹ(4Y`:Rjܮ=* ] m W˕H.*4t`rA)sѲ^S qݗo;>OSE/ 1"5;(j_I;1*ڄTh.~ .r65}\psepoj6pa&Mi! XsUK.&WXPVS AU 'xմ\SB' /V_H\IDATpu.9Vy-#02åN\kW&KʢRs \`pB+9|e2K?j?TӸ8xRpXɺqi.Wp-&qղ}`͜tuiFKFh&98iIЏT>;W~b9꫰ǕͧGn+W\~\{#"*dE\B}]jᰚh'h W J%V=Nܻ\ iTKd>q*Eũ1} cve(\E˵L"飸Hsõ ׎l-K8\Ktګ64L[\-d=C\K <+N8^bxq6j%Υ8=rqβ W!.t}-h.Q s2\2|+eD:c vhҋ q1&U_k\u\`r fqAJ\MT9Ѻ\酸Dsp%}u 4%K\"\;LB\Ud۫rL/Մ&?Gb`}j2o*Ds}1\P^w}jspm; '\zw.-cRh.Upbcq :\qŤsbΎc@{q"m& -WT%:^ :Xoצ =p> "uSCgq NPيWg~קE{pel91MkzF X=Y\(U^[re;?J].RhD˕ĥA`Ltٟhz XqJV[^KCBcfjpUl\`=EHo. 89$bnUB$.R\ڕ]sm ^+r0<Å[\<{&CkW6ÕPt/< /Ё]: I*toΏ+.U)J7T.*Iƺ\1PIkȪz%;}M\-.r%9p& 0:O< [ EsKI.VWk2)?= 0ٓ/bff EsKi;`6]xBfsnˋc T)s\]EJ/&┹_'ym,/ICs.Wl&Ls?Zp_RL*o/:X6Nݾ\f)61\]_o|z Wk>d_˱kNj:K?unt;ssIybyWlM.簟AP>?_LxGr݁kmT|O<`A.ta`knvVkp`@Byg0!8^x 9 JT\RaP ~N.QQ(\_{*#eu鯿<*Q'Gzr2t±3`lKW/D?DrAo9bÛ+DH#:[&xrɶ%{U"b,ig#1rڑ};YF5† ^3 4}sD|O^w*D1\W:~oN X аG]l\<dty.hY\+ő}|*ݍ_Buٸ"tM4o..}#??T 2+r<Ҷbz9v<ڱhcɰ5P ԛ nZ @e'fy -;6sV}vmz\ymB~;dg:e<\˕O\~r+\'W.?rɕO\~r+\'W.?rI{hIENDB` Oh+'0\   $ 0<DLTsssssNormalorm2rmMicrosoft Word 8.0@@y@y ՜.+,D՜.+,< hp  Fontys Hogescholen1  Title 6> _PID_GUIDAN{FAFDDEE2-89D5-11D7-9F05-0002A562CF02}CompObjxObjInfo OlePres000Ole10Native  X   az   z- "- "--$ )q/]1G11-'o]LmGdB[=R9H4?06-,)#&# mXC&00<K[n/D0YDmYqO ;Rw[~Bg*P8u_J& !P:3xFZp.:D6JNNgN~KE; ----$c$'&~#hQ; $~c}+i^\bUq*$:Pf|&9Og ,E/{*03CJGH; %mQ8 lS:!rWFE>{@K`0n6$O0i9@CC@:0----8$}lWDP_ozy----B$"zsmgYPIE{EuHrOnWiadk`u]]`cgjn~~noprtu w"y;{T}m&,0221 /,   "+3:>@z@53.(# # #&)#8*S+[55@X@T@H@8@%AAAAAAA@@?>=<<<;;Y7HG[G`IhJoJsPwV|]ekqvyiyh _42, # $),-.-,*&t!e[QG?71+((.7BO\hrsw{sdXNGCBEIOW`jv    AI _^S7taiY[VVQQLKFD@=963.,'(&%#"  !%*/ 35665"7$;(A.H6P>XF^NcTmb~4=0 % Y:+&~w qmlifc`]\^aejosuvvvx| /Nx!"" &*-0356<HXiztR:10/.-&zm bXSSYgdbchmptz "----$MPM----,$ /AVl----$----X$}lWD6! yqjb[TNIGC$;;1Q,L&H!EA>: 62 !%*.37@ABDFHIIIPYblvyquiia_[WWX@T@H@8@%AAAAAAA@?>>=DHJJJJJ S"[#a#divyrmeb\VOHA<95u/i(\ OB6,%{vrokhec_[VRMJGC=82-*'" (-26;?DHLQV\cjpuz +;GPW^fpy $)#(-28$=-B5G;G@GEGKGQ@R8S2V+Y&\"afkt #)09DQ_m| !,8DQ\gq{|zwusoligedba^YSLE+>4894=0A+F%KPT VWZ^acegjnquzzbWJ=0$~v lcXK>0!----$$222----.$JJJJJ5  8J----$>G;B5=-8$2;73116<BHOV\bgnv|yxwwwtqnmmmlk c \ V SSTVX#Y'Z,Z/X2T4O6J8G;----$ '@Wk{npuz %! !lisgeeWcIb<b2c+d,,+'  +;MadSB- *7 2-'%"-4:=CKT^!g$p'x)~*r0q0n0j/e.^-W+P)I&C+;/24)9 =AD G T bp{{|}%}1~=~H}R|Q\gq{|zwusgaZTOJEA> 83/+$'+#27= CIKQW[]^_acegjneb`]ZVRLE>72,'#uhX D-----($--./01222 '-----B$yqjb[TNIIIHFOJQX_cipv}----$<=>>?O<----$ ----p$6+/379?FLT[biov#}3BP]fkoty~-H]lnV;ytoh_SF7y(of\SJB;4/+----.$fzbfssfz----&$~~--b(Alle categorien)+J:\APPS\MSOFFICE\Clipart\Office\fietsen.wmf &FMicrosoft ClipArt GalleryMS_ClipArt_GalleryMS_ClipArt_Gallery9qMensenJ:\APPS\MSOFFICE\Clipart\Office\manren.wmfC.`bb:{b8C.Pb{{b_1116836626&FAz56@56CompObjxObjInfoOlePres000 V  l    V- "- "--l$#(.5<BIN\n{jS740/1+%{xslgaZ TPNLJ H E A = :86550))('%! # ) .48:5-#xncXME@% ycyOnAf9b2^+Z$WUTQLF > 4) '.5b9A;.<$=<950)" (05;FSao|}3xJuYtittxzyu qv} "$%')+-/0 1234$5-768>9F;L<P=X0ev~urpnmljif]L41I^nvy~{eO@6+   $+15R\hz ':;CTfpeZQJFB>;:876$  !+:IU]k|----f$1zdN@6+   $+15D-- "--t%8DDIMRW\afkkfa\XSNHAA;2'}vp k(f.b.b-e+j*n(t(t z!&,28>D----$IwdP<*&A=9 3-&$-5 <BGKOR UX\a"f2lCqUve{r~{xkou}o`J5*"-- "--%UwdP<*&AA=9 3-&$-5 5 <BGKOR UXX\a"f2lCqUve{r~{~{xkkou}oo`J5**"----n$5\hzwdP<* q [H:3 4(5/788@9G;L<P=TDYNbXnb~hkg\-- "--|%<\\hzwdP<* q [H:33 4(5/788@9G;L<P=P=TDYNbXnb~hkg\----$q~{{rveqUlCf2a"\XUR OKGB<5 -$&- 39=AFNXdnx}vp k(f.b-e+j*n(t,169998;>AEJPXalw~||}~{-- "--%~{~{{rveqUlCf2a"\XXUR OKGB<5 5 -$&- 39=AAFNXdnx}vp k(f.b.b-e+j*n(t(t,1699998;;>AEJPXallw~~||}~{----v$91038<Xn~n\NHB;4-'"|#v)q0n5p;vD{L{SxUsVoUjUeSaP^N\JVJPJLKJNIUG_EkEuF}GGD@<71-- "--%D11038<<Xn~n\NNHB;4-'"|#v)q0n5n5p;vD{L{S{SxUsVoUjUeSaP^N\J\JVJPJLKJNJNIUG_EkEuEuF}GGDD@<71----6$)% "|2xHqajzc\VRV[aglrzr[E4)-- "-->%))% "|2xHqajzc\VRRV[agglrzr[E4)--Ole10Native1Table8^SummaryInformation($DocumentSummaryInformation8+bMensen*J:\APPS\MSOFFICE\Clipart\Office\manren.wmf Oh+'0t  $ 0 < HT\dl  vincent      !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoprstuvwxyz{|}~B  S A? bpIXgJeCJuslLIDsnDIXgJeCJuslPNG  IHDR@͖gAMAPLTEٟ pHYs.H.Hr IDATxOvɡP ecU,eU**_ @Ɵ $,n׋  x,*$""S 1ƀ(:TH6f&]N:uT >H)K ˕O\~r+\'W.?rɕO\~r+\'W.?ry_:^\~r S=!=rɕO\~r+Wti\n_(Wڅ*kG_]'W.?rɕO\~r+\'W.?rɕO\~rJ/ѓ+\d-7ׯŵ'kqm<_z3bK形Kmsy?a-+q9WkէOz't5.~'Am%BD ?7(f]Vk_[|xCI.8\qv͚L`[YX¯%M Yd5pą&%&WT/͵uH.hAV,xv .mr qJHiu=rB2T)K4ϰ.ƵEB@,JlB\;u‫pmGٸ\YVҖ rޢBjkE{BOJ-vF^K.)ImD\0\4P-͡ݭi:\ F q[2\ p݈X\+AZ SV#Wp-Z09YR٧rp"Kr-Z\0V +1\8>0`00lRмc~"\Fj"a* q^jN檤e %߫ {ͥg'8X~^Mcڭϕ>ȵ9k6Z˶\:O18,]:pѳK0\E!pUdm+;+le: ݘ% GD\?gq=X<+- 8P?(;i?4"Beɴel *fp[.qN.1p Ӫ!Euq*ߜ?@vcaicaT+pɹt o$Wk&ƐhCc !hd=*$К^Bj:\کXm%G F=\\MWؽT)YlѲn t.W4K05v*),#址& o\&YY6ʦa :Qږi_RŹ`Wg΍Ӓ>{9\spo!cI|c"$nݲkA*~I .ZYEA}+.|׶:h7.Z7 3̐+R[\V/# PO_) ij/Υ&5.d\q}`~kU@~'/ݵsrӥG#bl?-n+ Ău薼hIG.! 4#Gju 8р>W&EDIɣ֊5* B21 ,ɞX \jC2~'J•A (^41 "`d Vz6\XHvdbd\j+u<s 2U~W6^q-%"C{ߕhsUz1p\*D]Jl.b$rx^v*sh2p͖2$iTr%dr2j^*\6rؓא\I"O%3K&qm>{^[ŃO$Vk;9#a@=8yr[ W[^<|UVSH?폽Ci \lp6\aw@5I?Ogp3\Ii;Ǹy.f#b6WUE[qs6*\mVsEG"Wl$xd* 4C r6\z~a2dP}=l:ii*`R= õы~aA㚷S`(.:\V?0\I;fdB 1\ ~6.߹2tf0hN*\mHI6\V$d}ϥ|8` @j~%W>q .=:\'੺ĵ6`1g9Y^?sSA΂ae5\|Yx"=kj ˴UV^@4t}/`hJbJ'T#<υl\6N}f}vP8l}?W|35=t(0\}{q9{r5Sݶϥctt|~&>ݎ q5{f|<qAcB#1>39N(2SȺ\MT8UzΪW] si`Ϭ [>Kp'2N\RMrUq>OQ.Lxx!ƹJIrJLƹbōW΁ofpõqڼ j$^0hOsE|ڮFBGėmErBPHG8UͅghbpivKtWn*^$W/z~Sq{.Kծ9g^* >U>RˏrAl3mCS̓Q催}'Wǜ*L&y /}0d`Or}rև+l#*Q-/Q3+@^[KZv͵ P(3{/uCŅ{ʬ<\Cl^G.^ĝ@,=V< +e>Vi<*frH4zlx82(Fr9n\-ŌߛBKCs,DM4c0M|.Wp:x>QeBqp .xsU\]Q>Q'5ӨP%[h=7׍EPu d i[_ r .Փ Xs(;ukS|fqeZ#KMh)2.G+9jg-9 gpbC\̎ F-TY\wƢpYsE䔩˕\8Kv; ##b|*!`2"Er*G.="i'J_1{+W&x13xb]#₳p=a^m,lT*{\pS+yJi4oaLra,ؓ j\.xT6h IW u0M?**1g k.VsH1~*7Xx|q.kOrJcUd[+Yb\L.;Q~+{Ji.\~ODs#@fnUA[\qf4-\xcw+B\pٱ≜I:"-WS\9-9\1hneMYxTB$wa{o  'F6}.lk#,(VV.dv4N%W<<ʉk[p*ZJWMM J0\=&;:\VVʖcťN qvEBR>$ₓCRʱf$g(!\M2ĕjNJ@p.qzu CanveqEڷ\@rj_ q(WQQخd\G F'lӵQQ$ps%ZBYqVA𑫠rP1lwFq,Wv$k" j=r8EUR-:JytrU%8ZRs J8dSvWjU\XX0 `[ k<F~q|ҬJs*hШ'.ݗl.nqijnP~liY b}j\AjͅB*3fpQ*BpY\>eX.+=U-WbqaE7I2pTFyk&-NEfcWR:Nh.p%*-.p7t8d!.(òyZZr*B\P%׋М%5%ZU^w亥S'(V;B#W& 'PH Y7IU?{\%q=71y:4PČ rU=d[͕Mrm1Mr<"хBڃ\*\àҨUW7 ^6|;`\ƊW\YXK[Bqaagy-jBۋ'Rw8Zi.!zcu]Uʭ 41Ol4$݈'Z{,>kfMr@P%{^ޗH\J gfA9\J&54X-B5~aEv|9|Wu/0˨"*D]e^fDsQ+Jk!_~Kx6Cn~Qb7l*zB_B >doYYŚhU6iz7Rսftz_f''0§=Jr=1*G:)EJYS^iť{zAò^J餋,!x`}zI,k,2UKv=kP@*9e[VY24+Y*2SUOrBq'.j[vA˗dDU :Z5c *(PS²6=V}Ts56{v(Onaj*x*Ih` ֶ߬X|\~`A~5u#2ESrwuHBf?W__Vny*FC*lׅ=*W]*G /+x'y:F~)9l`Z >W|hhG\96b˲HbLH-.9 gYWy,rE&.3evwoP#W,^ggs%FJ IDATPoλ@J\W=i\jinqmH()p5jޤRvGȵ2VT±p,+:pWr Qm'Cx4ޯQ^pͥu*%+"* [WjqzF~Bs&xA.#*XE3w5?jsy Zï!5=9F3؉±[:qoueʰi;:%Wj6UpKˏER;fmW)Es* Wt<wGWߓ@_0+e#>Wz`0qoV<{#wq k@eJw,4Jaq'3\h®K2зd,*_D'h"][̸hP!.G8}mu+X\}؇un-[-W4چS}1h2:Pj c!WՉtv U0e 1tT7bqQsēoXIr kL_>z-U^<,sE- +f6o;NgpuZ깛.erV`}@~nw3,TW.66Q5\@\c+FtW%Y|Zsm`;C\Aҩڜ :Z[fqUч 74S-^&0BLlR?kKbqqx+j"`hE|kr%C˴vqձuKBu9X\zH./WE{/H-.u)/fYək2xrѰ7E~\j$1D;iKgvPY.lvW~#[J\0gt%+xdu)ņ@x SiI[ٹ\!.r Ӭ5a+'{Gz3o[r%< \{ ~j3:'h-D]ǕuRfr9O_\)p̹J%gВyQ*qX&1;pAJ8(檣2ѝ Kr}.&e[FZbw'ϖ;ǥRKŰ \I/` ZQ`b_˻\ym3}-~ ~K4(ﾰ4g8b:cY ǫ~"?X]^ \z՜ԝ r"G 7K5Y\/wÞڌh/pgE[\9xZ BM^ oZ},3gWWgVoJ\)OزJRr\]6b:lh}\%*nB}QlH*rWL;S*xuP&|?9aʔWB>J'!MCa h)\[=M!H.u?2\t>jfw_ї3|{8V8Ǜl? )oHЉ S>I&2- Gi=9tʍDmE˕Y^Z| [Wϧ}vU[6iKpKaGԚ Z#1M$?Ve6iȡ gBnP/fdsSOV7<O{TUJ ^'sA-}ӻ¶,5%b .,Mwb{ x"zugY=hꦮ(N1s:q_uoX X~ď˞^tQNjtMiN1#;LjiQ.~ƾcݦ|r!>%~hk(QӜcqpH|Los`Ěo,\ '8dVa8)p?~99˛UB"PV AhExg7gC7B>U^xA.yֵO_mt?_K(DgM埵`=XF( .NwVXz2?†W7ߛNEfodhHP.K%FZDms(ƃF`h>+'FMLx0)lb9*~ UfɅY#|A| U*sQO}{GL+0Ҿ2J/&cN\`HW,ß /+jaf n2#2fg1u뚨\Apw 9Ch=N=fs_^yL$s*p.;x3!>77VрPzwn4;kv0=s[MWr]02UʅbgӗJA!ppN' -%ڽcolY.)Yg=*-lv?pg[סE G -Hw?Ol\$n{0Yƙz=aƀD9_6Z6u5KKg:1qu=6ژaU.)?q@^^K̿o/Rh[/mpƨ QuJ r؁B.Zl%!< D?\C* @K|\J\~r+\'W.?rɕO\~r+\'W.?:a+ʕO\~r+\'W.?rɕO\~r+\(Šo(p /|KB\YشUoP?;7|ylڨ[ 닏R.z5˕gL]hD:js(̄ !GpU{y1ͅ):lLbCHRE'XvSgမt˥NqQnNv>|(3K{0׾sq5ueaYy \wUcsY瞀w “3ȳ庙݇I6y=ίtJdMIM4]\ř*F?d[.>R+<%ClR#sy0zG \/>ΓKUa[>u63.0ZuA;/Fsb̅ e_8qQ.r b8qI.mGxF%WvDRpyǥ\Υ s˱ "Rk[MRN `1&kkh33je+gC)2Q pGc jX_ _<2+ډ׍Y%'BI>n񲶼h :w.T+SCD;\:cܣ׭ع\%a5Vg"u \+R BZ\EOUXrnqeUNrŕ2Ynp \p!ƏKݜ^W$_R`!FZ\<+^\!JOqI eBW+}:PcHm>Wh.uuGEJhO\ŵ% Y( 6c*.Px\DS@G@?N0R\0n*'=q0\HTrQ2Ŗ檈+eLs庱x/FAE oۗ8U[ӳr+K~T.ԟrw +H*ذYXDoD[@G<ժmq@ Ո6üD.;"3~w7,Pi9`qfoo| )TxJJmFA"(Uy 눴aTN~$!R:\\6dâ1ϝ@6+{"L:h)sɃg-}?'1\U?W 'Rp魡DH&Gq5~?&ˮhVߓK\~\*T\ߏQ qd}Md&T5GM1e&הÏӜxFV_5.@]o8kHq847A59^1qĢ&a}t-34 }c7d=1e#1&3cLD $< EYUòEYqDsG1& ryHɂ\1cWᙗ`Jޑo̴')7qLDpGoikQu?'2Pktyyčo]8͵ퟘ[=%sIElkahk0}eO/C󹦂u*'Wzq-;<&W .UOSe& la?.s|5'fsM-r))e͜帖5'~+|d8{qOH5/?\#WrLp`,E:1,'\#3ƃGŲ=ѓ.zk5QCZ0tŇkdjr-lvt帤pv%\^\p{Cor: *o?B׏=/\UhQ{gSzqVv$&2r4i(.j/%ླྀm.uppmP*40nj.1@zqC0G=l4J6BYUӭW?}|`%r̯?֩\C Ez[% _\nMت\W${3pɊO}$U$O ҏ &*\FX1SfʇTo=B:^ S}NͽbW #ťNm>gD^\Wٗ 3Sj>F H.ťHp1ŵjy\@'Nb5P^6Fu9Ffgrث Ԩf'b=! ::rU}< 64*O\%IؘT(chZR$ uߝȯ\+k0o&n6W.%[8Wi+- ʊ)X@3djNv[NrSKh"\H:-G&tvhzĈ&V R;+BWRp'&FsSTEp!Ma5ց͕pZu*br@d8:\xG!D3X\7|e~ E&ѲZ?^+dA\$#8ÂpzbOi/&71.7p֒mE;D2\=KӢlq\Űp\P+S x uhԬp xVhO0p4"\yG86凉h'lZsPs7m$9p0$Wv Ǹ(4Y`:Rjܮ=* ] m W˕H.*4t`rA)sѲ^S qݗo;>OSE/ 1"5;(j_I;1*ڄTh.~ .r65}\psepoj6pa&Mi! XsUK.&WXPVS AU 'xմ\SB' /V_H\IDATpu.9Vy-#02åN\kW&KʢRs \`pB+9|e2K?j?TӸ8xRpXɺqi.Wp-&qղ}`͜tuiFKFh&98iIЏT>;W~b9꫰ǕͧGn+W\~\{#"*dE\B}]jᰚh'h W J%V=Nܻ\ iTKd>q*Eũ1} cve(\E˵L"飸Hsõ ׎l-K8\Ktګ64L[\-d=C\K <+N8^bxq6j%Υ8=rqβ W!.t}-h.Q s2\2|+eD:c vhҋ q1&U_k\u\`r fqAJ\MT9Ѻ\酸Dsp%}u 4%K\"\;LB\Ud۫rL/Մ&?Gb`}j2o*Ds}1\P^w}jspm; '\zw.-cRh.Upbcq :\qŤsbΎc@{q"m& -WT%:^ :Xoצ =p> "uSCgq NPيWg~קE{pel91MkzF X=Y\(U^[re;?J].RhD˕ĥA`Ltٟhz XqJV[^KCBcfjpUl\`=EHo. 89$bnUB$.R\ڕ]sm ^+r0<Å[\<{&CkW6ÕPt/< /Ё]: I*toΏ+.U)J7T.*Iƺ\1PIkȪz%;}M\-.r%9p& 0:O< [ EsKI.VWk2)?= 0ٓ/bff EsKi;`6]xBfsnˋc T)s\]EJ/&┹_'ym,/ICs.Wl&Ls?Zp_RL*o/:X6Nݾ\f)61\]_o|z Wk>d_˱kNj:K?unt;ssIybyWlM.簟AP>?_LxGr݁kmT|O<`A.ta`knvVkp`@Byg0!8^x 9 JT\RaP ~N.QQ(\_{*#eu鯿<*Q'Gzr2t±3`lKW/D?DrAo9bÛ+DH#:[&xrɶ%{U"b,ig#1rڑ};YF5† ^3 4}sD|O^w*D1\W:~oN X аG]l\<dty.hY\+ő}|*ݍ_Buٸ"tM4o..}#??T 2+r<Ҷbz9v<ڱhcɰ5P ԛ nZ @e'fy -;6sV}vmz\ymB~;dg:e<\˕O\~r+\'W.?rɕO\~r+\'W.?rI{hIENDB`DyK stefanpupke@hotmail.comyK >mailto:stefanpupke@hotmail.comDyK jorden_nl@hotmail.comyK :mailto:jorden_nl@hotmail.comDyK copdmc2003@hotmial.comyK <mailto:copdmc2003@hotmial.comDyK anton_vd_bosch@hotmail.comyK Dmailto:anton_vd_bosch@hotmail.comDyK fysio.loeffen@planet.nlyK >mailto:fysio.loeffen@planet.nliDyK =http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=546yK zhttp://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=546DyK Ihttp://functionalmovement.com/SITE/the_screen/FMS_Shoulder_Mobility.htmlyK http://functionalmovement.com/SITE/the_screen/FMS_Shoulder_Mobility.htmlyDdww<  C A? 2T=TVIs`!T=TVI @5xYUŲÐ$!30DJ$KP@ JN,C%HN00Déz\r5oX{u>}jW]!@0~ $qӼKZskl {#"@ix_@O{Fp୙=OA6> o%+K^Bh.Q(, )?3#%rV f}XsZfU*E=+jV [$[ X^\Ho9fY2SLx\㡦]M;mMu}W45.h*֔8ءɱ)0LЍk&T\HdBkiS7@,]8M'ɵdMv&:Dzdb)zRm2.f;&l2)#<[^^S`o=v^NVK3"MuTԎOHj-ɵc/\w'8-oG8@ oȦo>vIi+LzⰍu׶!8,(Q\j#ARSJ@Yo7YH?--n~,Iñ\sc*b@'K]YF!]{坷^;歶 [ ^[o۪ͼQ^]y׽^]^!u^_h*4JKVG^!PgkR;Y-*VZ>[a[FIg)QJj0jլ%vPX}(ԒAMUo{u9e}^B=vz]n7;}F^弁Z۠5Gʋ^w썳(o)e.]iVjl`]cόngeۏEsF3MC7[OO/Y}D3͎Zn1Tgk]#FR(z &-/z8v_C䙆cM-kf/ O4R^kqVD[aIl$ H{Imf8XZ"νǀq R+n/ߞҋ0:F9AymǷ»﷡ TDV؂PIl;d{L>ೃ?ϟ3 >3KI\)kk5&ՈDNTP¬="n7⢕31{X9eemg[FFD~]r խjkXoԱо@sm4D"O}cAgɒJK b_X)`I$O9 dOy;y%7tF#dl@aE~Z@G@AK棙bOu*z)ZdZ$ZD%!&~h1ApRZR~t x#>ҭJKu+1TsWhOJ ~HΓh35LjJYdKߑ#l/r쎦L^hb1O dd6`ui})*X,,%cb <%77\^5ZkgkM6ZjiM@+[y-kՂV@s[e95e'{dьI߱2k˦ .c[ STC]/,gne4Uj[GYcZG: :QeӣvX_X,s'Z ,3JLUF ߥ_*FZqiEB3Ml4ź*L;m\h3-֫^c=ߵ/#ӗ\ߒ[Mj^'jMes`bl ަYy'\`|<^f5ut?UFT_ar"^!*5!3ĮrZ~f=o<~axFz7X^zq7re{S0rǼer*q?SP9@6LB╍g0F s3O6xè1۳VhUjX (QU P #* ! $D` WhiMa1DzJɉ(ˇVk9on U/VM~k$tC]P'_ԳuuM{;m2ba-ZQv,GڷʽddhQx*L&G&G'G!v~ڶ:v%~"NJ{l7-?Y!,Ŭц[8FIO'O]gX:jIc 0j 1Xbt2h@|L":X ߙ{a.y1ܸƆc#OoM6<-A k[O- w'~5vc#O,<̊K+%o$D5 E II!2/Tr5NAgI~#I(>k.lD9f'g;'k,e}7T2K#f=H3[* ;֏3}#lg_I),Z_)d%5V_Uq fFsSfhwWyKfrwQ/0<&6r&f|kX /gV=tf{ǻxrhK$ zć|WCǒǑAYI":|rSnvON#z69$gQ\_Mϣ%\;=e^2?fX3۔ZUֱNޤd`.AkO9 [:ALyDP; idfn$ݓ,s&c]pE,+iᮬEjeD&QוzSsf.vYl]>. v9lk3\-rll;]];Zi͢vÍ\V)b9.v9v %"3[vKFCdXW(12Fa눡 7i样[n];"ڹkhn{`¤"U\~)IIWJ*H~t5%#]Is|,O^2_3ξ%@ r]-b][KՒԵt wC[rQEm] +q=ǁ_M_ e<' zt1Pf;S梯,YCeF)Oט+Ied͒MJ:9*9!WQlgUYG0S`'YB.[Fllh앓8o~wclلeQ=b%p\⼬5ـ3>{v" D*Cl$p)i戻d2x1*CȽQڣ4B[6Q<#?ˍIݒgm<WvBc,FN I[ZA[HN[co9w3Ɲ]\}boX;w*pWiGwiW \|pIQĥBˈ.'dtŐ֕"UD:\ MG9A)"#]wrQ"\#wu8:rQF~WˋR.+ʺ4K.1mCIv !/×KW Wz |OH3CpQ9//¤K+\&E&pE$+!GJFRSI]Tb9тRGGi/gҐQPKKY-%%dR@I%.16!d`#o1LnϮ`]ݠ=A'4$RY$BRÒˣ_5 0t+un֫YczMkkCl]gYneu݊u .uԟ@m8qj?VYŒ}!3Eأ//Z 657ʌ}e>5n\u ~,~0~-.x\ee Jol1.2Jܶu6kgߥq3 ?K}l bp'͓ɓ FD?` \#x?ߠf9GDl挽 菧P+d2oPL$a89}0?6ۥ0-11+<|+%D3,y5x6qʰ-ƛ.tpenmw30sn]f =ӓ!-nmp9_^\u!5 7ˆ6@=6V}1vzY[ط̹'Pn uw_qPfK Ddj<  C A? 2 MFO9+bK s`! MFO9+bKV ] xYyU?Ϲ{LDk2{=I E抸Ul d_&\BHk˚=J*{;y-3}}z?s~=6/z*^WtVbs͎63یhhd3 콨g*6*`sZs)bQZۊ}(em{Hk_v{?bm>Bb#-(]k*KTSXlh 9t'uF?k'^H_x}اCv~/*otO) :K>H~{h Oy ^Ax鴑'i8ƣh;f2AqYu9Maěh*ʦLCT5i#I5Cpޛb,Vc)&{1یvݼx;D8}9tƫ7]s^4JyrNe$6%|"e y2RXFDm(}d׶dTQRA{J) %d2Ur%rd:~/{Z&OZK*u%m9-C傾̒˲X)rRY?]Q뚷(6dէ9!LuaKl^uR^G4ZJ[$z$ɫ)}*2P^~2$ <+) lw TT3Dş.rَf+曍Xn>zmf198fkO\6𽙉_l̊4EU֛+:(^EhOKњV }Z皴մ?\TRTTTP9r)!E}'Mwt(3(AuOߡ֟sD'Зb ڂe:lUأ?B pf>8\YY/NNullXu/5Z,홠Oɺ~vpZJ D6 b% v ϒ\IZI=;or-n,ґ.//RYA}0,10 3޻n?d$RS\kVAmZiLi_=\zcM*T)e@ʝ[+"$MeC=|=q_ ۞J#=Dm})ύZΠK0>GT.zcMՐJnTw0,a" A^1~y{8g+qDoMU`ww|w7xX[C8eDeA9ʅO CUjOsSK-PP *ejNR^G4chfxm]yz(z()U W[ŏ~vq]^/T#NE񢢁"^{F&~[{] ðt00̇a?Vݬ}O[r.BX~+/2ЯXAjǮ&+5)_M1j_M|55G- vheC'}'̪HHV00 a)sARXOV_ 6:)z:l- 1R1V8_}O Q- °T b- sA1ݙ e|/kEl;0D_[=m=t5w*CJ.@. Kop 5$@& 5>*CJF@F Kop 6$@& 5CJOJQJmH sH u(@( Kop 7$@&>*0@0Kop 8 $,@&5CJ, @,Kop 9 $@&5CJDA@D Standaardalinea-lettertype2O2 xl25dd9D'dCJL@L Koptekst1$ 9r CJOJQJhmH sH u0B@0 Platte tekstCJRR@"R Platte tekst inspringen 2 ^CJ.O2. font5 dd5CJ4P@B4 Platte tekst 2CJNC@RN Platte tekst inspringen ^CJBQ@bB Platte tekst 35CJmH sH u.U@q. Hyperlink >*B*phRS@R Platte tekst inspringen 3 ^CJ:0: Lijst opsom.tekenCJ()@( Paginanummer2 @2 Voettekst  p#W@Zwaar5 +LMG +LMP-G-M!!!!!!!!! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!"!#!$!%!&!'!(!)!*!+!,!-!.!/!0!1!2!3!4!5!6!7!8!9!:!;!<!=!>!?!@!A B C D E F G H I J K L MmN!~&u-5/9ZG5Vdr;L3\ Nl$19nFO [bhWms~w-hx!*V6@iHOXA`'emm)m*m&t-t.tIzW} ٟo-:GDB   F $dS$(15,{( !^"%# $0%_&+'"()s*!+x,"-./01234"576B78!9:;<= >?>3??@?@A)BbC5D EFG$H IJ"K@L *pXWzc!.8iLrfCn$sD %X)Z{RGnz:c+GSQm ]H$u*w-o1n7?W hvI~r=rogL}!=uU"8Hdr}\1Of~:K3I^zq%<S<[u=McB &jG6R.BZ   o!!%'''( ((&(7(A(R(\((((((((( )3.G.m...56q7788899/:I:<<=C=k====BJJJLLESTX```cd)dYffhjjvlmCnnnnnnno oo!o.o>oJoUobo{ooooooooooop"p.p9pFpapmppp8qqq*r]rrr"sUsst~lA>o| %(Q:AJNkUZ[T^ce!iikmn?@BCDEFHIJKMNOPQSTUWXY[\^_`bdfghjkmoqrtvxz{}~    "#%'(*-.023578:;=>?ACDFHJKMOPRTV %,2>ZSrɍ%V79~m;x 3o11hTHZAUXB#Rj !'(N(((C..678:<<=E=z===BJLSh_`dsfh lnnn%oZooopEppRqq0rvrr7ssswYd|W$#)<oGN'V[[adgRjlvorNtgv:xz|8$×S|p4Gpsux{~ "&),048<AGLRVZ]aeilnpsuwy|  !$&),/1469<@BEILNQU 67:RT"# #)#U#k####$M$h$*%X%p%QQGC:XXXXXXX !!4 &(+GIP::?2$t$>O@g(hZ!2$T=TVIZ2$MFO9+bK @z(  h2  S  "  `:3$WMMMԔ?Trainingsprogramma met meetinstrumenten voor Bookman Old Style"  X:3$WMMMԔ?COPD patinten in een particuliere praktijkBookman Old Style"H  C A ?H  C A ?B S  ?9:gG5 'ut#!tG to!64'R) , 4 _1114849526 _Toc512748098 _Toc515183559 _Toc515183653 _Toc515783327 _Toc515788271RFFFFFH@R$F$F$F$F$FHae"-[]^bcgmv {AGHUVY    !%&/145;<DEIJNOQRY[egpqst}~)/023@ \`or   #&013489CDKLNOST_`abijpquvyz~  !#./0189?@EFHIPQST[\kloptu}~ $%)*./4578;<EGNPXY`bgiopstvw{|    !)*-.67?@EFNORSWX`adepqvwyz~  #$+-2378BDEFWX[\cehiqrwx -.2489?ABCEFOPTUYZ_aefjkmnpqvw  )+-.12679:=>HIPSg h t u x y !!!!!!!!3!4!=!>!B!C!H!I!L!N!Q!R!W!X!!!!!!!!!!!!!!!!!w"y"""""""""""""""""""""""""""########$#/#0#2#3#6#7#?#@#I#K#V#W#v$w${$|$$$$$#%$%'%(%0%1% & &&&&&& &&&&&****++++++++,,,,, ,#,$,%,&,),+,4,5,<,D,E,G,J,K,L,M,P,R,[,\,q,w,x,z,},~,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,----- - - ---#-$-&-)-*-3-4-M-N-]-g-h-i-m-u-}---------------- .!.(.).g.h.o.p.............////+/5/>/?/@/B/K/V/W/X/[/\/f/q/t/u/|/0%0&0'0(0/0006070=00000000000111111111111111111111111112 22222(48494C4D4V444444 55555r5555555555`6a6b6e6f6s6u6x6y6}6666677777777779999999999:::::::::;;;; ; ;;;;;;i;|;~;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<< < <<<<<<<%<&<(<)<1<2<4<5<B<C<O<Q<S<T<W<X<^<_<h<i<n<o<s<t<v<w<<<<<<<<<<<<<= =======#=$='=(=*=+=4=5=8=9=@=A=D=E=S=U=h=j============================>>>>>>>>>>>>>>>>>>>???? ? ???"?#?/?0?9?:?V@VAVXXXX"X#X*X+X/X0X7X8X=X>XAXBXHXIXLXMXTXUXYX[XaXbXeXfXjXkXqXrXwXxXXXXXXXb]d]g]h]o]p]s]v]z]{]dddddd9e:e=e>effffhhhhllllll'l(l/l0l3l4l7l8l>l?lIlKlMlNlSlTl[l\ldlelhlilllmlwlyl~llllllllllllUnVn]n^nanbninjnlnmnqnrnzn{nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn#q%q+q,q.q/q!r"r$r%r/r0r6r7r:r;r=r>rDrErrrrr@zBzDzEzPzQz{{{{{{{{{{|||}} }~~ ~!~'~(~.~/~3~6~F~G~)*,-1256<=FGIJWX\]efijrswx~ "#&')*-.569:WX[\}~Ăł̂͂ #$'(WX\_kl-.0178;<-0 %&./679:>?|}')HILM-/0167GJMNTU]^mnqrxy{|ST]^ȵʵϵе>?DEst}~Z]eftuyz}~ ()-.01Z[^_89hѿҿ !"-.6<?@CDOPVW](/0;<EFMxHPXabiqwrx~  %-.6:VW`aij  ()3iw #$'(+CELNOX "#*,./2356<=GHJKMNUV_`cdghrs~ %&&)V^  %&. #$)RWX[\^_cdp*7SWZ]^aoqr LOPZ[_z|}!&'()89<@Jo{:pgh "#%,>Jzu  (),-79;<@jmnrsu8>mst~6J&'_`cd|~9:=>BCVWYZklrsEKMOPYZ]EHJKST_`ijno!"*+1245?HZ\_`efijlmvw}~ $%'(+,./78@ACDNOQRUV]`bcef#%'(HIKL[\efjktuy{}  #$&'-.2478:;QRTU^_cdij|} "#%&679:<=CDHIKLVWuxz{}~ !")*/056yz}~ !'(,-4589@ACDKL[bknpqwx|}"#-.3489=>FGIJMN`bdeijkluv 5689vx{|~IJNOTUhimors !"%&56<=EGJKNPWX !"%'PRTUpqtuz{?@CDGHQRZ[]^abefijvw} !)*.389<=CDabcd89:;fghidjkm45?@%&35HIZ[^_&(+,Z\^_fgz{~y|KLNOXYstwxQRZ[>?DEGHZ\^_cdefopxy|}   !"%&)*=>FHOPTUXYabghnpst{|    ,.01CD  ?@DELNYZabfgpq{|   "#&'+,56?@`adfijlmpqxyOPZ[abdefgmnx{   ! # $ / 0 ? @ G H ^ _ b c g h q r w x                                   $ % 8 9 < = A B K L { }                                         ! # $ % 0 1 9 ; < = O P S T V W s t y z | }               ! " & ' * + - . : ; ? @ E G I J N O a b k l r s u v w x                              "#01QR\]#$*+/145:;?BGHrsyz|}$&-.01;<?@HILMTUXYZ[bdlmoqrsyz  !"+,89ABDNSTPQSTXZ\]()-/12xz~  !"*+>@BCFG"#&')*SUWX(*78<=uv~ YZ]^jlqruv#%*+-.01{|MOQRTUXY`adefgnprsvw|}      C!E!I!J!N!O!T!U![!\!_!`!b!c!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!""""""""!"""-"."4"5"9";">"?"E"F"i"j"m"n"r"s"|"}""""""""""""""""""""""### # #>#?#B#C#G#H#Q#R#V#Y#^#_#c#d#w#x#####'$S$$$$$$$$$ % %%%%%J&K&R&S&U&V&X&Y&[&\&x&y&{&|&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''''1'2'6'7'>'?'C'D'H'I'''''''''''''''''''''''((((((!("('(((,(-(c(e(g(h(k(l(6)8):);)>)?)F)G)L)M)V)W)[)\)_)`)h)i)l)m)o)p)y)z)~))))))))))))))))))))))))))))))))))))))****000000111111111111111122#2$2(2)222224444{5|5I6J6L6M6666666666666666666666677777777#7%7'7(7)7*75767;7<7>7?7F7G7N7O7R7S7w7y77777M8N8S8T8W8X8`8a8e8f8i888888899999 ::::====>>>>>>>>qArA}AAAAAA`CaCdCeCfCgC!D"D$D%D+D,DEEEEEEEEiFnFsFtFFFGGG GGGGGHHHHHHHHH H&H'H)H*H,H-H6H7H;H\C\D\I\J\N\O\S\T\V\W\Y\[\^\_\d\f\k\n\s\t\\\\\\m^o^p^t^w^y^z^|^^^^^^^+_2_4_6_7_H_I_L_M_O_P_R_S_\_]_`_a_g_h_l_m_r_s_x_y_}_~_______________'`)`*`+`0`1```````aaaabbbb#b$bbbbbbbbbbbbbbbbbccccdd dddddddddeeeee eeeeee!e#e$e%e,e-e7e8e:e;e>e?eEeFeJeLeOePeSeTe[e\ebecefegeiejeneoeze{e}eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeef ffff"f#f&f'f)f*f.f0f7f8f;ff?fIfJfMfNfVfWf[f\fbfdfifjfnfpfufvf}f~ffffffffffffffffffffffffffffffffggg g ggg$g%g h hhhhhhhhhhhiiii i iiiiiiiiiiiiiiiiijj j jjjj!j"j$j*j-j5j8jBjGjLjMjRjSj]j^jgjhjxjyjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjkkkk kkkkkkk(k)k/k:kKkRkZk[kcknkokxkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkklll/l6lx?x@xxxxxxxxxyyyyVyWybydyfygyyyyyyy$z%z,z.z0z1zzzzzzz{{{{{{%|&|.|1|3|4|||||||||X}Y}\}^}`}a}}}}~~~ ~~~~~~~~~~~~~~hioptvyzÁǁȁсҁہ܁ $'*+01469:<=FGMNQRTUbcijnoqr{|4578:;ABFHJK   13789:JKSUXY`aefhioptuwx{|,./078XY_`fg()-/12 !$%%&')ؖږݖޖrwyz@+,78͚̚ҚӚ )*12ҟӟ՟֟!"dehjmn?@BCFG  *-./23úĺκϺӺԺںۺ  _,.01CD01    histxz}~')+,{|lmpq "$%'(FGTUWX"#)*./128:<=  ?@CDNPRSXY[\uv|   "#569;=>?@CDFGLMWX\]cdklno BCIKNOVW\]_`egnpst':UW[   (:;W!X!Z![!!!!!!!!!!!!!!!:)<)@)A)))))Q6W6g6h6====>>>>@@@@!@"@nCpCqCsCdHiHpHqHOOOOOO;`A`Q`S`!e*e2e4eeeeeeeee9f:fEfFfJfKfffffgg1g2g=g>gFgHgggggggvhwhhhhhhhhhhhRiSi^i_ieigiiiiiiiiiiiiiTjUj`jajkjljrjsjjjjjjjkkkkkknn)n*n3n4nrrrrJzLz[z]zbzcze{g{k{m{o{q{r{s{{{{{{{{{{{1}W}^}_}b}d}u}v}y}}}} ·χч҇ԇՇˋ̋܋ދ /0BGIJ:;=>  `aghlnԟٟ,-3489  57;<EFLklôĴٴڴ67NOfgo{|alζڶ۶" ׹ */ ntɻջ(*3X9:ABDGR]ghwQST\_i"#CEHbdz | +iw.3UYj$k$k******98;888|9~9QCSCVGXG&K(KMMNNOOLPNPVVXX[[m\o\d]g]^^ d dddffhhjjllOnQnpp%q+qrr?zAz||}}~ ~swτф79[],.ߟy{-/79*,pr~ KMdf9;38rx .6CSjq~z|~km$&ln-/z|03 mocewy8 :   R S z |   14WY,.=?a c     8":"""U#W#''b(d(5)7)}))))++j,l, - ---//001122j5l5m5p56666"7$7v7x7J8L8:: ; ;2;4;;;<< ==w=y=====(?*?@@@@@@AA\C^CCCD DDDzE}EG GGGGGYH\HZI\IJJKKK&LILQLOO(P-PPPPP>Q@QQQUU U UUU-U1UPUWUUUXX1Y3Y\\[\^\R]T]]]^"^s^u^1_3___ aanapabbbbccccddddIeKeeeffggiiiilikkkkkkqq7s9sssttuu(v*vtvvvwwwwRxXxyyaycyyy+z-zzzzzT{Z{{{-|/|||[}]}}}su'*PR+-gi,.ikЊҊSURTz|rt#%PRqsGIUW{}giZ\լ׬BDЭҭƴȴ[]ظڸ')hj79 "ƿȿuw[]ce#%tv(*mo&(>@vx!798:HJ%vw23m{v#$0;GgNYA^$47>I      2 7 O R x y % &     _ ` u'1() 89JS(`a:UX!Z!""""""$$$j$k$$%%''C(E(9);))),,==>>???@@@AA2B4BBBXG_GqHxHHHHHJJ KK/K;KSK]K~KKKKKKKKKKLLXXTZeZZZZZ hhhhlluu xxz ze|f|q|r|nyˋދ֎BD7B/7ޜ{~/1BEsx38z½ֽٽ:?->'mt]fT\_iEH2C:\windows\TEMP\AutoHerstel-versie van verslag.asd2C:\windows\TEMP\AutoHerstel-versie van verslag.asd@\\EHVA-FSTU-001\SDATA\USERS\7726E31F\Mijn documenten\verslag.doc@\\EHVA-FSTU-001\SDATA\USERS\7726E31F\Mijn documenten\verslag.doc@\\EHVA-FSTU-001\SDATA\USERS\7726E31F\Mijn documenten\verslag.doc2C:\windows\TEMP\AutoHerstel-versie van verslag.asdA:\verslag.docD\\EHVA-FSTU-001\SDATA\USERS\7726E31F\Mijn documenten\HET VERSLAG.doc6C:\windows\TEMP\AutoHerstel-versie van HET VERSLAG.asdA:\VERSLAG.docyB kJC\>Rp8RE%wP”G ]/B =Y T&O ~gHEwb*F=bfSK(Qv(!* D /39rvm4C:7T>f"6!Zƒ}8~u6.!$4Jm%}R%rVX]w&&  NE' 9J)N aP+tC )^-*{2:- ji-;!/"1^=yV1q1v$Z1m2\-k4ٰX 66g6z8F=bxq9@ /N;jUh^!=1g=%-=5%>=\5(?5?B@@~kAAѼaVAO8B@~aGKCjdKMPNCCWNC'd(Dr1F> GL WBLLdGM9N>tN 4HN4`=IP }mQ,nHR |S^;UTUJ hVf 6u"X3+XY| x;Y=jYyM\i\,8\L ]5n]qXwa6;tbSb6=e0zgv-g!h!jm/k԰l"k"\n4oRd&-qi[q&L.rfh2?r;r$s$antt0tfEu!u:hvixTyHA{{Rn|Zy hh^h`OJQJo(hh^h`.h ^`OJQJo(h dd^d`OJQJo(oh 4 4 ^4 `OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h tt^t`OJQJo(h DD^D`OJQJo(oh ^`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`.hh^h`o(.)?)^)`?o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`OJQJo(hho(.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^` 5o( ^` 5o(.0^`05o(..0^`05o(... 88^8`5o( .... 88^8`5o( ..... `^``5o( ...... `^``5o(....... ^`5o(........hh^h`o(. ^`OJQJo(hh^h`o(- hhOJQJo($hh^h`o(-hh^h`o(.+hh^h`o(hh^h`o(.hh^h`o(. hhOJQJo(hh^h`o(.hh^h`.hh^h`5o(. hh^h`OJQJo(- ,,^,`OJQJo(- dd^d`OJQJo(o 4 4 ^4 `OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( tt^t`OJQJo(incincNormalorm2rmMicrosoft Word 8.0@@ 1@tNB@k4r"k 9J)d(DJCg6Xwa>Sbv~uX 6f"NCwbLaVABL\n$&O !A 9J)@r0G Lr0Pu"X=Y aGKC-k4L&q1!uz8*=IP|S.r5n]Y%}R%i[qHA{8R9N4C!h5%>DC/N;* m22:-!j aP+(Q+X,nHRh^!=;tb;r$s:7ant8\/34o5(?kA5?dGMvmE%w&-q;Uv-g }mQyZ1.!fEu NE'n|ZMPNCyM\2?rix=ei-0t/B L ]X]w&r1FfSK%-=;!/> G=yV1x;Y=jYTy9ry@[[