ࡱ> rtklmnopq9 Zbjbj%hOj)lbbbbrB b  &&&&&&8^&:'< d..1(11L$2T48^:$ >ib";44@";";DIbb$2$2DIDIDI";b$2b$2DI";DIDIQ#jbbp$2v. l] x&&=np?40doܴp@ܴpDIv bbbbVoorwoord Dit verslag wordt geschreven naar aanleiding van ons afstuderen aan de Fontys Paramedische Hogeschool, opleiding fysiotherapie te Eindhoven. De opdracht voor dit afstudeerproject is verkregen van revalidatiecentrum Leijpark, afdeling kinderfysiotherapie. De fysiotherapeuten van deze afdeling behandelen kinderen die een Botox-injectie hebben ondergaan. Er is weinig bekend over de fysiotherapeutische voor- en nabehandeling omtrent Botox, hier wil men meer kennis over vergaren. Ons is de opdracht gegeven een inventarisatie te maken van de verschillende voor- en nabehandelingen die men in revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland hanteert. Allereerst willen wij onze begeleiders van revalidatiecentrum Leijpark, Johan van der Aalst en Manon Bloemen, bedanken voor het verzorgen van deze opdracht, de duidelijke uitleg, de goede begeleiding, hun enthousiasme en het feit dat zij altijd beschikbaar en bereikbaar waren voor ons. Ook de directie van revalidatiecentrum Leijpark willen wij hartelijk bedanken voor het bekostigen van ons project en de tijd die zij beschikbaar stelden aan Johan en Manon voor de begeleiding. Tevens willen wij onze docentbegeleider, Hans van Pruissen, bedanken voor zijn inzet, de begeleiding en de prettige samenwerking. Onze methodisch begeleider, David de Louw, willen wij bedanken voor zijn goede inhoudelijke aanwijzingen betreffende SPSS. Dr. N. van Haasteren willen wij bedanken voor zijn hulp bij het realiseren van de enqute, fysiotherapeut Annelies van Tuijl willen wij bedanken voor het toetsen van de enqute en haar medewerking om een casus te volgen. Wij willen de ouders van het kind waarvan wij de casus hebben mogen volgen bedanken voor hun medewerking. Ook willen wij Dr. J.G. Becher bedanken voor zijn interesse in ons onderzoek, het mogen bijwonen van het injecteren van Botulinetoxine A, en het verschaffen van literatuur betreffende zijn Bolienonderzoek. Natuurlijk bedanken wij ook alle revalidatiecentra en mytylscholen die de moeite hebben genomen om de enqute in te vullen (zie bijlage 2). Als laatste willen wij onze ouders, overige familieleden en vrienden bedanken voor hun belangstelling en steun tijdens ons afstuderen. Ritte van Beerendonk Marjolein Buitendijk Bijke van Dongen Rosalie van der Schoot Eindhoven, 27 mei 2002 Samenvatting Er is onderzoek gedaan naar de verschillende fysiotherapeutische behandelingen en werkwijzen voor kinderen met een centraal neurologische aandoening, die een Botox-injectie hebben ondergaan in de onderste extremiteit. Er is een enqute verstuurd naar revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland. De enqute is onderverdeeld in een algemeen gedeelte, een algemeen fysiotherapeutisch gedeelte, verschillende spiergroep(en), de multi-level behandeling en de evaluatiemiddelen. Resultaten uit het algemene gedeelte laten zien dat de behandelfrequentie in de eerste twee weken n de Botox-injectie drie en vijf keer per week is en vanaf twee weken n de Botox-injectie vijf keer per week. Uit de resultaten blijkt dat de duur van de behandelreeks in de meerderheid van de gevallen 0 tot 3 maanden is. Uit het algemeen fysiotherapeutisch gedeelte blijkt dat de inhoud van de behandeling met name uit fysiotherapie met huiswerk bestaat. Bij de beschrijving van de behandeling per spiergroep worden vooral functionele oefenvormen gebruikt, alleen bij de mm. psoas worden vooral mobiliserende oefenvormen gegeven. Bij het gebruik van de hulpmiddelen blijkt uit de resultaten dat voor de mm. psoas, m. rectus femoris, hamstrings, adductoren vooral de statafel gebruikt wordt. In de behandeling van de m. gastrocnemius worden vooral EVOs (Enkel Voet Orthesen) gebruikt. Voor de multi-level behandeling worden zowel de statafel als de EVOs het meest gebruikt in de behandeling. Voor het vaststellen van het functioneel niveau bij een injectie in de mm. psoas worden vooral de evaluatiemiddelen gangbeeldanalyse en GMFM (General Motor Function Measure) gebruikt. Bij de m. rectus femoris is dit vooral de GMFM. De video wordt gebruikt bij een injectie in de hamstings, adductoren, m. gastrocnemius en bij een multi-level behandeling. Een veel gebruikte combinatie van evaluatiemiddelen om het functioneel niveau vast te leggen is de video met de gangbeeldanalyse en de GMFM. Voor het vastleggen van andere belangrijke gegevens is er bij alle onderdelen vooral een mobiliteitsmeting uitgevoerd. Bij alle spieren wordt de combinatie mobiliteitsmeting, tonusmeting en spierkrachtmeting veel gebruikt voor het vastleggen van andere gegevens. Beperkingen van dit onderzoek zijn de open vragen en de lange enqute. De invulling van het dagprogramma en het gebruik van hulpmiddelen zijn aanbevelingen voor verder onderzoek. Met dit onderzoek hebben wij de behandelmethodes in een overzicht willen plaatsen zodat de fysiotherapeuten die een kind behandelen n een Botox-injectie dit overzicht eventueel als richtlijn kunnen gebruiken voor de behandeling die zij willen geven. Wij hopen met dit project een bijdrage te leveren aan het optimaliseren van de behandeling om een zo goed mogelijk resultaat te verkrijgen voor het kind. Summary This report describes the research of several physiotherapeutic treatments and methods of work which are adapted to children with cerebral palsy, after having a Botox-injection in the lower limb. Research has been done by a sending questionnaire to all the rehabilitation centre and schools for disabled children in the Netherlands. This questionnaire is divided into a general part, a general physiotherapeutic part, a part muscle groups, a part about the multi-level treatment and lastly questions have been asked about means of evaluation. Results from the general part show the following: the frequency of treatment in the first two weeks after the Botox-injection is three and five times a week. After this period the frequency is five times a week. Moreover it is shown that the length of the treatment is mainly 0 3 months. The general physiotherapeutic part makes clear that physiotherapy in combination with exercises at home is used mostly in practice. In the part about the treatment per muscle group is mentioned that functional practice is used most of the time. However in case of the mm. psoas mobilising practice is adapted mostly. In addition; the results show that the tiltingtable is the common instrument for treating the mm. psoas, m. rectus femoris, hamstrings and adductors. For the treatment of the m. gastrocnemius the AFO (ankle foot orthese) is mostly used. In case of multi-level treatment both methods are mostly used during the treatment after the injection. In case of an injection in the mm. psoas the gaitanalysis and the GMFM (general motor function measure) are mostly used to register the functional level. For analysing the results of an injection in the m. rectus femoris the GMFM is mostly used. After an injection in the hamstrings, adductors, m. gastrocnemius and after a multi-level treatment a video system analysis the results. Moreover those methods seem to be used in combination too. To register other important data the mobility measurement is executed mostly. In several cases a combination of mobility, tone and muscle force measurement is also possible. The most important restrictions of this research are the open questions and the length of the questionnaire. Recommendations for further research are the contents of the treatment and the use of resources. Our intension of this research was to give an overview of several means of treatments. Physiotherapists who treat children after a Botox-injection might use this overview as a guideline for there own treatment. We hope this project will be able to support the most optimal way of treatment to get the best result for children. Inhoudsopgave  TOC \o "1-3" Voorwoord  PAGEREF _Toc9758701 \h 1 Samenvatting  PAGEREF _Toc9758702 \h 2 Summary  PAGEREF _Toc9758703 \h 3 Inhoudsopgave  PAGEREF _Toc9758704 \h 4 Inleiding 6 Hoofdstuk 1 Theoretische Inleiding  PAGEREF _Toc9758706 \h 8 1.1 Botox  PAGEREF _Toc9758707 \h 8 1.1.1 Waarom Botox?  PAGEREF _Toc9758708 \h 8 1.1.2 Wat is Botox?  PAGEREF _Toc9758709 \h 8 1.1.3 De Botoxbehandeling  PAGEREF _Toc9758710 \h 9 1.1.4 Het effect van Botox  PAGEREF _Toc9758711 \h 10 1.1.5 De bijwerkingen van Botox  PAGEREF _Toc9758712 \h 11 1.1.6 Discussiepunten uit de literatuur  PAGEREF _Toc9758713 \h 11 1.2 Wat houdt spasticiteit in volgens Kwakkel?  PAGEREF _Toc9758714 \h 12 1.2.1 Spasticiteit  PAGEREF _Toc9758715 \h 12 1.2.2 Anatomische en neurofysiologische verklaringsmodellen voor de ontremming van de myotatische reflexactiviteit.  PAGEREF _Toc9758716 \h 13 1.2.3 Veranderingen in perifere mechanismen  PAGEREF _Toc9758717 \h 14 1.3 Wat zijn de gevolgen van spasticiteit in de onderste extremiteit bij een CNA?  PAGEREF _Toc9758721 \h 15 1.3.1 Spieractivatiestoornissen  PAGEREF _Toc9758722 \h 15 1.3.2 Stoornis in spierstijfheid  PAGEREF _Toc9758723 \h 16 1.3.3 Stoornis in spierlengte  PAGEREF _Toc9758724 \h 16 1.3.4 Gevolgen voor functioneren  PAGEREF _Toc9758725 \h 17 1.4. Relatie tussen literatuuronderzoek en praktijkonderzoek  PAGEREF _Toc9758726 \h 17 Hoofdstuk 2 Methode  PAGEREF _Toc9758727 \h 18 2.1 Literatuuronderzoek  PAGEREF _Toc9758728 \h 18 2.2 Praktijkonderzoek  PAGEREF _Toc9758729 \h 19 2.2.1 Opstellen van enqute  PAGEREF _Toc9758730 \h 19 2.2.2 Benaderen van adressen  PAGEREF _Toc9758731 \h 20 2.2.3 Enqutes versturen  PAGEREF _Toc9758732 \h 20 2.2.4 Enqutes verzamelen  PAGEREF _Toc9758733 \h 20 2.2.5 Verwerking enqutegegevens  PAGEREF _Toc9758734 \h 21 Hoofdstuk 3 Resultaten  PAGEREF _Toc9758735 \h 22 3.1 Algemeen  PAGEREF _Toc9758736 \h 22 3.2 Algemene fysiotherapeutische behandeling  PAGEREF _Toc9758737 \h 24 3.3 mm. Psoas  PAGEREF _Toc9758738 \h 28 3.4 m. Rectus femoris  PAGEREF _Toc9758739 \h 34 3.5 Hamstrings  PAGEREF _Toc9758740 \h 38 3.6 Adductoren  PAGEREF _Toc9758741 \h 44 3.7 m. Gastrocnemius  PAGEREF _Toc9758742 \h 49 3.8 Multi-level behandeling  PAGEREF _Toc9758743 \h 56 3.9 Evaluatiemiddelen  PAGEREF _Toc9758744 \h 64 Hoofdstuk 4 Conclusie en Discussie  PAGEREF _Toc9758745 \h 67 4.1 Conclusie  PAGEREF _Toc9758746 \h 67 4.2 Discussie  PAGEREF _Toc9758747 \h 70 Literatuurlijst  PAGEREF _Toc9758748 \h 73 Bijlagen 75 Inleiding Dit verslag is geschreven naar aanleiding van het afstudeerproject van de opleiding Fysiotherapie te Eindhoven. De opdrachtgever van dit project is revalidatiecentrum Leijpark te Tilburg, afdeling kinderfysiotherapie. De contactpersonen zijn Dhr. van der Aalst en Mevr. Bloemen, beide werkzaam als fysiotherapeut. Op het revalidatiecentrum Leijpark werd kenbaar gemaakt dat er interesse was om als opdrachtgever te fungeren voor een afstudeerproject. Gezien de toenmalige stageperiode van n van onze studenten is er gezamenlijk gekozen voor dit afstudeerproject. Na enig overleg tussen de fysiotherapeuten is er een opdracht geformuleerd met de titel: Botox-injecties in de onderste extremiteit bij kinderen met een centraal neurologische aandoening; hoe nu verder? Het gaat om de fysiotherapeutische voor- en nabehandeling bij Botox-injecties. Er wordt gekeken naar alle fysiotherapeutische handelingen voor en n een Botox-injectie bij de verschillende mytylscholen en kinderrevalidatiecentra in Nederland die ervaring hebben betreffende deze fysiotherapeutische behandeling. De Botoxbehandeling is een recente ontwikkeling in de behandeling van spasticiteit. Botox staat voor Botulinetoxine A. Deze intramusculaire injecties met Botulinetoxine A worden sinds 1990 in toenemende mate toegepast bij de behandeling van kinderen met een Cerebrale Parese (CP). Botulinetoxine A vermindert de symptomen ten gevolge van spasticiteit en hypertonie.(3) En van de gevolgen van spasticiteit is het optreden van spierverkortingen. De spastische spier zal genhibeerd worden door de Botox, zodat de mogelijkheid ontstaat spierverkortingen (op basis van een verhoogde spierspanning) gedeeltelijk en tijdelijk op te heffen. Om spierverkortingen van de onderste extremiteiten te bestrijden is een combinatiebehandeling noodzakelijk. Wanneer functionele verbetering het doel is, is intensieve fysiotherapie en / of ergotherapie noodzakelijk om verbetering van vaardigheden te bereiken.(3) Door middel van een combinatiebehandeling is een langduriger effect van de Botoxbehandeling te verkrijgen, ongeveer 6 tot 12 maanden. De behandeling wordt steeds vaker toegepast, maar er is echter nog geen duidelijk protocol over de voor- en nabehandeling aanwezig. Deze verschillen in voor- en nabehandeling zijn aanleiding geweest voor ons project. Er bestond bij onze opdrachtgever de vraag welke behandelmethoden het meest worden toegepast. Uit dit verhaal werd de volgende vraagstelling geformuleerd: Wat is het verschil tussen de verschillende methoden van behandelen in de fysiotherapeutische voor- en nabehandelingen binnen de revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland bij kinderen met een aangeboren centraal neurologische aandoening met spasticiteit in de onderste extremiteit die hiervoor een Botoxbehandeling hebben ondergaan? Voor het beantwoorden van deze vraagstelling, zijn de volgende subvragen geformuleerd: Wat houdt Botox in? Wat houdt spasticiteit in de onderste extremiteit bij een aangeboren centraal neurologische aandoening volgens Kwakkel in? Wat zijn de gevolgen van spasticiteit in de onderste extremiteit, bij kinderen met een aangeboren neurologische aandoening? Wat voor hulpmiddelen worden er gebruikt? Welke evaluatiemiddelen worden er gebruikt? Wat is de frequentie van de fysiotherapeutische behandeling? Wat is de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling? Wat is de duur van de fysiotherapeutische behandelreeks? Uit de onderzoeksvraag komen verscheidene begrippen naar voren die hieronder nader toegelicht worden. Spasticiteit wordt gedefinieerd als een snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen, op basis van een verhoogde reflexactiviteit. (3) Een mytylschool is een basisschool voor lichamelijk gebrekkige kinderen. (7) Hulpmiddelen zijn middelen die de bereiking van een doel bevorderen, middelen die uitkomst bieden. Evaluatiemiddelen zijn middelen waarmee waarde wordt bepaald, middelen waarmee wordt beoordeeld. Doordat in het project meerdere behandelmethodes in een overzicht worden geplaatst kan een fysiotherapeut voor de meest geschikte behandeling kiezen. Mede dankzij dit overzicht krijgt het kind een optimale fysiotherapeutische behandeling. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid dat er een kortere behandelepisode of een beter behandelresultaat verkregen wordt. Dit kan als de sociale relevantie voor het onderzoek gezien worden. Wetenschappelijk is dit onderzoek vooral relevant voor de fysiotherapeuten die kinderen behandelen die een Botox-injectie hebben ondergaan. Zij kunnen de uiteindelijke resultaten van dit project gebruiken om te zien wat voor behandelmethodes er worden toegepast. Een reden voor de interesse van de fysiotherapeuten is dat er nog veel onduidelijkheid bestaat betreffende de behandeling. Door de eindresultaten als eventuele richtlijn te beschouwen zal er meer duidelijkheid ontstaan in de behandeling. Het verslag is verdeeld in verschillende hoofdstukken. In hoofdstuk 1 wordt een theoretische inleiding gegeven over wat Botox inhoudt, wat spasticiteit volgens Kwakkel inhoudt en wat de gevolgen van spasticiteit kunnen zijn. Er wordt in dit hoofdstuk dus antwoord gegeven op de eerste drie subvragen. In hoofdstuk 2 wordt de methode van het literatuuronderzoek en methode van het praktijkonderzoek beschreven. In het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 3, zullen de resultaten van het praktijkonderzoek uiteengezet worden. Hoofdstuk 4 bevat de interpretatie van de onderzoeksresultaten en hieraan gekoppeld een conclusie en discussie. Alle gebruikte literatuur wordt weergegeven in de literatuurlijst. Hoofdstuk 1 Theoretische Inleiding In dit hoofdstuk wordt de relevante informatie betreffende spasticiteit en Botox (-behandeling) beschreven. Tevens wordt er een koppeling gemaakt tussen de theoretische achtergrond en de praktische toepassing van dit onderzoek. 1.1 Botox Intramusculaire Botulinetoxine A injecties verminderen spasticiteit* in de behandelde spieren. De behandeling geeft weinig bijwerkingen. In combinatie met andere behandelingen kunnen lokale problemen (pijn, spierverkorting, decubitus) veroorzaakt door spasticiteit verminderen en vaardigheden (lopen, handvaardigheid) tijdelijk verbeteren. (3) 1.1.1 Waarom Botox? Hoewel Botulinetoxine A eerst werd gebruikt bij strabismus** en blepherospasme***, wordt het tegenwoordig gebruikt voor verschillende doeleinden. Een van deze nieuwe doeleinden is het behandelen van spasticiteit bij cerebrale parese. De toepassing bij spasticiteit is nieuw maar veelbelovend(12). Er dient rekening te worden gehouden met de problemen die het verminderen van de spasticiteit met zich mee kan brengen. Het kind zal na de injectie het gewricht kunnen bewegen, maar de algehele stabiliteit zal verminderen wat leidt tot een vermindering van de functionele stabiliteit.(12) 1.1.2 Wat is Botox? Botox is een medicijn bestaande uit de stof Botulinetoxine A. Het botulinumtoxine wordt geproduceerd door het bacterium Clostridium Botulinum.(8) Botulinetoxine is een eiwitproduct van de Clostridium Botulinum en is het meest potente toxine dat in de natuur voorkomt.(26) Botulinetoxine A wordt verkregen uit de anarobe bacterinkweek van een stam. Botulinetoxine blokkeert de release van de neurotransmitter acetylcholine bij de motorische eindplaat en het instromen van de neurotransmitter in de synaptische spleet. Hierdoor wordt de transmissie van de zenuwprikkel onderbroken.(1) In de skeletspieren leidt deze neuro-musculaire blokkade tot een slappe verlamming. De zenuweinden worden door het neurontoxine niet irreversibel beschadigd. Door neurale uitgroei (neuronal sprouting) worden nieuwe synapsen gevormd, waardoor het effect van Botox op den duur verdwijnt. Na de injectie is Botox na enkele dagen (0 tot 14 dagen) werkzaam. Klinische verbeteringen zouden gezien kunnen worden binnen 2 weken na de behandeling, met een optimum van een periode van 6 weken. De duur van de verbetering is 3 maanden. Het farmacologisch effect duurt dus rond de 3 maanden. Het functionele effect kan echter 6 tot 12 maanden of soms langer aanhouden.(1) *spasticiteit: een snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen (3) **strabismus: scheel zien ***blepherospasme: ooglidkramp Werking Botuline: vereenvoudigd model: 1) Tijdelijke belemmering van de alpha-motorneuronen activatie: verminderde contractiliteit; 2) Tijdelijke blokkade van de gamma-motorneuronen activatie: vermindering rekgevoeligheid van de spierspoeltjes.(4) 1.1.3 De Botoxbehandeling Sinds Alan Scotts experimentele therapeutische applicatie van Botulinetoxine A in 1981, is het geaccepteerd in de behandeling van de spastische spier. In de behandeling van spasticiteit zijn goede resultaten geboekt. Het gebruik van Botulinetoxine A moet in het fysiotherapeutische behandelplan worden opgenomen. De eerste geregistreerde behandeling met Botox bij kinderen met cerebrale parese was in 1993.(27) Intramusculaire injecties met Botulinetoxine A worden sinds 1993 in toenemende mate toegepast bij de behandeling van kinderen met een cerebrale parese. Door de vermindering van de lokale stoornissen wordt een verbetering gezien in functionele mogelijkheden. De dosis wordt bepaald aan de hand van het lichaamsgewicht. Hiervoor wordt de volgende formule gehanteerd; 12U Botox/kg.(27) Tussen twee injecties moet minimaal 12 weken zitten. De injectie wordt intramusculair gegeven en de injectieplaats wordt door middel van palpatie bepaald. Het motorisch punt wordt gepalpeerd in de spierbuik. De stof verspreidt zich over een afstand van circa 4 cm. Op basis hiervan wordt het aantal punctieplaatsen bepaald. Ervaringen laten zien dat Botulinetoxine A vooral effectief is bij jonge kinderen. Deze effectiviteit wordt veroorzaakt door de sterke motorische leervaardigheden. In de praktijk blijkt dat de therapie met Botox tot een leeftijd van 6 jaar zeer effectief is en tot een leeftijd van 8 tot 10 jaar in combinatie met een operatie goede resultaten geeft. Botox is niet aanbevolen voor kinderen onder de 2 jaar.(4) Hoe eerder er wordt gestart met de behandeling hoe groter de verbetering blijkt te zijn. Cosgrove et al. heeft de correlatie tussen leeftijd en effect ontdekt. Het effect van Botox neemt af met toename van de leeftijd. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat de spierverkortingen met de tijd toenemen en structureel worden op hogere leeftijd. Chirurgische correcties van spierverkortingen of ossale deformaties kunnen het best aan het einde van de groei verricht worden. Botoxbehandeling tegen (progressie van) spierverkortingen heeft vooral een plaats in de periode vr de start van de puberteitsgroei. De voornaamste voorwaarde voor behandeling met Botox A injecties is het aanwezig zijn van dynamische beperkingen (een beperking in de dynamische structuren zoals spieren die de functie verhinderen) en de afwezigheid van een gefixeerde beperkingen (een beperking in de ossale structuren, die bijvoorbeeld een contractuur kan veroorzaken). Factoren die belangrijk zijn bij het stellen van een indicaties voor behandeling: Aard van de motorische stoornissen; Noodzaak voor een behandeling; Functionele prognose; Leeftijd van een kind. Meest voorkomende aanleidingen voor behandeling zijn: Spierverkortingen die risico geven op de functionele achteruitgang of decubitus bij het gebruik van een orthese; Stagneren van opbouw van loopvaardigheid; Simuleren van het effect van operatieve peestranspositie(s); Spier versterken; Bestrijding van pijnklachten. Hieruit volgen de volgende behandeldoelen: Vergroten bewegingsuitslagen; Bereiken van een volledige bewegingsuitslag; Activering van de antagonistenmusculatuur; Verbeteren van de zelfredzaamheid; Pijn verminderen. 1.1.4 Het effect van Botox Botulinetoxine A vermindert alleen symptomen ten gevolge van spasticiteit en hypertonie. Vermindering van spierverkorting kan als secundair effect van de reductie van spasticiteit bereikt worden, in combinatie met andere behandelingen. Momenteel is de meest gerechtvaardigde behandeling, de behandeling die gericht is op het behalen van functionele vooruitgang of het voorkomen van functionele achteruitgang en orthopedische deformaties totdat operatieve behandeling mogelijk is. Het eerste effect van Botox A is vermindering van spasticiteit. Effecten Korte termijn( afname van de hypertonus en daardoor functieverbetering; Lange termijn( contracturen vermijden / verminderen als gevolg van spasme. De mogelijkheden tot een goed therapieresultaat zijn niet alleen afhankelijk van de lokale effecten maar eveneens van de motivatie, het leervermogen, de psychosociale factoren en eventuele bijkomende stoornissen (bijvoorbeeld epilepsie). De effecten na tientallen jaren zijn nog onbekend.(5) Botulinetoxine A moet niet als concurrent van andere therapiemogelijkheden worden gezien. Botulinetoxine A moet worden gezien als nuttige aanvulling in de therapie van spastische bewegingsstoornissen bij kinderen. Bij spasticiteit kan de injectie met Botulinetoxine A een waardevolle hulp zijn indien verwerkt in het fysiotherapeutische behandelprogramma.(22) De duur van de behaalde effecten is afhankelijk van de nabehandeling, zonder de nabehandeling is het effect ongeveer 3 maanden. Na deze 3 maanden zal de spasticiteit langzaam terugkeren en hiermee ook de bestaande beperkingen. Bij een intensieve nabehandeling kan het effect worden verlengd tot 6 tot 12 maanden (in enkele gevallen zelfs langer) en de beperkingen zullen worden verminderd. Uiteindelijk zullen deze beperkingen pas na een aantal jaren volledig terugkeren. Een behandeling met Botox heeft een multidisciplinaire benadering nodig, waarin de rol van de fysiotherapeut noodzakelijk is.(12) Er bestaat nog geen standaard fysiotherapeutische behandeling rondom Botulinetoxine A. Het doel van de fysiotherapie is het omzetten van de lokale effecten van Botox in een stabiele functionele verbetering door: Het versterken van de Botox-werking door middel van spieractivatie. Door de antagonistische spier te activeren zal het effect van de Botox verlengd worden; Functioneel oefenprogramma: nieuwe houdings- en bewegingspatronen oefenen. De verzorging van hulpmiddelen om het vervolgeffect van Botulinetoxine A te vergroten is noodzakelijk bij de behandeling van kinderen met bewegingsstoornissen op basis van spasticiteit. De basis klinische metingen moeten vooraf afgenomen worden om de gedetailleerde effecten n de injectie waar te kunnen nemen. Parameters van de basis klinische metingen zijn passieve ROM, actieve ROM, spierkracht, spasticiteit, selectieve motorische controle. 1.1.5 De bijwerkingen van Botox De meest voorkomende bijwerkingen na een Botox-injectie zijn: Pijn op injectieplaats; Te grote verzwakking van de genjecteerde spier; Diffusie naar omliggende spieren; Soms licht grieperig gevoel.(2) Overige bijwerkingen zijn zeer verschillend van aard. Over het algemeen zijn de bijwerkingen niet schadelijk of levensbedreigend.(27) De bijwerkingen kunnen echter wel als vervelend worden ervaren. De bijwerkingen zijn reversibel, meestal duren de klachten enkele dagen.(5) Bijwerkingen als, algehele pijn, lokale of gegeneraliseerde spierzwakte, incontinentie (urine en faeces), slikstoornissen, te sterke parese en rode huid zijn bekend en beschreven in de gebruikte literatuur.(4)(27) De behandeling draagt ook enkele risicos met zich mee: Benvloeding van de neuromusculaire overdracht in andere, verderop gelegen spieren. Dit gebeurt zelden en treedt alleen op bij zeer hoge doseringen; Door middel van gevoelige metingen kan een lichte benvloeding van de vegetatieve sturing van de hersenen gemeten worden. Dit levert tot nu toe geen complicaties op; Diffusie van het gif in de omliggende spieren; Te grote parese in de spier(en); Bij hoge doseringen kunnen er antistoffen worden aangemaakt, waardoor de gevoeligheid voor het gif vermindert. (12) 1.1.6 Discussiepunten uit de literatuur Omdat injecties met Botulinetoxine A een nieuwe behandeling is voor deze aandoening bij kinderen zijn voorgaande studies minimaal. De toename van de onderzoeken en literatuuruitgaven geven weer dat het effect en veiligheid van een behandeling met Botox bij kinderen met cerebrale parese goed is. Tevens geeft dit aan dat de Botox behandeling steeds meer wordt gebruikt.(13) Vaak komt in de literatuur de vraag voor of Botulinetoxine A getransporteerd wordt naar het ruggenmerg. Eigenlijk is er geen bewijs dat Botulinetoxine A getransporteerd wordt van het ene neuron op de andere en dus uiteindelijk in het ruggemerg komt.(20) Men dient verder onderzoek te doen naar: Hoeveel de maximale dosering nu precies kan bedragen is nog steeds onduidelijk. Hierover wordt in de literatuur veel over gediscussieerd zonder eenduidig antwoord; Betere definitie van de anatomische locatie van de neurologische eindplaat per spier, zodat de injectieplaats beter kan worden gelokaliseerd. Momenteel gebeurt dit nog via palpatie en dus onnauwkeurig; De rol van passieve combinatiebehandelingen ten opzichte van de actieve combinatiebehandelingen. Heeft een orthesebehandeling een beter effect dan een fysiotherapeutische behandeling?; De ontwikkeling van de meer relevante en valide literatuur over de uitkomst van metingen en functionele meetinstrumenten om de resultaten van de behandeling te kunnen meten; Lange termijn effect, dus het effect na tientallen jaren; Specifieke bijeffecten / bijwerkingen. 1.2 Wat houdt spasticiteit in volgens Kwakkel? 1.2.1 Spasticiteit Spasticiteit is een van de meest voorkomende stoornissen na een beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Het is een van de symptomen na een laesie van het upper motor neuron (UMN-syndroom). Niet elk UMN-syndroom hoeft spasticiteit met zich mee te brengen. Daarom spreken clinici liever over pyramidaal-syndroom. Het pyramidaal syndroom wordt wel specifiek in relatie gebracht met de verschijnselen van een spasticiteit-parese.(16) De belangrijkste klinisch objectiveerbare kenmerken hiervan zijn: Verhoogde snelheidsafhankelijke proprioceptieve reflexactiviteit (snelle aanhoudende rek veroorzaakt een clonus); Verlaagde of pathologische veranderde exteroceptieve reflexactiviteit (pathologische voetzoolreflex volgens Babinsky); Toegenomen weerstand bij langzaam passief bewegen (hypertonie); Uitgebreide reflexogene zone; Voorkomen van knipmesfenomeen; Ontremming van abnormale primitieve posturele reflexen (tonische labyrinthaire- en tonische nekreflexen); Aanwezigheid van een parese, meestal distaal aan de extremiteiten meest uitgesproken; Ontwikkeling van stereotype bewegingspatronen bij actief bewegen; Verlies van gesoleerde willekeurige bewegingen en daarmee vaardigheid.(16) Spasticiteit brengt negatieve en positieve verschijnselen met zich mee. Negatieve symptomen zijn uitingen van het verlies aan prestatie van willekeurige motoriek, zoals verlies van spierkracht en afname van behendigheid. Positieve symptomen zijn de abnormale uitingen van overtollige spieractiviteit zoals hypertonie, hyperreflexie, cloni en ontremming van abnormale primitieve posturele reflexen. Spasticiteit wordt gekarakteriseerd door een abnormale houdings- en bewegingstonus. Deze verhoogde, abnormale tonusontwikkeling kan door meerdere factoren benvloed worden. Zo wordt de tonusverdeling over de extremiteiten sterk benvloedt door de wisselende invloeden van de tonische houdingsreflexen. Deze invloed is afhankelijk van de positie van het hoofd in de ruimte en ten opzichte van de romp. Ook andere factoren zoals hoesten, geeuwen, persen, emotionele factoren en vermoeidheidsfactoren benvloeden de houdings- en bewegingstonus over het lichaam.(16) 1.2.2 Anatomische en neurofysiologische verklaringsmodellen voor de ontremming van de myotatische reflexactiviteit. Anatomisch verklaringsmodel: Afhankelijk van de locatie van het UMN-syndroom wordt spasticiteit onderverdeel in twee hoofdtypen: spinale spasticiteit; supra-spinale spasticiteit (de laesie is op hersenstamniveau of hoger op cerebraal niveau gelokaliseerd) De verschillen hebben vooral betrekking op stereotype tonusverdeling tussen extensoren en flexoren van de extremiteiten.(17) Ad.1 Spinale spasticiteit zal verder niet uitgewerkt worden, omdat dit niet de subvraag zal beantwoorden. Ad.2 Bij laesies onder het niveau van de nucleus ruber ontstaat er een stereotype spastisch beeld dat beter bekend staat als decerebratiestijfheid. Hierbij overheerst de tonus van de extensoren. Zowel de armen als de benen vertonen hierbij een min of meer continu strekspasme.(17) Hoger gelokaliseerde corticale en subcorticale laesies daarentegen veroorzaken een relatieve tonusoverheersing van musculatuur die tegen de zwaartekracht in werken. Deze is kenmerkend voor cerebrale spasticiteit en wordt gekarakteriseerd door de zogenaamde decorticatiestijfheid. Klinisch resulteert cerebrale spasticiteit zich veelal in een stereotype houding en geassocieerde bewegingen en reacties. De ontremde invloed van de tonische nek- en labyrintreflexen wordt in belangrijke mate verantwoordelijk geacht voor de min of meer continu verhoogde tonusverdeling over de extremiteiten. De pathologische houdings- en bewegingstonus bij cerebrale spasticiteit kan verklaard worden op een min of meer continu verhoogde excitabiliteit* van de motorneuronen zelf en daarnaast ook op een verhoogde reactiviteit van het motorneuron van binnenkomende afferente prikkels. De oorzaak van de verhoogde excitabiliteit kan gezocht worden in een pathologisch verlaagde drempel waarde van het -motorneuron. Deze is er weer verantwoordelijk voor dat prikkels zich makkelijker uitbreiden naar synergistisch werkende spiergroepen. *excitabiliteit: prikkelbaarheid Neurofysiologische verklaringsmodellen voor ontremming van myotatische reflexactiviteit: De verklaringsmodellen geven de (para) medicus een beter inzicht in de complexiteit en pathofysiologische mechanismen die verantwoordelijk kunnen zijn voor de ontremming van de myotatische reflexboog. Een nadeel van dit verklaringsmodel is dat het alleen inzicht geeft hoe spinaal de ontremming van de myotatische reflexactiviteit tot stand komt, maar geen verklaring geeft voor de vele andere positieve verschijnselen van spasticiteit.(17) Mechanismen die verantwoordelijk kunnen zijn voor de pathologische ontremming van de myotatische reflexboog zijn: -motorneuron hyperexcitabiliteit ( dit mechanisme is bevestigd door meerdere onderzoeken met onder andere Electromyogram (EMG); Spasticiteit via de -loop ( er is kritiek op het experiment dat dit mechanisme moet bevestigen. Daarnaast zijn er recentere bevindingen die de verklaring tegen spreken. Verminderde inhibitie van type II-afferenten ( er is geen onderzoek gedaan die de rol van type II-afferenten bevestigd; Verminderde inhibitie van type Ib-afferenten ( de exacte rol van type Ib-afferenten is onduidelijk; Verminderde werking van inhiberende interneuronen op de myotatische reflexboog ( er zijn veel aanwijzingen dat spasticiteit het gevolg hiervan is. Het is alleen nog onduidelijk via welke systemen de ontremming tot stand komt. Er zijn dus aanwijzingen dat het mechanisme van de -motorneuron hyperexcitabiliteit en het mechanisme van de verminderde werking van inhiberende interneuronen op de myotatische reflexboog belangrijke oorzaken zijn van de ontremming van de myotatische reflexboog.(18) 1.2.3 Veranderingen in perifere mechanismen Naast neurofysiologische veranderingen zullen er ook perifere mechanismen verantwoordelijk zijn voor de veranderingen van het bewegingsapparaat en abnormale houdings- en bewegingstonus bij functioneel bewegen. Zo worden ook visco-elasticiteitsveranderingen, spierlengte en de stijfheidveranderingen van dwarsgestreepte spieren hiervoor verantwoordelijk gehouden. Er is nog weinig systematisch onderzoek gedaan naar de biomechanische veranderingen onder invloed van spasticiteit. Veranderingen in visco-elasticiteit Onder de veranderingen in visco-elasticiteit wordt stijfheidveranderingen van niet-contractiele elementen bedoeld. De stijfheidverandering die ontstaat bij lang bestaande spasmen (> 1 jaar) kan worden veroorzaakt door adhesie en veranderde intermoleculaire cross-links tussen de collagene vezels van niet contractiele elementen zoals pezen, fascie en ligamenten. De mate van stijfheid wordt bepaald door de snelheid waarmee de spanning wordt opgelegd, en de mate van rek. Dit betekent dat door afname van visco-elasticiteit onder invloed van spasticiteit biologisch materiaal (spieren, pezen en gewrichten) zich stijver zal gaan gedragen bij een snel opgelegde lengteverandering, dan bij een langzaam opgelegde lengteverandering. Er is veel experimenteel onderzoek gedaan, maar om een definitieve conclusie te kunnen geven over de visco-elastische veranderingen is er meer biomechanisch onderzoek nodig.(18) Verandering in spierlengte Patinten met een spastische parese hebben een pathologische afname van het aantal sacromeren. Omdat de relatie tussen passieve lengteverandering van een spier en kracht zich exponentieel gedraagt, zal bij een gelijk blijvende lengteverandering van verkorte spieren aanzienlijk meer kracht worden gevergd. Hierdoor wordt het gedissocieerd bewegen bemoeilijkt. Er is hiervoor vrijwel geen systematisch onderzoek gedaan.(18) Intrinsieke stijfheidveranderingen van dwarsgestreepte spieren De intrinsieke veranderingen binnen de contractiliteit van dwarsgestreepte spieren worden verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van hypertonie bij spasticiteit. De hypothese bestaat dat onder invloed van spasticiteit de ontkoppeling (relaxatie) tussen actine- en myosinefilamenten minder volledig verloopt. Onder invloed van spasticiteit kunnen ook geleidelijk meer cross-bridges ontstaan tussen contractiele eiwitten. Dit in combinatie met het afgenomen relaxatievermogen kan leiden tot een toegenomen frictie bij dwarsgestreepte spieren. Er zijn alleen dierexperimentele onderzoeken uitgevoerd om deze hypothese te kunnen bevestigen.(18) Spasticiteit is een belangrijk en complex symptoom van het UMN-syndroom waarbij meerdere factoren aanwijsbaar zijn die bijdragen aan een gestoorde functionaliteit. 1.3 Wat zijn de gevolgen van spasticiteit in de onderste extremiteit bij een CNA? Bij een Centraal Neurologische Aandoening (CNA) kunnen er diverse problemen ontstaan, onder andere op het gebied van vegetatieve functies, motoriek, sensoriek, communicatie, cognitie en emotie. Alhoewel CNA een niet-progressieve aandoening is kunnen symptomen veranderen wanneer het kind ouder wordt en complicaties ontstaan zoals contracturen.(12) In deze paragraaf zal er ingegaan worden op de gevolgen van spasticiteit, wat n van de symptomen van de motorische problemen is. Bij kinderen met een centraal neurologische aandoening kan de bewegingsstoornis spastische parese voorkomen. Spastische parese wordt gedefinieerd als een houdings- en bewegingsafhankelijke tonusregulatiestoornis.(1) De motorische stoornissen bij een spastische parese zijn onder te verdelen in spieractivatiestoornissen, stoornissen in spierstijfheid en spierlengte. (16) 1.3.1 Spieractivatiestoornissen Spasticiteit en hypertonie zijn onderdeel van de stoornissen in de spieractiviteit. Spasticiteit wordt dan gedefinieerd als een snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen, op basis van een verhoogde reflexactiviteit. Hypertonie wordt gedefinieerd als een niet snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen, welke asymmetrisch is verdeeld over flexoren en extensoren.(1) Spieractivatiestoornissen kunnen onderverdeeld worden in negatieve en positieve symptomen. Hierbij zijn de negatieve symptomen verschijnselen van verminderde spierfunctie, zoals: Parese: krachtsverlies is de belangrijkste factor voor de vermindering van vaardigheden. De parese door verminderde spieractivatie bij actief bewegen wordt ook reduced output paresis genoemd; Afname selectief bewegen: niet n spier, maar hele spiergroepen kunnen slechts willekeurig geactiveerd worden. Bijvoorbeeld het flecteren van alleen de wijsvinger is niet meer uitvoerbaar. Alle vingers worden geflecteerd; Afname behendigheid in bewegen: met name snel alternerende bewegingen zijn moeilijk uitvoerbaar, bijvoorbeeld kruipen; Toename vermoeibaarheid. De positieve symptomen zijn verschijnselen van spieractiviteit die er normaal niet zijn. Bij het passief bewegen zijn dit spasticiteit en hypertonie. De positieve symptomen bij het actief bewegen zijn: Co-contractie: bij willekeurig aanspannen van een agonist wordt de antagonist van de beweging ook geactiveerd. Co-contractie verhoogt de stijfheid en daarmee de stabiliteit rond een gewricht. Wanneer de co-contractie overheerst wordt de willekeurige activiteit van de agonist opgeheven of er kan zelfs een paradoxe beweging ontstaan; Posturale reflexen: houdingsreflexen is een verzamelnaam voor spieractiviteit die alleen tijdens een activiteit optreedt; Tonische rekreflex-activiteit: het normale volledig ontspannen van een spier als hij antagonist van de beweging wordt, is verdwenen; Spiegelbewegingen: dit zijn spiercontracties die worden opgeroepen door het krachtig aanspannen van identieke spiergroepen aan de niet-aangedane zijde; Onwillekeurige synergien: dit zijn onwillekeurige spiercontracties in een keten van spieren veroorzaakt door het uitvoeren van een motorische taak. 1.3.2 Stoornis in spierstijfheid Naast de toename van spierstijfheid veroorzaakt door continue spieractiviteit bij passief bewegen (hypertonie) kan de stoornis in spierstijfheid ook veroorzaakt worden door biomechanische veranderingen van de spier. De biomechanische veranderingen worden in paragraaf 1.2.3 benoemd. 1.3.3 Stoornis in spierlengte De spierverkortingen die ontstaan bij een stoornis in spierlengte is een bekend verschijnsel bij patinten met een CNA. De stoornis in spierlengte is de verkorting van de spierbuik. (1) Spierverkortingen kunnen een verhoogt risico geven op functionele achteruitgang. Zo kan een verkorting van de m. gastrocnemius voor een looppatroon zorgen met de equinovarusstand van de voet. Bij een verkorting van de hamstrings kunnen er problemen ontstaan bij het volledig extenderen van de knie wat gevolgen kan hebben voor staan, lopen en zitten. 1.3.4 Gevolgen voor functioneren De opbouw van loopvaardigheden stagneert door de spasticiteit. Bijvoorbeeld bij een sterke spasticiteit in de adductoren bij een kind dat gaat lopen, zullen de benen gaan scharen en zal het lopen worden belemmerd. Het kind kan een zogenaamd crouch gait gaan ontwikkelen. Een crouch gait houdt in dat de heup en knie geflecteerd blijven tijdens de standfase van het looppatroon. Dit heeft weer tot gevolg dat er een verhoogd risico is op het ontstaan van arthrogene flexiecontracturen en verlies van loopvaardigheid in puberteit of adolescentie.(1) Bij spasticiteit kunnen extremiteiten, hoofd en romp in een bepaalde dwangstand komen, het zogenaamd spastisch patroon. Een voorbeeld hiervan is het extensiepatroon. Hierbij overheersen extensie, endorotatie en adductie. Door deze dwangstanden, die nauwelijks corrigeerbaar zijn, kan de mobiliteit negatief benvloedt worden.(10) Er kunnen ten eerste spierverkortingen ontstaan, daarna collagene contracturen en als laatste kunnen er ossale beperkingen ontstaan. Hoe ouder het kind, hoe meer kans op contracturen en deformatie. (12) Andere gevolgen van een verhoogde spiertonus die voorkomt bij spasticiteit zijn het langzaam bewegen, bewegingen hebben een kleine uitslag, zijn slecht of ongecontroleerd en gaan gepaard met overdreven tonustoename. Er is geen of een slechte tonusregulatie. Doordat er n lichaamshelft vaak actief is en de andere juist passief, kan er een asymmetrie ontstaan in houding en bewegingen. De negatieve symptomen (verminderde spierfunctie) veroorzaken in hoge mate de beperkingen in vaardigheden en beweging. Spierversterkende oefentherapie is in de periode rond de puberteitsgroei noodzakelijk om toename van de beperkte vaardigheden te voorkomen. Van de positieve symptomen zijn houdingsreflexen, onwillekeurige synergien en spiegelbewegingen niet te benvloeden door spasticiteit te verminderen. De co-contractie is daarentegen wel te benvloeden door het verminderen van spasticiteit. Spasticiteit kan verminderd worden door een Botulinetoxine A behandeling. 1.4. Relatie tussen literatuuronderzoek en praktijkonderzoek Een nieuwe ontwikkeling in de behandeling van spasticiteit bij kinderen met een CNA is de behandeling met Botox-injecties. Er is reeds onderzoek gedaan naar de behandeling met Botox-injecties waaruit is gebleken dat een multi-disciplinaire aanpak het beste resultaat geeft. In deze multi-disciplinaire aanpak staat fysiotherapie centraal. Voor de fysiotherapeutische voor- en nabehandeling is echter nog geen algemeen protocol ontwikkeld. Vanuit de opdrachtgever is gebleken dat hier interesse naar is. Door middel van een algemeen protocol kan de kwaliteit van de behandeling geoptimaliseerd worden. Dit onderzoek richt zich op het inventariseren van de reeds bestaande behandelmethoden en protocollen van revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland. Hoofdstuk 2 Methode In dit hoofdstuk zullen de methodes van het literatuuronderzoek en praktijkonderzoek toegelicht worden. Voor het literatuuronderzoek wordt er beschreven hoe er aan de literatuur is gekomen en hoe deze geselecteerd is. De praktische gang van zaken omtrent het benaderen van adressen, opstellen van enqute en verwerken van enqutes zal beschreven worden in paragraaf 2.2, het praktijkonderzoek. 2.1 Literatuuronderzoek Voor de beschrijving van Botox is er een keuze gemaakt uit een aantal artikelen verkregen via de opdrachtgever en er is gezocht op internet. De artikelen die verkregen zijn van de opdrachtgever waren te vinden in de vooraf geselecteerde vakliteratuur van revalidatiecentrum Leijpark. Bij het zoeken op internet zijn de volgende zoekmachines gebruikt: www.Medline.nl www.doconline.nl www.Cinahl.com www.Cochranelibrary.com De volgende trefwoorden werden ingevoerd in de verschillende zoekmachines: Spasticiteit, centraal neurologische aandoening, botulinetoxine A, Botox behandeling, cerebrale parese, therapie, kinderen, intramusculaire injecties, acetylcholine, spasticity, cerebral palsy, botulinum toxin A, children, multi-level, disability, bewegungsstring, therapie evaluation. Er is niet alleen gezocht op taal, tevens is er gekeken naar de verschijningsdatum van de artikelen. Artikelen van voor 1997 zijn niet gebruikt, om zo de meest recente informatie te verkrijgen. Van de gevonden artikelen werd de samenvatting doorgelezen, om zo te bepalen of het betreffende artikel een bijdrage kan leveren aan een antwoord op n van de subvragen. Wanneer er bruikbare artikelen gevonden werden, zijn deze besteld bij het NIWI, dit is gedaan via de e-mail. De artikelen zijn in een literatuurlijst weergegeven. Hierin worden de schrijver(s), titel, eventuele bron en jaargang vermeld. Alle verkregen artikelen zijn eerst globaal ter orintatie doorgelezen. Zo kon er besloten worden of de artikelen relevant zijn. De geselecteerde artikelen werden opnieuw doorgelezen om de verschillende subvragen te beantwoorden. Voor de beschrijving van spasticiteit is er gekozen voor de artikelen van drs. G. Kwakkel. De opdrachtgever heeft hier opdracht toe gegeven. Drs. G. Kwakkel beschrijft het onderwerp spasticiteit in vier overzichtelijke artikelen. Hij deelt spasticiteit in negatieve en positieve symptomen in, net zoals dr. J. G. Becher. De artikelen waren te vinden in de vooraf geselecteerde vakliteratuur in bibliotheek van het revalidatiecentrum Leijpark. Er werd via de computer opgezocht waar de artikelen zich bevinden. Door middel van het invoeren van de naam Kwakkel in de computer kon het nummer van de map waarin de artikelen zich bevinden, opgezocht worden. De artikelen komen uit het Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, jaargang 1995, nummer 1,3,4 en 5. Deze artikelen zijn gekopieerd en bij elkaar gevoegd in de vakliteratuurmap van het Leijpark. Uit de eerste drie artikelen worden de stukken gebruikt die uitleg geven over spasticiteit en de verschillende oorzaken en verklaringsmodellen van spasticiteit die worden beschreven in de artikelen. De literatuur van dr. J.G. Becher is gebruikt omdat het een duidelijk en beknopt overzicht geeft van wat spasticiteit inhoudt en wat de gevolgen kunnen zijn. Naast de artikelen is er ook gezocht naar literatuur uit boeken. Zo zijn de boeken Fysiotherapie en Spasticiteit van R. van Empelen, Kinderfysiotherapie door van Empelen et al. en het boek Kinderrevalidatie van Dr. M.J. Meihuizen - de Regt et al. gebruikt. Deze literatuur was beschikbaar in de bibliotheek van afdeling kinderfysiotherapie van het Leijpark. In de boeken is er gezocht in de index naar de trefwoorden; spasticiteit, centraal neurologische aandoening, cerebrale parese en infantiele encephalopathie. 2.2 Praktijkonderzoek Om een antwoord te krijgen op de vragen; Wat voor hulpmiddelen worden er gebruikt?; Welke evaluatie middelen worden er gebruikt?; Wat is de frequentie van de fysiotherapeutische behandeling?; Wat is de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling?; Wat is de duur van de fysiotherapeutische behandelreeks?, is er een enqute opgesteld. Deze is verstuurd naar alle revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland waar kinderen met een centraal neurologische aandoening na een Botox-injectie in de onderste extremiteit een fysiotherapeutische behandeling krijgen. Hieronder wordt beschreven hoe de enqute is opgesteld, hoe de adressen benaderd zijn en hoe de gegevens zijn verwerkt, nadat de enqutes verzameld zijn. 2.2.1 Opstellen van enqute Voor het opstellen van de enqute is er allereerst literatuur bestudeerd over de manier waarop een enqute opgesteld kan worden. Hiervoor werd het boek Cijfers Spreken van Brinkman gebruikt. Tevens is er literatuur bestudeerd die betrekking heeft op de fysiotherapeutische voor- en nabehandeling bij een Botox-injectie. De literatuur die hiervoor is gebruikt, is verkregen uit de vooraf geselecteerde vakliteratuur van revalidatiecentrum Leijpark. De literatuur die is gebruikt is geschreven door dr. J.G. Becher. Er is persoonlijk contact geweest met dr. J.G. Becher waarbij een fysiotherapeutisch protocol betreffende het Bolien onderzoek is ontvangen. Hierin staat beschreven wat de fysiotherapeutische activiteiten zijn na een Botox-injectie. In deze literatuur is bekeken wat voor hulpmiddelen en evaluatiemiddelen er gebruikt kunnen worden, wat de frequentie en inhoud van de fysiotherapeutische behandeling kan zijn en wat de duur van de fysiotherapeutische behandelreeks kan zijn. Na het bestuderen van de literatuur is er een voorlopige enqute opgesteld. Ook de opdrachtgever heeft een voorlopige enqute opgesteld. De twee enqutes worden met elkaar gecombineerd. Daarna is er besloten om de enqute in te delen in een algemeen gedeelte, een algemeen fysiotherapeutisch gedeelte, verschillende spiergroepen, multi-level behandeling en als laatste de evaluatiemiddelen. In de meeste behandelingen worden meerdere spieren tegelijk genjecteerd er is echter vaak n spier (-groep) die het hoofddoel van de behandeling is. Daarom is gekozen om per spier(groep) een bepaald aantal vragen te stellen. Er is besloten om zowel gesloten vragen als open vragen te gebruiken. Het doel van de open vragen is degene die de enqute invult geen antwoorden in de mond te leggen. Er werd tevens naar beschrijvingen van dagprogrammas en huiswerk gevraagd. De opdrachtgever heeft kenbaar gemaakt dat ze een aantal vragen in de enqute wilde verwerken die geen direct antwoord geven op de subvragen, maar die gegevens opleveren die de opdrachtgever wil weten. De opmerkingen en aanwijzingen van de opdrachtgever betreffende de lay-out van de enqute, taalkundige aanpassingen en inhoudelijk aanpassingen werden meegenomen in het opstellen van de enqute. In samenspraak met een revalidatiearts, een kinderfysiotherapeut en de docentbegeleider is de enqute aangepast en afgerond. Om de enqute toe te lichten is er een begeleidende brief opgesteld. In de brief werd uitgelegd wie de opdrachtgever en uitvoerders zijn, waarom de enqute wordt verspreid en wat de enqute inhoudt. 2.2.2 Benaderen van adressen De enqute werd gestuurd naar alle revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland waar kinderen, die een Botox-injectie hebben ondergaan, behandelt worden. Er is gekozen voor revalidatiecentra met een kinderafdeling en mytylscholen, omdat er vooral op deze locaties kinderen met een centraal neurologische aandoening worden gerevalideerd. De lijst met adressen van alle revalidatiecentra en mytylscholen in Nederland is verkregen via de opdrachtgever. De geselecteerde adressen werden telefonisch benaderd met de vraag of daar gewerkt wordt met kinderen die een Botox-injectie hebben ondergaan en of er interesse is om mee te werken aan dit onderzoek. De naam van de contactpersoon van het benaderde adres werd genoteerd om vervolgens de enqute naar deze persoon te sturen. De opdrachtgever heeft in het fysiotherapeutisch team nagevraagd of er persoonlijke contacten zijn met fysiotherapeuten van andere revalidatiecentra. Zo ja, dan nam de betreffende fysiotherapeut zelf contact op met de contactpersoon van het betreffende adres. Dit is gedaan om een zo hoog mogelijke respons te krijgen. 2.2.3 Enqutes versturen Alle adressen zijn eerst telefonisch benaderd voordat zij een enqute ontvingen. De enqutes zijn op 1 maart 2002 verstuurd via de uitgaande post van revalidatiecentrum Leijpark. Op 22 maart werden de enqutes terug verwacht. De adressen waarvan nog geen enqute retour was ontvangen, werden op dinsdag 27 maart voor de tweede maal benaderd met de vraag of ze nog genteresseerd waren en zo ja, of ze dan de enqute alsnog binnen twee weken op wilden sturen. De enqutes die na 12 april binnen kwamen werden niet meer gebruikt. 2.2.4 Enqutes verzamelen De enqutes werden naar revalidatiecentrum Leijpark gestuurd. De enqutes die binnen waren, werden half april opgehaald door de uitvoerders van dit project. 2.2.5 Verwerking enqutegegevens Er is begonnen met het verzamelen van relevante literatuur over het statistische programma SPSS. Allereerst is er op zoek gegaan naar literatuur betreffende SPSS in de mediatheek van Fontys Hogeschool Eindhoven locatie Theodoor Fliednerstraat. Het boek was hier niet uitleenbaar, daarom is er gezocht in de bibliotheek op locatie Rachelsmolen. Tevens is de reader Klinimetrie gebruikt. Deze literatuur is bestudeerd, waarna de enqutegegevens met SPSS verwerkt zijn. Hierna is er overleg geweest met de methodisch begeleider over het gebruik van SPSS. Vervolgens werden de enqutes doorgelezen en is bepaald of de antwoorden uit de enqutes bruikbaar zijn voor verwerking in SPSS. Eventuele bijzonderheden betreffende de antwoorden werden genoteerd en op een later tijdstip met de opdrachtgever besproken. Om de gegevens in SPSS te verwerken moest er een codeboek gemaakt worden. Hiervoor zijn alle enqutes opnieuw een keer doorgenomen en er is geprobeerd groepen te maken. Het volledige codeboek werd ingevoerd in SPSS. Met behulp van SPSS zijn de antwoorden uit de enqute in tabellen en grafieken verwerkt. Nadat de antwoorden op de gesloten vragen en de antwoorden van de open vragen die volgen op een gesloten vraag in SPSS verwerkt zijn. Alle open vragen zijn in Word verwerkt. De gegevens uit de enqute werden uiteindelijk verwerkt in de resultaten van het verslag. De grafieken en tabellen hebben hierbij een verduidelijkende functie naast de geschreven tekst. In de tekst werden de open vragen verwerkt. Hoofdstuk 3 Resultaten De indeling die in dit hoofdstuk gehanteerd wordt is gelijk aan de indeling die is gehanteerd in de enqute. Allereerst is er een algemeen gedeelte, vervolgens komt de algemene fysiotherapeutische behandeling aan bod, waarna de antwoorden per spiergroep besproken worden. Tot slot worden de evaluatiemiddelen besproken. De resultaten worden in tabellen weergegeven. Enkele respondenten hebben meerdere antwoorden per vraag ingevuld, waardoor er combinatieantwoorden ontstaan, die in tabellen en grafieken af te lezen zijn. De exacte antwoorden van de respondenten op de open vragen uit de enqute worden weergegeven in bijlage 4. Op 22 maart waren er van de zesendertig verstuurde enqutes slechts twaalf enqutes geretourneerd. Na telefonisch contact met de verschillende revalidatiecentra en mytylscholen waren op 12 april achtentwintig van de zesendertig verstuurde enqutes geretourneerd. Een aantal revalidatiecentra en mytylscholen bleken gekoppeld te zijn. Zij hebben afzonderlijk een enqute ontvangen, maar hebben gezamenlijk een enqute terug gestuurd. Drie enqutes bleken niet bruikbaar te zijn en van vijf revalidatiecentra en mytylscholen is niets vernomen. Dit betekent dat van de zesendertig aangeschreven mytylscholen en revalidatiecentra, er in totaal nendertig aangeschreven adressen gereageerd hebben op de enqute Dit is een percentage van 86,1 %. In totaal zijn er vierentwintig bruikbare enqutes, van dit aantal wordt uit gegaan voor het verwerken van gegevens in de resultaten. 3.1 Algemeen Tabel 1: Hoeveel kinderen hebben binnen uw centrum een Botox-injectie gehad? Aantal kinderenAantal respondentenPercentage 2 5 20,8%10 3 12,5 %3 2 8,3%1 2 8,3%8 2 8,3%4 1 4,2%6 1 4,2%9 1 4,2%12 1 4,2%15 1 4,2%20 1 4,2%30 1 4,2 % In totaal zijn er vierentwintig respondenten waarvan eenentwintig respondenten het aantal kinderen hebben ingevuld. In totaal werden er honderdzestig kinderen behandeld. Tabel 2: Wat was de indicatie voor de Botoxbehandeling en hoeveel kinderen zijn hiervoor behandeld? IndicatieAantal respondentenAantal behandelde kinderenPercentageFunctionele aspecten24Zie tabel 2.1100,0%Verzorging 61025,0%Pijn61525,0%Anders4Niet ingevuld16,7% Vier respondenten hebben een andere indicatie voor de Botox-injectie. En respondent heeft als indicatie het uitproberen in verband met rhizotomie, n respondent heeft als indicatie cosmetiek, n respondent heeft als indicatie verbeteren van de handfunctie en n respondent heeft als indicatie sterke verkromming van de cervicale wervelkolom. Tabel 2.1: Wat zijn de functionele aspecten waarvoor het kind een Botoxbehandeling heeft gekregen? Functionele aspectenAantal respondentenAantal kinderen Lopen24113Staan921Transfers818Anders2Niet ingevuld Twee respondenten vulden bij deze vraag anders in. En respondent had zitten als functioneel aspect en n respondent het verminderen van speekselvloed. Tabel 3: Waar werd de Botoxbehandeling uitgevoerd? PlaatsAantal respondentenPercentage VU, Amsterdam1458,3%Elders1250,0%St.Maartenskliniek, Nijmegen312,5%AZM, Maastricht28,3%Het Roessingh, Enschede14,2% De twaalf injecties die elders werden uitgevoerd, werden gegeven in het AZG te Groningen, St. Annaziekenhuis te Geldrop, Reinier de Graaf te Delft, MCH te Alkmaar, een ziekenhuis te Goes, De Hoogstraat te Utrecht, een ziekenhuis in de regio Eindhoven, Leijenburgziekenhuis te Den Haag, Revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee, Revalidatiecentrum Rijndam Adriaanstichting te Rotterdam en Wezenlanden te Zwolle. 3.2 Algemene fysiotherapeutische behandeling Tabel 4: Wanneer wordt er gestart met de specifieke behandeling n de Botox-injectie? Tijdstip n Botox-injectieAantal respondenten Percentage Na 2-3 dagen1354,2%Na 1 week937,5%Direct520,8%Anders416,7%Na 2 weken28,3% Vier respondenten begonnen op een ander tijdstip met de nabehandeling n de Botox-injectie. En respondent startte met de specifieke nabehandeling wanneer het kind terug kwam op school, bij n respondent was de start van de specifieke nabehandeling afhankelijk van de dag van inspuiting en twee respondenten begonnen al voor de inspuiting met de specifieke behandeling. Tabel 5: Wat is de behandelfrequentie in de eerste twee weken n de injectie? BehandelfrequentieAantal respondenten Percentage3 x per week1041,7%5 x per week1041,7%2 x per week520,8%4 x per week520,8%Anders312,5%1 x per week00,0% De behandelfrequentie in de eerste twee weken n de injectie was bij drie respondenten anders. En respondent gaf ouderinstructie. En respondent behandelde met een frequentie wisselend drie tot vijf maal per week en gaf tevens twee keer per week fietstraining. Tabel 6: Wat is de behandelfrequentie van de specifieke behandeling n de Botox-injectie, vanaf twee weken n de injectie? Behandelfrequentie Aantal respondenten Percentage5 x per week1250,0%3 x per week833,3%4 x per week520,8%2 x per week416,7%Anders312,5%1 x per week00,0% De behandelfrequentie van de specifieke behandeling n de Botox-injectie was bij drie respondenten anders. Twee van deze respondenten hadden een wisselende behandelfrequentie en n respondent gaf twee keer per week fietstraining. Tabel 7: Hoe lang duurt een individuele behandeling vr de Botox-injectie? DuurAantal respondenten Percentage 30 minuten2395,8%45 minuten312,5%60 minuten14,2%Anders14,2% De duur van de individuele behandeling vr de Botox-injectie is bij n respondent anders, namelijk 25 minuten. Tabel 8: Hoe lang duurt een individuele behandeling n de Botox-injectie? DuurAantal respondenten Percentage 30 minuten2187,5%45 minuten520,8%60 minuten312,5%Anders28,3% De duur van de individuele behandeling n de Botox-injectie is bij twee respondenten anders. En respondent behandelt 25 minuten en n respondent gaf aan dat dit niet van toepassing is. Tabel 9: Hoe lang is de duur van de specifieke behandelreeks n de injectie, met bovenstaande behandelfrequentie? DuurAantal respondentenPercentage 0-3 maanden1562,5%3-6 maanden729,2%Anders312,5%6-9 maanden00,0%9-12 maanden00,0% De duur van de specifieke behandelreeks n de injectie is bij drie respondenten anders. En respondent heeft een duur van zeven weken, bij n respondent was de duur afhankelijk van het klinisch beeld en bij n respondent was de duur afhankelijk van het resultaat. Tabel 10:. Hoe is de behandeling opgebouwd? Opbouw Aantal respondentenPercentageFysiotherapie + huiswerk1770,8%Totaaldagprogramma van 7 dagen520,8%Fysiotherapie312,5%Totaaldagprogramma van 5 dagen312,5%Anders312,5% De andere opbouw van de behandeling bestaat uit: extra maatregelen, fysiotherapie plus afstemming met klas en thuis en nachtspalken. Tabel 11: Hoe is de behandeling opgebouwd? (combinatieantwoorden) Opbouw Aantal respondentenPercentageFysiotherapie + huiswerk1145,8%Totaal dagprogramma gedurende 7 dagen416,7%Fysiotherapie & fysiotherapie + huiswerk28,3%Fysiotherapie + huiswerk & Totaal dagprogramma gedurende 5 dagen28,3%Fysiotherapie + huiswerk & Anders28,3%Totaal dagprogramma gedurende 5 dagen14,2%Anders14,2%Fysiotherapie + huiswerk & Totaal dagprogramma gedurende 7 dagen14,2% Grafiek 1: Hoe is de behandeling opgebouwd? (combinatieantwoorden)  Van de in totaal vierentwintig ingevulde enqutes hebben tien respondenten een dagprogramma beschreven (41,7%). Bij acht van de tien respondenten die deze vraag beantwoordt hebben, behoort fysiotherapie tot het dagprogramma. Zeven respondenten passen functionele vaardigheden in het dagprogramma in, waaronder lopen en fietsen. Drie respondenten hebben als functionele vaardigheden zowel lopen als fietsen, drie respondenten alleen lopen en n respondent alleen fietsen. Rekken wordt door vier respondenten in het dagprogramma ingepast. Ook orthesen behoren tot het dagprogramma, het betreft hier dagspalken, nachtspalken, EVOs en gips. In totaal maken vijf respondenten gebruik van orthesen in het dagprogramma. Bij vijf respondenten behoren het aannemen van bepaalde houdingen, zoals buiklig en langzit, tot het dagprogramma. En respondent past een fitnessprogramma in het dagprogramma in. Bij de volgende vraag werd de omschrijving van het huiswerk gevraagd. De verschillende revalidatiecentra en mytylscholen vulden het onderstaande in: Van de in totaal vierentwintig respondenten vulden twintig respondenten deze vraag in (83,3%), n respondent schreef niet van toepassing. Functionele vaardigheden behoren dertien keer tot het huiswerk. Onder functionele vaardigheden vallen de volgende onderdelen: zwemmen, transfers, staan, fietsen, spelen en kruipen. Acht respondenten geven aan dat het aannemen van houdingen in het huiswerkprogramma ingepast wordt, het betreft hier langzit, buiklig, spreidzit en kleermakerszit. Een statafel wordt door vier respondenten als huiswerk gebruikt. Zeven respondenten geven rekken mee als huiswerk. Stabiliserende oefeningen worden door n respondent in het huiswerkprogramma gegeven. Vier revalidatiecentra en mytylscholen hebben spierversterkende oefeningen als huiswerk. Twee keer wordt aangegeven dat instructie aan ouders als huiswerk wordt mee gegeven. En respondent geeft oefeningen mee ter verbetering van de conditie en daarnaast geeft n adres een belastingschema mee naar huis. 3.3 mm. Psoas Negen respondenten hebben een kind behandeld wat een Botox-injectie heeft gekregen in de mm. psoas (37,5%). Tabel 12: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageGangbeeldanalyse555,6%GMFM555,6%Video444,4%Anders333,3%Vragenlijst voor ouders111,1% En van de respondenten die anders invulde, maakte gebruik van een gangbeeldanalyse met eigen video om het functioneel niveau vast te leggen. Een andere respondent beschreef het functioneel niveau en n respondent legde het functioneel niveau niet vast. Tabel 13: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden) EvaluatiemiddelenAantal respondentenPercentage Gangbeeldanalyse & GMFM222,2%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM222,2%Anders222,2%Video111,1%Gangbeeldanalyse111,1%Video & GMFM & Vragenlijst voor ouders & Anders111,1% Grafiek 2: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Tabel 14: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting9100,0%Tonusonderzoek555,6%Spierkrachtmeting444,4%Anders111,1% Een ander gegeven wat vooraf werd vastgelegd is het aannemen van houdingen. Tabel 15: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting444,4%Mobiliteitsmeting222,2%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek111,1%Mobiliteitsmeting & Spierkrachtmeting111,1%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Anders111,1% Grafiek 2: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden)  De evaluatiemiddelen vr de Botoxbehandeling worden op wisselende tijdstippen toegepast. Van vlak vr de behandeling (n respondent) tot een half jaar vr de behandeling (twee respondenten). En respondent past het evaluatiemiddel maximaal 3 tot 4 weken vr de behandeling toe. Drie respondenten passen het evaluatiemiddel 1 tot 2 weken vr de Botox-injectie toe. Door n respondent wordt het evaluatiemiddel 1 tot 4 weken pr-Botox toegepast. Tabel 16: Wat is er vooraf geregeld voor de nabehandeling? Hulpmiddelen vooraf Aantal respondentenPercentageStatafel 555,6%Lange beenspalken444,4%Niet van toepassing333,3%Anders 333,3%Zitvoorziening 333,3%Ligvoorziening 111,1% Drie respondenten regelden vooraf andere hulpmiddelen voor de nabehandeling. En respondent regelde EVOs, n respondent regelde langzit met gipsspalken en door n respondent werd fysiotherapie in periferie geregeld. Tabel 17: Wat voor hulpmiddelen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Hulpmiddelen FrequentiePercentageStatafel777,7%Loophulpmiddelen555,6%Rolstoel444,4%Zitvoorziening444,4%Gips333,3%Lange beenspalken - Statische lange beenspalken - Dynamische lange beenspalken3 2 033,3% Ligvoorziening222,2%Anders222,2% De doelstellingen voor het gebruik van gips zijn onderhoud redressie, langdurige correctie voor mobiliteit en tonusverlaging en collagene mobilisatie. En respondent past gips 2 tot 6 weken voor de nabehandeling toe. De overige respondenten gaven geen informatie betreffende de duur van de toepassing van gips. Twee respondenten gebruiken statische spalken, met als doelstelling collagene mobilisatie of ROM (range of motion). En respondent gaf aan de lange beenspalken toe te passen in afspraak met klas en ouders gedurende 3 tot 6 maanden. Een andere respondent paste de statische spalken op wisselende tijdtippen van de dag toe. De spalken zijn op dit adres maar kort toegepast i.v.m. tonusopbouw, verzet. De doelstelling voor de ligvoorziening is buiklig of rek. Buiklig wordt s avonds gedurende n uur thuis toegepast. Het rekken wordt s middags gedurende een half uur toegepast. (bijvoorbeeld tijdens televisie kijken) Bij de rolstoel als hulpmiddel in de nabehandeling werd twee keer een doelstelling ingevuld, namelijk langzit of een goede zithouding met fixatie. De rolstoel wordt door drie adressen op wisselende tijdstippen van de dag toegepast, n van deze adressen geeft aan dat de duur van het gebruik van de rolstoel afhankelijk is van het resultaat. En adres gebruikt de rolstoel met fixatie overdag. De fixatie wordt zo lang gebruikt totdat het kind de zithouding in de rolstoel zelf kan handhaven. En respondent gebruikt de zitvoorziening met als doelstelling langzit, dit moet een half uur aangehouden worden. En adres gebruikt de zitvoorziening in afspraak met klas en ouders gedurende 3 tot 6 maanden. Drie respondenten gebruiken de zitvoorziening op wisselende tijdstippen, bij n van deze respondenten is de duur van het gebruik van de zitvoorziening afhankelijk van het resultaat. De loophulpmiddelen bestaan uit een Branco loopwagen, voor- of achterwaartse rollator, eiffeltje, meywalk, EVO en een looprek. En adres gebruikt een rollator of looprek in afspraak met ouders en klas gedurende 3 tot 6 maanden. Drie adressen gebruiken het loophulpmiddel op wisselende tijdstippen van de dag. Bij n adres is de duur van de toepassing van het loophulpmiddel afhankelijk van het resultaat. Het adres wat de meywalk als loophulpmiddel toepast doet dit gedurende vijftien minuten. De EVO wordt minstens acht uur per dag gedragen. De soorten statafels die gebruikt worden zijn: ventrale stavoorziening, Roessingh-statafel, Atlas-statafel, Heliomare-statafel. Bij drie adressen wordt de statafel in overleg met de klas toegepast. Hiervan wordt bij n adres de statafel 3 tot 6 maanden toegepast. Bij de andere twee adressen wordt de statafel 1 uur toegepast. Drie respondenten gebruiken de statafel op wisselende tijdstippen van de dag en n adres gebruikt het s middags een half uur. Bij n adres is de duur van het gebruik van de statafel afhankelijk van het resultaat. Andere hulpmiddelen die gebruikt worden voor de nabehandeling zijn: een wigkussen, EVOs en semi-orthopedische schoenen (SOS). De EVOs en SOS worden continu toegepast. Het wigkussen wordt gebruikt om door middel van buiklig extensie in de heupen te krijgen. Dit is een oefening die thuis een half uur moet worden uitgevoerd. Tabel 18: Welke uitgangshouding wordt geadviseerd? Uitgangshouding Aantal respondentenPercentage Stand 666,7%Buiklig 666,7%Anders 222,2%Ruglig00,0% De doelstellingen voor het gebruik van buiklig als uitgangshouding zijn: rekken van de mm. psoas, activeren bilmusculatuur, heupextensie en strekking. En respondent gebruikt deze uitgangshouding ongeveer 10 minuten, n respondent vult in dat de uitgangshouding s nachts wordt aangenomen, n respondent past buiklig 30 tot 60 minuten per dag toe en n respondent doet dit 20 tot 30 minuten per dag. De doelstellingen voor het gebruik van stand als uitgangshouding waren onder andere rek van de mm. psoas, strekking, contractuur voorkomen, ontspanning, langdurig rekken, mobiliseren van de mm. psoas en ervaren van bekkenstand. Het staan wordt afwisselend toegepast van minimaal 20 minuten tot maximaal 60 minuten per dag. En respondent geeft aan het staan meerdere keren per dag uit te laten voeren. Twee respondenten antwoorden anders op deze vraag. En respondent adviseert spreidlangzit gedurende 10 minuten en n respondent adviseert zijlig als tonus-inhiberende houding. Tabel 19: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Oefenvorm Aantal respondentenPercentageMobiliserende oefeningen - Langdurig rekken - Passief bewegen8 5 688,9%Functionele oefenvormen777,8%Spierversterkende oefeningen666,7%Huiswerkoefeningen555,6%Anders111,1%Als functionele oefenvormen werden de volgende oefeningen ingevuld: grote uitvalspassen, oefenen in buiklig, stand, klimmen, traplopen, lopen, tranfers, opstaan / gaan zitten, steppen, gaan staan vanuit schuttersstand, bekkenstabiliteit en bewegingsgevoel trainen. Tabel 20: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden) Oefenvorm Aantal respondentenPercentageMobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerkoefeningen450,0%Mobiliserende oefeningen112,5%Mobiliserende oefeningen & Functionele oefenvormen112,5%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerkoefeningen & Anders112,5%Functionele oefenvormen112,5% Grafiek 4: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden)  Drie adressen gaven een beschrijving van de behandeling. En van deze adressen heeft een eigen protocol. De behandeling is gericht op tonusnormalisatie en contractuurbestrijding, dissociatieverbetering / spierversterking en verbeteren van functionele vaardigheden. En adres heeft geen functioneel doel voor de behandeling, maar bij hen gaat het om pijndemping. Het derde adres beschrijft de behandeling als volgt: Het betreft een ernstig gehandicapt kind met een spastisch athetotische quadriplegie. Kan niet zelfstandig zitten, niet zelfstandig staan, rijdt in een adremo rolstoel. De Botoxbehandeling had tot doel de toenemende flexie in de onderste extremiteit te verminderen zodat hij beter zou kunnen staan, zich kunnen verplaatsen in de Branco loopwagen en in de adremo. Tot nu toe positief resultaat. Tijdens de behandeling worden diverse uitgangshoudingen toegepast (staan, buiklig, spreidlangzit, zit met voeten op de grond). Deze worden gecombineerd met een andere activiteit, bijvoorbeeld met logopedie, schommelen of spelen. 3.4 m. Rectus femoris Vier adressen behandelen kinderen die een Botox-injectie hebben gekregen in de m. rectus femoris (16,7%). Tabel 21: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddel Aantal respondentenPercentageGMFM4100,0%Gangbeeldanalyse375,0%Video250,0%Vragenlijst voor ouders125,0%Anders125,0% Het evaluatiemiddel wat werd ingevuld als anders is een gangbeeldanalyse met eigen video. Tabel 22: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddel Aantal respondentenPercentageVideo & Gangbeeldanalyse & GMFM250,0%Gangbeeldanalyse & GMFM125,0%Video & GMFM & Vragenlijst voor ouders & Anders125,0% Grafiek 5: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden)  En adres heeft de evaluatiemiddelen vlak voor de Botoxbehandeling uitgevoerd en n adres heeft dit in de 0 tot 6 maanden voorafgaand aan de Botoxbehandeling gedaan. Tabel 23: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? Evaluatiemiddel Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting4100,0%Tonusonderzoek375,0%Spierkrachtmeting250,0%Anders00,0% Tabel 24: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddel Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting250,0%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek125,0%Mobiliteitsmeting125,0% Grafiek 6: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Tabel 25: Wat is er vooraf geregeld voor de nabehandeling? Hulpmiddelen vooraf Aantal respondentenPercentageZitvoorziening375,0%Statafel375,0%Lange beenspalken125,0%Niet van toepassing125,0%Anders125,0%Ligvoorziening00,0%Enkel Voet Orthese00,0% En respondent regelde andere hulpmiddelen vooraf, namelijk EVOs en semi-orthopedische schoenen. Tabel 26:. Wat voor hulpmiddelen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Hulpmiddelen Aantal respondentenPercentageLoophulpmiddelen250,0%Statafel250,0%Anders250,0%Gips125,0%Lange beenspalken -Statische lange beenspalken - Dynamische lange beenspalken1 1 025,0%Ligvoorziening125,0%Enkel voet orthese125,0%Zitvoorziening125,0%Rolstoel00,0% Gips wordt toegepast met als doelstelling collagene mobilisatie. Het gips wordt 2 tot 6 weken toegepast. Statische lange beenspalken worden toegepast met als doelstelling collagene mobilisatie. Deze spalken worden in afspraak met de klas en ouders gedurende 3 6 maanden toegepast. De ligvoorzieningen worden toegepast met als doelstelling buiklig. Buiklig wordt s avonds thuis minimaal 30 minuten uitgevoerd. De enkel voet orthese wordt continu toegepast. De zitvoorziening met beenplank wordt in afspraak met de klas en ouders toegepast gedurende 3 tot 6 maanden. De soorten loophulpmiddelen die worden gebruikt zijn een rollator, looprek en EVOs. De rollator en het looprek worden in samenspraak met ouders en klas gebruikt. De statafel die gebruikt wordt is een ventrale statafel. En adres heeft hier niets ingevuld. De statafels worden beide in het rooster op school ingepast. Bij n adres wordt de statafel 1 uur toegepast. Bij het andere adres wordt het hulpmiddel 3 tot 6 maanden toegepast. De andere hulpmiddelen, die gebruikt worden in de nabehandeling zijn semi-orthopedische schoenen en een fiets. De fiets wordt tijdens schooltijd toegepast en er wordt dan 30 minuten gefietst. De SOS worden continu gedragen. Tabel 27: Welke uitgangshouding wordt geadviseerd? Uitgangshouding Aantal respondentenPercentageBuiklig250,0%Stand250,0%Anders125,0%Ruglig00,0% De uitgangshouding buiklig wordt geadviseerd met als doelstellingen extensie heup en het op lengte houden van de spieren. En respondent zegt dat buiklig minimaal 30 minuten aangenomen moet worden. Stand wordt geadviseerd met als doelstellingen rekken en het ervaren van bekkenstand. En adres adviseert een andere uitgangshouding, namelijk zit met gebogen knien. Tabel 28: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Oefenvormen Aantal respondentenPercentageFunctionele oefenvormen4100,0%Mobiliserende oefeningen Langdurig rekken Passief bewegen3 3 275,0%Spierversterkende oefeningen375,0%Huiswerk oefeningen250,0% De functionele oefenvormen die voor de nabehandeling gebruikt worden zijn lopen en traplopen. Tabel 29: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden) Oefenvormen Aantal respondentenPercentageMobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerkoefeningen266,7%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen133,3% Grafiek 7: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden)  3.5 Hamstrings Dertien respondenten hebben een kind behandeld wat een Botox-injectie heeft gekregen in de hamstrings (54,2%). Tabel 30: Hoe is het functioneel niveau voor de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageVideo969,2%GMFM861,5%Gangbeeldanalyse753,8%Vragenlijst voor ouders215,4%Anders215,4% Van de andere manieren om het functioneel niveau vast te leggen gebruikt n respondent het beschrijven van het functioneel niveau en n respondent legt de status van het gewricht vast. Tabel 31: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageGangbeeldanalyse215,4%Video & GMFM215,4%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM & Vragenlijst voor ouders215,4%Video 17,7%GMFM17,7%Video & Gangbeeldanalyse17,7%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM17,7%Video & Anders17,7%Video & GMFM & Anders17,7%Gangbeeldanalyse & GMFM17,7% Grafiek 8: Hoe is het functioneel niveau voor de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Tabel 32: Welke andere gegevens zijn vr de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting13100,0%Tonusonderzoek861,5%Spierkrachtmeting753,8%Anders430,8% De adressen die de gegevens anders vastleggen, doen dit als volgt: n adres legt de gegevens vooraf vast door middel van EMG videoregistratie en observeert de vaardigheden. En adres legt het aannemen van houdingen vast, n adres voert een eigen onderzoek door een arts uit en n adres legt de sensibiliteit en cordinatie vast. Tabel 33: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden) EvaluatiemiddelenAantal respondentenPercentage Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting538,5%Mobiliteitsmeting323,1%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting & Anders215,4%Mobiliteitsmeting & Anders215,4%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek17,7% Grafiek 9: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden)  De evaluatiemiddelen worden bij zeven respondenten maximaal 3 tot 4 weken vooraf aan de Botox-injectie uitgevoerd. En adres gaf de precieze data weer wanneer het evaluatiemiddel voor de Botox-injectie werd uitgevoerd. Bij twee respondenten worden de evaluatiemiddelen een half jaar vr de injectie toegepast en n respondent gaf alleen aan vooraf. Tabel 34: Wat is er vooraf geregeld voor de nabehandeling? Hulpmiddelen vooraf Aantal respondentenPercentageStatafel861,5%Enkel Voet Orthese753,8%Lange beenspalken646,2%Anders430,8%Zitvoorziening430,8%Niet van toepassing17,7% Vier respondenten regelden voor de nabehandeling iets anders. Twee respondenten regelden gips voor de nabehandeling, n respondent schoenen en n respondent regelde de behandelfrequentie vooraf. Tabel 36: Wat voor hulpmiddelen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Hulpmiddelen Aantal respondentenPercentageEnkel voet orthese969,2%Loophulpmiddelen969,2%Statafel969,2%Driewielfiets753,8%Lange beenspalken - Dynamische lange beenspalken - Statische lange beenspalken6 5 146,2%Gips538,5%Zitvoorziening538,5%Rolstoel323,1%Ligvoorziening17,7%Anders17,7% De doelstellingen voor het gebruik van gips zijn verlenging van verkorte musculatuur en redressie door onderbeengips. En adres past gips gedurende 4 tot 6 weken toe. Twee adressen geven aan dat de duur van de toepassing van gips afhankelijk is van het resultaat. De dynamische spalk heeft als doelstelling het behouden van de spierlengte. Deze dynamische spalk wordt op wisselende tijdstippen van de dag toegepast. De doelstellingen voor het gebruik van een statische spalk zijn het behouden van spierlengte, langdurige rek van de hamstrings in de rolstoel, trainen van de stafunctie en onderhouden range of motion, extensie knien tijdens zit en stand en collagene mobilisatie. En respondent past de statische spalken in afspraak met klas en ouders toe. De spalken worden gedurende 3 6 maanden toegepast. En respondent past de statische beenspalken tijdens zitactiviteiten in de klas toe gedurende dertig minuten tot n uur. Drie respondenten passen de statische spalk op wisselende tijdstippen van de dag toe. De doelstellingen voor het gebruik van een enkel voet orthese (EVO) zijn: extensie knien in stand, goede positie van de knie in verband met de loopfunctie, verbetering van de stafunctie en het onderhouden van de range of motion, een goede belasting bij staan / lopen en mobiliteitsbehoud. Twee adressen passen de EVO op wisselende tijdstippen van de dag toe. En adres past de EVO een bepaalde periode toe afhankelijk van het resultaat. Bij n adres is de orthese blijvend. Vier respondenten passen de EVO de gehele dag toe. Van deze vier respondenten geeft n adres aan de EVO in afspraak met klas en ouders gedurende 3 6 maanden toe te passen. En respondent past de EVO zowel op de dag als s nachts zo lang mogelijk toe. En respondent geeft aan dat de EVO nog steeds toegepast wordt. De doelstelling voor het gebruik van de rolstoel is zelfstandig vervoer en langzit. Twee respondenten passen de rolstoel op wisselende tijdstippen van de dag toe. Bij n respondent is de rolstoel is nog steeds in gebruik en n respondent gebruikt de rolstoel gedurende een bepaalde periode afhankelijk van het resultaat. De doelstellingen voor het gebruik van de driewielfiets zijn: actief bewegen voor het krijgen van strekking in heupen en knien, het trainen van spierkracht, mobiliseren, tonus vergroten en zelfstandig vervoer. De driewielfiets wordt door vijf respondenten op wisselende tijdstippen van de dag toegepast. En respondent past de driewielfiets n keer per dag toe. En adres gebruikt de driewielfiets 1 tot 3 uur per dag en n adres gebruikt de driewielfiets 30 minuten per dag. En respondent gebruikt de driewielfiets gedurende 3 tot 6 maanden en n respondent gebruikt de driewielfiets afhankelijk van het resultaat. De ligvoorziening wordt op wisselende tijdstippen van de dag toegepast en de duur van de toepassing is afhankelijk van het resultaat. De doelstellingen voor de zitvoorziening zijn: goede zithouding, verlenging van verkorte musculatuur, langzit tegen de muur en dynamische, myogene en collagene mobilisatie. Vier respondenten passen de zitvoorziening op wisselende tijdstippen van de dag toe, n respondent past deze toe in afspraak met ouders en school. En adres geeft aan dat het kind de zitvoorziening nog steeds heeft. En adres geeft aan dat de duur van het gebruik van de zitvoorziening afhankelijk van het resultaat is. Op n adres wordt de zitvoorziening 6 tot 10 weken toegepast en op n adres 3 tot 6 maanden. De verschillende soorten loophulpmiddelen die voor de nabehandeling gebruikt worden zijn: posterior rollator, anterior rollator, elleboogkrukken, eiffeltje, meywalk, loopwagen, bekkensteun, zitje kantelstok, rollator, EVO, semi-orthopedische schoenen en orthopedische schoenen. Zes respondenten passen het loophulpmiddel op wisselende tijdstippen van de dag toe. En respondent past het hulpmiddel toe in samenspraak met ouders en school. Bij n respondent maakt het kind nog steeds gebruik van het loophulpmiddel. Op twee adressen wordt het loophulpmiddel toegepast afhankelijk van het resultaat. Op n adres worden de loophulpmiddelen de hele dag toegepast. En adres past de loophulpmiddelen 1 tot 3 uur toe en n adres past het loophulpmiddel 3 tot 6 maanden toe. Er worden verschillende soorten statafels gebruikt zoals: buikstatafel c.q. ventrale stavoorziening, atlas statafel, stavijdus, statafel van eigen fabrikaat en een dorsale statafel. Vijf respondenten passen de statafel verspreid over de dag toe. Bij twee adressen is de duur van het gebruik van de hulpmiddelen afhankelijk van het resultaat. En adres past de statafel per keer 30 tot 60 minuten toe. En respondent past de statafel s middags gedurende 45 minuten toe. En respondent past de statafel twee keer per dag gedurende een half uur op school toe. En adres heeft de statafel 3 tot 6 maanden in gebruik. Het andere hulpmiddel dat voor de nabehandeling geregeld werd is een Swash orthese. Deze orthese wordt wisselend over de dag toegepast en het kind heeft deze orthese nog steeds nodig. Tabel 37: Welke uitgangshouding wordt geadviseerd? Uitgangshouding Aantal respondentenPercentageStand538,5%Anders17,7%Langzit00,0%Ruglig00,0%Buiklig00,0% De doelstellingen voor het gebruik van stand als uitgangshouding zijn: verbeteren van het staan, spierlengte behouden, symmetrisch belasten en statische myogene, collagene mobiliteit. Deze uitgangshouding wordt door n respondent twee keer per dag minimaal 15 tot 20 minuten aangehouden. En respondent houdt stand minimaal 15 tot 30 minuten aan, twee respondenten houden stand minimaal 30 minuten aan, meerdere keren per dag. En adres adviseert als uitgangshouding anders. Tabel 38: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? OefenvormenAantal respondentenPercentage Mobiliserende oefeningen - Langdurig rekken - Passief bewegen12 9 892,3%Spierversterkende oefeningen1292,3%Functionele oefenvormen1292,3%Huiswerk oefeningen861,5% Op de vraag welke functionele oefenvormen worden ervoor de nabehandeling gebruikt? werden verschillende antwoorden gegeven: oefenvormen gericht op doelstelling, oefenvormen in stand, staan, lopen, transfers, fietsen, traplopen, steppen, hardlopen, opstappen, balanstraining en klimmen / klauteren. Tabel 39: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden) OefenvormenAantal respondentenPercentage Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen650,0%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen433,3%Mobiliserende oefeningen & Huiswerk oefeningen18,3%Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen18,3% Grafiek 10: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden)  Twee adressen beschreven de behandeling. Het ene adres beschreef dit als volgt: functioneel oefenen van selectief bewegen knie / enkel, waaronder opstappen, door een liggende trap lopen, lopen op schuin vlak, over lijnen lopen, lopen met iets op het hoofd (bijvoorbeeld een dienblad) en ergens hard aan trekken / duwen werd door n respondent als behandeling beschreven. Het andere adres beschreef de behandeling als volgt: het betreft drie kinderen; ernstig gehandicapt, met niet of nauwelijks stafunctie. Bij deze drie kinderen zijn verschillende keuzes gemaakt wat betreft hulpmiddelen, uitgangshoudingen etc. 3.6 Adductoren Negen respondenten hebben een kind behandeld wat een Botox-injectie heeft gekregen in de adductoren (37,5%). Tabel 40: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageVideo666,7%Gangbeeldanalyse555,6%GMFM555,6%Anders222,2%Vragenlijst voor ouders111,1% Twee respondenten hebben het functioneel niveau anders vastgelegd. En adres schriftelijk en n adres maakte een gangbeeldanalyse met eigen video. Tabel 41: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting9100,0%Tonusonderzoek666,7%Spierkrachtmeting444,4%Anders222,2% Twee respondenten leggen de gegevens vooraf op een andere manier vast. En respondent legt de gegevens vast door middel van een eigen onderzoek van de arts en n respondent doet dit door middel van een EMG video registratie en observatie vaardigheden. Tabel 42: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting444,4%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek222,2%Mobiliteitsmeting & Anders222,2%Mobiliteitsmeting111,1% Grafiek 11: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden)  En adres geeft aan maximaal 3 tot 4 weken voorafgaand aan de behandeling de evaluatiemiddelen toe te passen. Twee adressen geven aan dit ongeveer 2 weken vooraf te doen, twee adressen ongeveer 1 week van tevoren, n adres 0 tot 6 maanden van tevoren en n adres geeft de precieze data aan. Tabel 43: Wat is er vooraf geregeld voor de nabehandeling? Hulpmiddelen vooraf Aantal respondentenPercentageStatafel777,8%Zitvoorziening555,6%Spreidvoorziening555,6%Ligvoorziening222,2%Lange beenspalken222,2%Anders111,1%Niet van toepassing00,0% En respondent heeft vooraf een ander hulpmiddel geregeld, namelijk een EVO. Tabel 44: Wat voor hulpmiddelen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Hulpmiddelen Aantal respondentenPercentageStatafel888,9%Driewielfiets444,4%Zitvoorziening444,4%Spreidvoorziening444,4%Loophulpmiddelen444,4%Rolstoel333,3%Lange beenspalken - Statische lange beenspalken - Dynamische lange beenspalken2 1 022,2%Anders222,2%Ligvoorziening111,1%Gips00,0% De statische spalk wordt gebruikt met als doelstelling collagene mobilisatie. Het hulpmiddel wordt op wisselende tijdstippen van de dag toegepast en in overleg met ouders en klas. En adres past het hulpmiddel 3 tot 6 maanden toe. Bij het andere adres is de duur van de toepassing afhankelijk van het resultaat. De duur van de toepassing van de ligvoorziening is afhankelijk van het resultaat. De rolstoel wordt gebruikt met als doelstelling zelfstandig vervoer en spreiding van de heupen. De rolstoel wordt op wisselende tijdstippen, verspreid over de dag toegepast. Bij n adres is de rolstoel nog steeds in gebruik. Bij het andere adres is de duur van het gebruik afhankelijk van het resultaat. De doelstellingen voor de driewielfiets zijn: zelfstandig vervoer, mobiliteitverbetering, tonusverhoging en spierversterking. Drie adressen gebruiken de driewielfiets op wisselende tijdstippen van de dag. De doelstellingen voor de zitvoorziening zijn; een goede zithouding, ontspannen abductie en goede ondersteuning voor een goede alignment. En adres gebruikt dit hulpmiddel het grootste gedeelte van de dag en twee adressen gebruiken het op wisselende tijdstippen van de dag. De spreidvoorziening wordt gebruikt met de volgende doelstellingen: abductie vergroten, spierlengtebehoud en myogene / collagene mobilisatie. En adres gebruikt het op wisselende tijdstippen van de dag, n adres past het op school in het rooster in en s avonds thuis en n adres past het hulpmiddel in overleg met klas en ouders toe. De duur van de toepassing is bij n adres afhankelijk van het resultaat, bij n adres 3 tot 6 maanden en bij n adres 1 uur tot de gehele dag. De soorten loophulpmiddelen zijn een pony, achterrollator met bekkensteun en zitje kantelstok en een anterior rollator. Drie adressen gebruiken de loophulpmiddelen op wisselende tijdstippen van de dag en n adres gebruikt het 1 tot 3 uur per dag. Bij n adres wordt het hulpmiddel nog steeds gebruikt en bij een ander adres is het gebruik afhankelijk van het resultaat. De statafels die gebruikt worden zijn: Heliomare-statafel, buik-staplank, ventrale statafel met veel abductie, Atlas statafel, Erni statafel en de stavijdus. De buik-staplank wordt door twee adressen gebruikt. Op twee adressen wordt de statafel twee maal per dag gedurende 30 minuten toegepast. Bij drie adressen wordt de statafel op wisselende tijdstippen van de dag toegepast, bij twee adressen wordt het gebruik op school in het rooster ingepast en bij n adres wordt het s avonds thuis toegepast. De duur van het gebruik is bij n adres 3 tot 6 maanden, n adres past het 1 uur tot de gehele dag toe, bij n adres is het afhankelijk van het resultaat en bij n adres is de statafel nog in gebruik. De andere hulpmiddelen die gebruikt worden zijn: een Swash-orthese en een EVO. De EVO wordt continu toegepast gedurende 3 tot 6 maanden en het gebruik van de Swash-orthese wordt verspreid over de dag. Tabel 45: Welke uitgangshouding wordt geadviseerd? UitgangshoudingAantal respondentenPercentage Langzit666,7%Stand555,6%Spreidzit555,6%Buiklig111,1%Ruglig00,0% De zes adressen die als uitgangshouding langzit adviseren, doen dit met de volgende doelstellingen: behoud van mobiliteit en mobiliseren. En adres past de uitgangshouding 30 minuten per dag toe, n adres twee keer per dag 15 tot 20 minuten en n adres minimaal 15 tot 30 minuten. Bij n adres wordt langzit in de therapiesituatie en in spelsituaties aangenomen. Buiklig wordt door n adres geadviseerd met als doelstelling ontspannen abductiehouding. Het wordt n maal per dag gedurende 30 minuten toegepast. Stand wordt geadviseerd met de volgende doelstellingen: het handhaven van abductie tijdens stand en behouden van de mobiliteit. En adres adviseert het twee keer 15 tot 20 minuten aan te nemen, n adres minimaal 15 tot 30 minuten, n adres twee keer per dag 30 minuten en n adres 30 minuten per dag. Vijf adressen adviseren de uitgangshouding spreidzit met als doelstellingen: spierlengte behoud en mobilisatie. En adres adviseert spreidzit twee keer per dag 15 tot 20 minuten, n adres minimaal 15 tot 30 minuten en twee adressen minimaal 30 minuten. Tabel 46: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Oefenvormen Aantal respondentenPercentageFunctionele oefenvormen888,9%Mobiliserende oefeningen - Langdurig rekken - Passief bewegen7 6 677,8%Spierversterkende oefeningen777,8%Huiswerk oefeningen666,7%Anders111,1% De functionele oefenvormen zijn: zijwaarts lopen, staan, lopen, transfers, zit op bank, staan met hulp bij transfers, fietsen, traplopen en klimmen / klauteren. En respondent gebruikt nog een andere oefenvorm voor de nabehandeling namelijk bekkenstabiliteit en het bewegingsgevoel trainen. Tabel 47: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden) Oefenvormen Aantal respondentenPercentageMobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen450,0%Mobiliserende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen112,5%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen112,5%Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen112,5%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen & Anders112,5% Grafiek 12: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden)  En adres geeft een beschrijving van de behandeling. Deze beschrijft dit als volgt: accent ligt meer op rekken van de adductoren, spier versterken van de abductoren en adductoren. 3.7 m. Gastrocnemius Achttien respondenten hebben een kind behandeld wat een Botox-injectie heeft gekregen in de m. gastrocnemius (75%). Tabel 48: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageVideo1477,8%Gangbeeldanalyse1161,1%GMFM1055,6%Vragenlijst voor ouders527,8%Anders316,7% En respondent beschreef het functioneel niveau vooraf, n respondent legde eigen motorische activiteiten vooraf vast en n respondent legde het functioneel niveau vast door middel van een gangbeeldanalyse met eigen video. Tabel 49: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageVideo & Gangbeeldanalyse422,2%Video 211,1%Video & GMFM211,1%Gangbeeldanalyse & GMFM211,1%Video & GMFM & Vragenlijst voor ouders & Anders211,1%Gangbeeldanalyse15,6%GMFM15,6%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM15,6%Video & Gangbeeldanalyse & Vragenlijst voor ouders15,6%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM & Vragenlijst voor ouders15,6%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM & Vragenlijst voor ouders & Anders15,6% Grafiek 13: Hoe is het functioneel niveau voor de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Tabel 50: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting18100,0%Tonusonderzoek1266,7%Spierkrachtmeting1055,6%Anders527,8%Van de andere gegevens die vooraf zijn vastgelegd hebben twee respondenten de selectiviteit vastgelegd, n respondent heeft de uitslag van een onderzoek van een eigen arts vooraf vastgelegd, n respondent heeft de sensibiliteit en cordinatie vastgelegd en n respondent heeft vooraf het functioneel niveau vastgelegd. Tabel 51: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden) Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageMobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting633,3%Mobiliteitsmeting316,7%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek3 16,7%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting & Anders 316,7%Mobiliteitsmeting & Anders211,1%Mobiliteitsmeting & Spierkrachtmeting15,6% Grafiek 14: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Tien respondenten antwoorden dat men maximaal 4 weken vr de Botox-injectie het evaluatiemiddel toepast. Twee respondenten voeren het evaluatiemiddel een half jaar vr de Botox-injectie uit. De precieze data wanneer het evaluatiemiddel wordt uitgevoerd, wordt door n adres genoteerd en n adres gaf alleen aan dat het evaluatiemiddel vooraf aan de Botox-injectie werd uitgevoerd. Tabel 52: Wat is er vooraf geregeld voor de nabehandeling? Hulpmiddelen vooraf Aantal respondenten PercentageEVO1477,8%Schoenvoorziening 1055,6%Statafel 844,4%Lange beenspalken527,8%Zitvoorziening 211,1%Anders 211,1%Niet van toepassing15,6% Van de twee respondenten die bij deze vraag anders invulden. regelde n respondent een rolstoel voor de nabehandeling en n respondent regelde redressiegips. Tabel 53: Wat voor hulpmiddelen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Hulpmiddelen Aantal respondentenPercentageEnkel voet orthese1688,9%Gips1161,1%Statafel1161,1%Loophulpmiddelen950,0%Schoenvoorziening844,4%Driewielfiets844,4%Lange beenspalken - Dynamische lange beenspalken - Statische lange beenspalken5 2 233,3%Rolstoel316,7%Zitvoorziening316,7%Anders211,1% Drie respondenten gebruiken gips om de spier op lengte te houden. Andere doelstellingen voor het gebruik van gips zijn: het vergroten van de dorsaal flexie, het op rek brengen van de spier, redressie en collagene mobilisatie. Door n adres wordt gips gebruikt gedurende 4 tot 6 weken, een ander adres gebruikt het gips 6 weken en n adres gebruikt het gips over een periode die vastgesteld is door de VU. De doelstelling voor het gebruik van de dynamische spalk is extensie tijdens het lopen. De doelstelling voor het gebruik van de statische spalk is het op lengte houden van de musculatuur. Op n adres worden de statische spalken s nachts gedragen gedurende 4 tot 5 weken. Twee adressen passen de spalken op wisselende tijdstippen van de dag toe en n adres past deze toe in overleg met ouders en klas. En adres past de lange beenspalken permanent toe, n adres past ze 3 tot 6 maanden toe en n adres past de lange beenspalken afhankelijk van het resultaat toe. De doelstellingen voor het gebruik van de EVO zijn: standverbetering, grotere belasting bij staan / lopen, behouden van de mobiliteitswinst, het handhaven van een goede positie, opstrekken, behouden / vergroten van de dorsaalflexie, ondersteuning voetheffers, betere belasting, enkel handhaven in 90 graden stand, het in model houden van de voeten, tegengaan van contracturen en de spier op lengte houden. Door vijf adressen wordt de EVO de gehele dag toegepast, vijf adressen passen het hulpmiddel op wisselende tijdstippen van de dag toe, n adres past het s nachts toe en n adres past de EVO in het rooster in. Door twee adressen wordt de EVO permanent toegepast, drie adressen passen het toe afhankelijk van het resultaat, n adres past het 3 maanden toe en n adres 3 tot 6 maanden. De doelstellingen voor het gebruik van de rolstoel zijn: verplaatsen tijdens gips en zelfstandig vervoer. Drie centra passen het hulpmiddel verspreid over de dag toe. De doelstellingen voor het gebruik van de driewielfiets zijn: zelfstandig vervoer, verplaatsen, verbeteren van de mobiliteit, goede positie in functionele beweegvorm, mobiliseren, tonus vergroten en spier versterken. Twee respondenten gebruiken de driewielfiets voor het afleggen van grote afstanden. Vier respondenten gebruiken de driewielfiets op wisselende tijdstippen van de dag, n respondent gebruikt de driewielfiets 1 tot 3 uur per dag, n respondent gebruikt de driewielfiets in samenspraak met ouders en klas en n adres gebruikt de driewielfiets 5 tot 30 minuten. Twee adressen gebruiken de driewielfiets afhankelijk van het resultaat, twee adressen gebruiken de rolstoel permanent en n adres gebruikt de driewielfiets zo lang totdat het niet meer nodig is dat het kind zich met de driewielfiets verplaatst. De zitvoorziening wordt gebruikt met als doelstelling een goede zithouding. Twee respondenten gebruiken de zitvoorziening op wisselende tijdstippen en n respondent past het toe in overleg met ouders en klas. De duur voor het gebruik van het hulpmiddel is bij n adres afhankelijk van het resultaat, n adres past het permanent toe en n adres past het 3 tot 6 maanden toe. De doelstelling voor de schoenvoorziening is: opstrekken, betere statiek, optimaliseren van het looppatroon en een drukverdeling krijgen in de schoenen. Door twee respondenten wordt de schoenvoorziening de gehele dag toegepast, drie respondenten gebruiken de schoenvoorziening op wisselende tijdstippen van de dag en n respondent past de schoenvoorziening toe in afspraak met klas en ouders. En adres past de schoenvoorziening permanent toe, n adres gedurende 3 maanden, n adres 3 tot 6 maanden en n adres afhankelijk van het resultaat. Als loophulpmiddelen worden een anterior of posterior rollator, krukken, looprekje, eiffeltje, rollator met bekkensteun en zitje kantelstok, loopbrug en EVO gebruikt. Het eiffeltje wordt gebruikt voor het verplaatsen binnen de school. Twee respondenten gebruiken het loophulpmiddel in overleg met klas en ouders, vier respondenten passen het loophulpmiddel op wisselende tijdstippen van de dag toe en n adres past het loophulpmiddel 1 tot 3 uur toe. Drie adressen passen het loophulpmiddel afhankelijk van het resultaat toe, twee adressen passen het loophulpmiddel permanent toe en n adres doet dit 3 tot 6 maanden. Vier respondenten gebruiken een ventrale statafel of buikstatafel. Andere soorten statafels die men gebruikt zijn statafel van Heliomare, atlas statafel, stavijdus, en een rugstatafel. En adres gebruikt de statafel 3 keer per dag een half uur en vijf adressen gebruiken de statafel op wisselende tijdstippen van de dag. En adres gebruikt de statafel een half uur tot drie kwartier per dag tijdens lunch en diner. Drie adressen passen de statafel in het rooster in en n adres past de statafel 1 tot 3 uur toe. Door twee adressen wordt de statafel permanent toegepast, twee adressen passen de statafel afhankelijk van het resultaat toe en n adres doet dit 3 tot 6 maanden. En respondent gebruikt de pedalo als hulpmiddel in de nabehandeling en n respondent gebruikt de Swash orthese. De pedalo wordt incidenteel gebruikt gedurende 5 tot 30 minuten. De Swash orthese wordt verspreidt over de dag toegepast en is permanent aanwezig. Tabel 54: Welke uitgangshouding wordt geadviseerd? Uitgangshouding Aantal respondentenPercentageLangzit 738,9%Stand738,9%Anders 738,9% De respondenten die langzit als uitgangshouding adviseren, doen dit met de volgende doelstellingen: spierverlenging en het op lengte houden van spieren. Deze uitgangshouding wordt door n adres gedurende 10 minuten aangehouden. En adres houdt langzit 15 tot 30 minuten aan, n adres neemt langzit twee keer per dag aan gedurende 15 tot 20 minuten en n adres houdt deze uitgangshouding 30 minuten aan. De doelstellingen voor de uitgangshouding stand zijn: verbeteren van het staan, spier op lengte houden, extensie opbouw met goede stand van de voeten en rek. En adres houdt deze uitgangshouding 15 tot 20 minuten aan, n adres 1 uur, n adres houdt de uitgangshouding drie keer per dag een half uur aan, n adres 15 tot 30 minuten, n adres 30 minuten meerdere malen per dag en n adres 30 minuten. De respondenten die een andere uitgangshouding adviseren, adviseren de volgende uitgangshoudingen: kniehoogzit, staan / lopen tegen schuin vlak, normaal functioneel bewegen en lopen. Drie adressen adviseren geen specifieke uitgangshouding. Tabel 55: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Oefenvormen Aantal respondentenPercentageFunctionele oefenvormen1688,9%Spierversterkende oefeningen1583,3%Mobiliserende oefeningen - Langdurig rekken - Passief bewegen12 8 766,7%Huiswerkoefeningen950,0%Anders15,6% De functionele oefenvormen bestaan uit onder andere fietsen, steppen, sta- en loopfunctietraining, gaan staan, balanstraining, fietsen, traplopen, klimmen / klauteren, ergens opstappen, staan, lopen en transfers. Tabel 56: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden) Oefenvormen Aantal respondentenPercentage Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen738,9%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen422,2%Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen211,1%Functionele oefenvormen211,1%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Huiswerk oefeningen15,6%Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen15,6%Functionele oefenvormen15,6% Grafiek 14: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden)  Drie respondenten gaven een beschrijving van een behandeling. En respondent beschreef de behandeling als volgt: functioneel oefenen van selectief bewegen knie / enkel, waaronder opstappen, door een liggende trap lopen, lopen op schuin vlak, over lijnen lopen, lopen met iets op het hoofd (bijvoorbeeld een dienblad) en ergens hard aan trekken / duwen. En adres beschrijft dat het opvallend is dat er een terugval is in het oude patroon na uitwerking van de Botox. Het kost veel moeite om het nieuw aangeleerde houdings- of bewegingspatroon te bewaren. Belangrijk is de vervolgbehandeling met Botox als er een duidelijk doel voor ogen is, zoals benvloeden bewegingspatroon. En adres beschrijft de behandeling via een protocol als volgt: Op stoornisniveau zijn de doelen tonusnormalisatie, contractuurbestrijding door middel van actief en passief rekken, verbetering van de dissociatie, versterken van de antagonisten en verbetering van de proprioscepsis. De doelen op activiteitenniveau zijn het verbeteren van het evenwicht in stand en tijdens lopen zonodig met aangepaste schoenen en / of EVOs, verbeteren van het looppatroon en de loopafstand, traplopen en verbeteren van het evenwicht tijdens zitten. 3.8 Multi-level behandeling Zestien respondenten hebben een kind behandeld dat een multi-level behandeling heeft gehad (66,7%). Tabel 57: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageVideo1275,0%GMFM1062,5%Gangbeeldanalyse637,5%Anders318,8%Vragenlijst voor ouders16,3% De respondenten die het functioneel niveau anders vastlegden, deden dit op de volgende manieren: n respondent legde het functioneel niveau voor de behandeling niet vast, n respondent deed dit door middel van een observatie en beschrijving, n respondent legde het functioneel niveau voor de behandeling vast door middel van de lijst van de VU en door de gewrichtsstatus vast te leggen. Tabel 58: Hoe is het functioneel niveau vr de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden) EvaluatiemiddelAantal respondentenPercentage Video321,4%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM321,4%Video & GMFM214,3%GMFM17,1%Video & Anders17,1%Video & GMFM & Anders17,1%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM & Vragenlijst ouders17,1%Video & Gangbeeldanalyse & GMFM & Anders17,1%Gangbeeldanalyse & GMFM17,1% Grafiek 15: Hoe is het functioneel niveau voor de behandeling vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Tabel 59: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? EvaluatiemiddelenAantal respondentenPercentage Mobiliteitsmeting1381,3%Tonusonderzoek850,0%Spierkrachtmeting531,3%Anders318,8% En respondent heeft de selectiviteit vooraf vastgelegd, n respondent heeft de sensibiliteit en de cordinatie vooraf vastgelegd en n respondent heeft ingevuld dat er een eigen onderzoek door de arts vooraf aan de behandeling wordt uitgevoerd. Tabel 60: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden) EvaluatiemiddelenAantal respondentenPercentage Mobiliteitsmeting323,1%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek3 23,1%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting323,1%Mobiliteitsmeting & Spierkrachtonderzoek17,7%Mobiliteitsmeting & Anders17,7%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Anders17,7%Mobiliteitsmeting & Tonusonderzoek & Spierkrachtmeting & Anders17,7% Grafiek 16: Welke andere gegevens zijn vooraf vastgelegd? (combinatieantwoorden)  Het uitvoeren van het evaluatiemiddel vr de Botox-injectie liep uiteen van 3 tot 4 weken tot een half jaar voor de injectie. 7 respondenten voerden het evaluatiemiddel 3 tot 4 weken voor de injectie uit en n respondent voerde het evaluatiemiddel 1 tot 2 maanden vr de injectie uit. Bij 2 adressen werd het evaluatiemiddel vanaf een half jaar vr de injectie uitgevoerd. Tabel 61: Wat is er vooraf geregeld voor de nabehandeling? Hulpmiddelen vooraf Aantal respondentenPercentageEVO1275,0%Statafel 1062,5%Schoenvoorziening 956,3%Zitvoorziening743,8%Lange beenspalken637,5%Anders 425,0%Spreidvoorziening 425,0%Ligvoorziening 318,8%Niet van toepassing16,3% De vier respondenten die vooraf voor de nabehandeling iets anders geregeld hebben, regelden het volgende: n respondent regelde nacht- en gipsspalken, n respondent regelde een floor reaction orthese en n respondent heeft vooraf voor de nabehandeling een rollator en een fiets geregeld. Tabel 62: Wat voor hulpmiddelen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Hulpmiddelen Aantal respondentenPercentageEnkel voet orthese1381,3%Statafel1275,0%Loophulpmiddelen1062,5%Driewielfiets956,3%Gips637,5%Rolstoel637,5%Schoenvoorziening531,3%Lange beenspalken -Dynamische lange beenspalken -Statische lange beenspalken5 3 2 31,3%Zitvoorziening425,0%Ligvoorziening318,8%Spreidvoorziening212,5%Anders212,5% Gips wordt gebruikt met als doelstellingen standsverbetering, meer rek van de betreffende spieren en deze spieren op lengte houden. Bij n adres is de duur van het gebruik van gips vastgesteld door de VU. De doelstellingen van de dynamische spalken zijn: nachtvoorziening om zo veel mobiliteit te winnen en op lengte houden van musculatuur. De doelstelling van de statische spalken is langzit om zo mobiliteit en ontspanning van de hamstrings te krijgen. Op twee adressen worden de spalken s nachts gedragen. Op n adres is het per dag afhankelijk van de mogelijkheden van de klas, er wordt getracht twee keer 30 minuten per dag de spalken te dragen. De doelstellingen voor het gebruik van de EVO zijn verbeteren van het looppatroon, beter opstrekken, behoud van mobiliteit, toename van de mobiliteit, goede belasting bij staan en lopen, langdurige rek en stabiliteit, tonusbenvloeding en houdingscorrectie. Vijf adressen geven aan dat de EVO de gehele dag wordt gedragen, varirend van 8 tot 12 uur. En adres geeft aan dat de EVO een halve dag gedragen wordt, n adres past het hulpmiddel zo lang mogelijk toe en n adres past het gebruik in het dagschema in. Bij dit laatste adres wordt de EVO gebruikt zolang er een indicatiestelling voor is. De doelstellingen voor de rolstoel zijn vervoer en rust. Bij n adres wordt de rolstoel gebruikt wanneer het nodig is en bij n adres is het hulpmiddel permanent in gebruik. De doelstellingen voor de driewielfiets zijn: mobiliseren, tonus vergroten, spier versterken, spiergevoel verbeteren, conditie verbeteren, meer actief bewegen van de benen, vervoer op lange afstanden, buiten spelen en strekking van de onderste extremiteit. Bij drie adressen wordt de driewielfiets thuis of op school in de pauzes gebruikt. En adres geeft hierbij aan dat er ongeveer 20 minuten gebruik gemaakt wordt van de fiets. De zitvoorziening wordt gebruikt met als doelstelling een symmetrische zit en een enigszins gespreide zit. En adres geeft aan dat de zitvoorziening het grootste gedeelte van de dag wordt gebruikt. En adres past de zitvoorziening gedurende 30 tot 60 minuten op wisselende tijdstippen van de dag toe. De ligvoorziening wordt gebruikt met als doelstellingen rust en s nachts in een goede positie liggen. De ligvoorziening wordt door n adres op school in het rooster ingepast en n adres past de ligvoorziening op wisselende tijdstippen van de dag 30 tot 60 minuten toe. De doelstelling voor de spreidvoorziening is het langdurig rekken van de adductoren. Het gebruik van het hulpmiddel wordt in gepast in het dagschema zolang er een indicatiestelling voor is. Het andere adres past de spreidvoorziening op wisselende tijdstippen van de dag toe gedurende 30 tot 60 minuten toe. De doelstellingen voor de schoenvoorziening zijn: een goede opvang van de voeten, verbeteren van het looppatroon en verbeteren van de stabiliteit. De schoenvoorziening wordt door n adres sinds twee jaar overdag gedragen. De soorten loophulpmiddelen die gebruikt worden zijn: de anterior en posterior rollator, meywalk, Nurmi walker, krukken, Swash-orthese en looprek. Het gebruik van het loophulpmiddel is bij n adres per dag afhankelijk van de mogelijkheden van de klas, bij n adres wordt het de gehele dag toegepast zolang het nodig is en bij n adres dagelijks 1 tot 3 uur. De Swash orthese wordt 30 tot 60 minuten per dag gebruikt. En adres geeft aan dat het gebruik van het loophulpmiddel indien mogelijk wordt afgebouwd. De soorten statafels die gebruikt worden zijn een verticale tafel, buikstatafel, stavijdus en Heliomare-statafel. Het gebruik van de statafel is bij twee adressen twee keer 30 minuten per dag, twee adressen passen het 30 tot 60 minuten in het dagprogramma in, n adres past het in de lunch pauze gedurende 30 minuten toe, n adres past het 30 minuten per dag toe, n adres past het 30 tot 60 minuten gedurende minimaal 1 jaar toe en n adres past het dagelijks 1 tot 3 uur toe, zo mogelijk s morgens en s middags. En adres past het gebruik in, in het dagschema zolang er een indicatie stelling is. Bij n adres wordt de duur van het gebruik van de statafel afgebouwd. De andere hulpmiddelen die gebruikt worden zijn een nachtspalk en onderbeenspalk. Tabel 63: Welke uitganghouding wordt geadviseerd? Uitgangshouding Aantal Percentage Stand 1168,8%Langzit 956,3%Buiklig 743,8%Spreidzit 318,8%Ruglig 16,3% De uitgangshouding langzit wordt met de volgende doelstellingen geadviseerd: rek hamstrings, behoud mobiliteit, ontspanning, verkrijgen van spierlengte. De duur van het aanhouden van de uitgangshouding is bij n adres twee keer per dag 15 tot 20 minuten en bij vier adressen ongeveer 30 minuten. De uitganghouding buiklig wordt geadviseerd met als doelstellingen rek mm. psoas en heupflexoren, spierlengte behoud, spierlengte verkrijgen, behoudt mobiliteit, behoudt ontspanning en langdurige rek. Vier adressen houden buiklig 30 minuten per dag aan, hierbij geeft n adres aan dat deze tijd niet haalbaar was en zij passen de uitgangshouding nu 5 tot 10 minuten per dag toe. De uitgangshouding stand wordt geadviseerd met de volgende doelstellingen: toename alignment, rekken m. gastrocnemius, gewicht verdelen over beide benen, spierlengte behoud, spierlengte verkrijgen, actieve extensie of rek, spierkracht vergroten, goed opstrekken en extensie knien en heupen. Drie adressen geven aan dat deze uitgangshouding minimaal 15 tot 30 minuten aangehouden moet worden. En adres houdt de uitgangshouding twee keer per dag 15 tot 20 minuten aan en n adres houdt het drie keer per dag 1 uur aan. De uitgangshouding spreidzit wordt geadviseerd met de volgende doelstellingen: spierlengte behoud, spierlengte verkrijgen en langdurige rek. En adres houdt de uitgangshouding minimaal 30 minuten aan en n adres minimaal 30 tot 60 minuten. Tabel 64: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? Oefenvormen Aantal respondentenPercentageFunctionele oefenvormen1487,5%Spierversterkende oefeningen1062,5%Huiswerkoefeningen956,3%Mobiliserende oefeningen -Langdurig rekken -Passief bewegen8 6 650,0% Anders212,5% Als functionele oefenvorm gebruikt n respondent lopen, paardrijden en zwemmen, n respondent gebruikt transfers, fietsen en loopoefeningen, n respondent gebruikt los zitten, staan tijdens transfers en gaan staan / zitten, drie respondenten gebruiken gaan staan, balanstraining, fietsen, rennen, springen, klimmen / klauteren, steppen, traplopen en hinkelen als functionele oefenvorm. En respondent gebruikt opstrekken, gewicht verplaatsen, lopen en voet- en basketballen, n respondent gebruikt lopen, n respondent gebruikt staan en lopen en n respondent gebruikt spierversterkende oefeningen als functionele oefenvorm. En respondent gebruikt hydrotherapie en n respondent traint bekkenstabiliteit en bewegingsgevoel als andere oefenvorm. Tabel 65: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden) OefenvormenAantal respondentenPercentage Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen& Huiswerk oefeningen428,5%Functionele oefenvormen321,4%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen & Andere oefenvormen214,3%Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen214,3%Mobiliserende oefeningen & Spierversterkende oefeningen & Functionele oefenvormen17,1%Mobiliserende oefeningen & Functionele oefenvormen & Huiswerk oefeningen17,1%Spierversterkende oefeningen & Functionele oefeningen17,1% Grafiek 17: Wat voor oefenvormen worden er voor de nabehandeling gebruikt? (combinatieantwoorden)  Drie adressen geven een beschrijving van de behandeling. En adres beschrijft het volgende: Mede in verband met aandachts- en alertheidproblemen zijn functionele oefenvormen haalbaar. Dat wil zeggen: uitlokken van opstrekken heupen en knien in knienstand en stand. Staande uitgangshouding langer actief volhouden. Actief komen tot stand en dit regelmatig herhalen. Bukken (hurken) iets oprapen en weer komen tot stand. Lopen in looprek en facilitatie bekken om loopafstand te vergroten. Plaatsen in schuttersstand, uitgangshouding handhaven en stimuleren. Vanuit stand klimmen op de tafel waarbij aandacht voor actief boven steunpunt knie komen. Vanuit stand (en armsteun) opstappen op trapje. Dit alles wordt met behulp van facilitatie- en inhibitietechnieken gedaan. En adres beschrijft de behandeling als volgt: zelfstandig leren lopen binnenshuis. Het kind loopt onder begeleiding zelfstandig ongeveer 50 meter, dit was voor de injectie een paar pasjes. Verbeteren van de kracht van de exorotatoren van de heup om endorotatie van de benen in de terminal swing te voorkomen en extensie in standfase te kunnen handhaven. En adres beschrijft de behandeling als volgt: de behandeling is zo divers dat deze niet zo te beschrijven is. Met name gericht via staan / lopen op het versterken van abductoren, gluteus, rompfunctie en verbeteren steunname en dissociatie. 3.9 Evaluatiemiddelen Tabel 66: Wat voor evaluatiemiddelen worden er in de voor- en nabehandeling gebruikt? Evaluatiemiddelen Aantal respondentenPercentageVideo1666,7%Mobiliteitsmeting1666,7%GMFM1458,3%Tonusonderzoek1145,8%Gangbeeldanalyse729,2%Spierkrachtmeting729,2%Anders729,2%Vragenlijst voor ouders312,5% Twee respondenten gebruiken als ander evaluatiemiddel de lijst van de VU, n respondent gebruikt een ganganalyse, een 3D-meting en een balansmeting, n respondent gebruikt de zelfstandig afgelegde afstand bij het lopen, n respondent beschrijft het functioneel niveau en n respondent gebruikt een observatie als evaluatiemiddel in de voor- en nabehandeling. Bij n respondent wordt het evaluatiemiddel ongeveer 3 tot 6 maanden n de Botox-injectie uitgevoerd. Bij n respondent worden de video, de mobiliteitsmeting, het tonusonderzoek en de spierkrachtmeting na 2 tot 4 weken uitgevoerd. Bij n respondent worden de video, de gangbeeldanalyse, de GMFM, de mobiliteitsmeting, het tonusonderzoek en de spierkrachtmeting na ongeveer 6 weken tot 2 maanden of na 6 maanden tot 1 jaar uitgevoerd. Bij n respondent worden de gangbeeldanalyse, de GMFM en de mobiliteitsmeting na 3 maanden uitgevoerd. De mobiliteitsmeting wordt tevens na 6 maanden nog een keer uitgevoerd. Dit gebeurt in totaal twee tot vier keer. Bij n respondent worden de video, de gangbeeldanalyse, de GMFM en de mobiliteitsmeting na 12 weken uitgevoerd. Bij n respondent worden de video, de GMFM, de mobiliteitsmeting en de lijst van de VU na 4 tot 6 weken en na 4 maanden uitgevoerd. Bij n respondent is de uitvoering van de video opnamen en de GMFM nog niet gebeurd, maar deze worden in principe na 4 tot 6 maanden uitgevoerd, bij n respondent worden de mobiliteitsmeting en het tonusonderzoek na 2 weken, 2 maanden en 4 maanden na de Botox-injectie uitgevoerd. Bij n respondent worden de video opnamen, de GMFM, de mobiliteitsmeting, het tonusonderzoek en de spierkrachtmeting na 3 tot 6 maanden uitgevoerd. Bij n respondent wordt direct na de Botox-injectie en na 3 maanden de mobiliteitsmeting uitgevoerd. De GMFM wordt na 4 tot 6 maanden en na 9 tot 10 maanden uitgevoerd. De spierkrachtmeting wordt meerdere keren uitgevoerd. Bij n respondent wordt de mobiliteitsmeting na 6 weken en na 3 maanden uitgevoerd en de video en de GMFM worden alleen na 3 maanden uitgevoerd. Bij n respondent wordt de video opnamen om de 3 maanden uitgevoerd, de GMFM na 2 jaar en de mobiliteitsmeting eerst om de 3 maanden en later om de 6 maanden. Bij n respondent worden na 7 tot 8 weken na de Botox-injectie de video opnamen, de GMFM, de vragenlijst voor ouders, de mobiliteitsmeting, het tonusonderzoek en de ganganalyse, 3D-meting en balansmeting uitgevoerd. In pilot worden de evaluatiemiddelen twee keer uitgevoerd namelijk 1 week en 8 weken n de Botox-injectie. Bij n adres worden de GMFM en tonusonderzoek twee maal uitgevoerd, na 1 maand en na 4 maanden. De mobiliteitsmeting wordt n maal per twee weken uitgevoerd. De video-opname, mobiliteitsmeting en observatie worden door n adres na 2 weken tot 2 maanden uitgevoerd, dit gebeurt tijdens de controle in het ziekenhuis wat drie maal is gebeurd. En adres voert de video, gangbeeldanalyse, mobiliteitsmeting, tonusonderzoek en spierkrachtmeting zes weken n de injectie uit. Bij n adres worden alle evaluatiemiddelen op verschillende tijdstippen uitgevoerd. De video-opnamen, GMFM, vragenlijst voor ouders, mobiliteitsmeting, tonusonderzoek en spierkracht meting worden door n adres 1 tot 4 weken pr-Botox, 1 tot 4 weken post-Botox. 3 maanden post-Botox en aan het einde van de therapie uitgevoerd. Bij n adres worden de gangbeeldanalyse en video-opnamen uitgevoerd tijdens de controle in Den Haag, deze vinden n keer per 6 weken plaats. De video-opnamen worden ook op het revalidatiecentrum uitgevoerd net als de mobiliteitsmeting, tonusonderzoek en spierkrachtmeting. Door dertien respondenten wordt het evaluatiemiddel na de Botox-injectie meerdere keren uitgevoerd (54,2%). Tabel 67: Wat is er voor effect te zien na de intensieve, specifieke behandeling? Effect Aantal respondentenPercentageFunctionele verbetering1979,2%Spierlengteverbetering1770,8%Spierkrachtverbetering1145,8%Anders729,2% Bij n respondent bestaat de functionele verbetering uit het lopen van drie naar dertien losse stappen, bij drie respondenten is de functionele verbetering beter lopen en een optimaler looppatroon zichtbaar. En respondent heeft als functionele verbetering de verbetering van het lopen / komen tot lopen aangegeven, bij n respondent zijn verschillende functionele verbeteringen zichtbaar. En respondent heeft looppatroon: minder varisering en een grotere loopafstand ingevuld. Bij drie respondenten is de loopkwaliteit en de loopafstand vergroot. Bij n respondent zijn het lopen, verplaatsen en de transfers verbeterd. Bij n respondent is er een beter looppatroon en daardoor minder vermoeidheid zichtbaar. De andere effecten die zichtbaar zijn na de intensieve, specifieke behandeling zijn: bij n respondent is er een verminderde tonus zichtbaar, bij n respondent is er een beter bewegingsgevoel zichtbaar en bij twee respondenten is er geen effect of verbetering zichtbaar. Bij n respondent is er een verslechtering van het lopen zichtbaar na de intensieve specifieke behandelreeks, bij n respondent is er een verbetering van de algehele alertheid en een verhoging van de reactiesnelheid zichtbaar en bij n respondent is met name de adductiecomponent niet verbeterd. Tabel 68: Wat is er voor effect te zien na de intensieve, specifieke behandelreeks? (combinatieantwoorden) EvaluatiemiddelenAantal respondentenPercentage Spierlengte verbetering & Spierkracht verbetering & Functionele verbetering840,0%Spierlengte verbetering & Functionele verbetering315,0%Spierlengte verbetering & Functionele verbetering & Anders315,0%Spierlengte verbetering & Spierkracht verbetering & Functionele verbetering & Anders210,0%Functionele verbetering 210,0%Spierlente verbetering & Spierkracht verbetering & Anders15,0%Functionele verbetering & anders15,0% Grafiek 18: Wat is er voor effect te zien na de intensieve, specifieke behandelreeks? (combinatieantwoorden)  Het effect wat te zien is n jaar na de intensieve, specifieke behandelreeks is erg divers. Zes adressen gaven als antwoord dat zij een verbetering van de functionele vaardigheden als effect zagen. Bij vijf adressen was er na een jaar een terugval. En respondent antwoordde dat de verbetering gedeeltelijk gehandhaafd was. En adres geeft aan dat het functionele niveau nu stabiel lijkt, de Botox-injectie is echter 6 maanden geleden uitgevoerd. En vijf respondenten gaven aan dat het effect nog niet bekend was. Hoofdstuk 4 Conclusie en Discussie In dit hoofdstuk zullen de resultaten van dit onderzoek in relatie gebracht worden met de opgestelde onderzoeksvragen, welke reeds in de inleiding beschreven zijn. Verder worden de beperkingen van het uitgevoerde onderzoek besproken en aanbevelingen gedaan voor eventueel verder onderzoek. 4.1 Conclusie Uit de resultaten blijkt dat er van de nendertig bruikbare aangeschreven adressen er achtentwintig respondenten zijn. Hiervan waren vierentwintig enqutes bruikbaar. Uit de resultaten blijkt dat de fysiotherapeutische behandeling waarbij de injectie van de m. gastrocnemius de prioriteit had het meest gegeven wordt. Hulpmiddelen Uit de resultaten blijkt dat de statafel in de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de mm. psoas het meest gebruikte hulpmiddel is, namelijk 77,7%. De loophulpmiddelen worden door 55,6% gebruikt. De loophulpmiddelen en de statafel zijn beide in de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de m. rectus femoris het meest gebruikte hulpmiddel met 50,0%, tevens gebruikt 50,0% een ander hulpmiddel, namelijk een fiets en SOS (semi-orthopedische schoenen). De statafel, de EVO (Enkel Voet Orthese) en de loophulpmiddelen zijn in de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de hamstrings het meest gebruikte hulpmiddel, namelijk door 69,2%. De driewielfiets wordt door 53,8% gebruikt. De statafel is in de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de adductoren het meest gebruikte hulpmiddel met 88,9%. De EVO is in de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de m. gastrocnemius het meest gebruikte hulpmiddel, namelijk door 88,9%, gips en de statafel worden door 61,1% gebruikt en de loophulpmiddelen worden door 50,0% gebruikt. De EVO is in de nabehandeling van een kind dat een multi-level behandeling heeft gekregen het meest gebruikte hulpmiddel, namelijk 81,3%, de statafel wordt door 75,0% gebruikt en de loophulpmiddelen worden door 62,5% gebruikt. De driewielfiets wordt door 56,3% gebruikt. De statafel is het meest gebruikte hulpmiddel bij de mm. psoas, m. rectus femoris, hamstings, adductoren en multi-level behandeling. De EVO werd het meest gebruikt bij de hamstings, m. gastrocnemius en multi-level behandeling. Uit de resultaten komt niet duidelijk naar voren wanneer en hoelang het hulpmiddel per dag gebruikt wordt. Evaluatiemiddelen De meest gebruikte evaluatiemiddelen voor het vaststellen van het functioneel niveau van een kind dat genjecteerd is in de mm. psoas zijn de gangbeeldanalyse en de GMFM. Deze evaluatiemiddelen worden door 55,6% gebruikt. Een belangrijke combinatie van hulpmiddelen voor het vaststellen van het functioneel niveau is het gebruik van de video met de gangbeeldanalyse en de GMFM. Naast het functioneel niveau wordt de mobiliteit door 100,0% vooraf vastgelegd. De tonus wordt door 55,6% vooraf vastgelegd. De meest gebruikte evaluatiemiddelen voor het vaststellen van het functioneel niveau van een kind dat genjecteerd is in de m. rectus femoris zijn de GMFM (100,0%), de gangbeeldanalyse (75,0%) en de video (50,0%). Naast het functioneel niveau wordt de mobiliteit door 100,0% vooraf vastgelegd. De tonus wordt door 75,0% vastgelegd en de spierkracht wordt door 50,0% vastgelegd. De meest gebruikte evaluatiemiddelen voor het vaststellen van het functioneel niveau van een kind dat genjecteerd is in de hamstrings zijn de video (69,2%), de GMFM (61,5%) en de gangbeeldanalyse (53,8 %). Deze evaluatiemiddelen worden ook in combinatie veel gebruikt. Naast het functioneel niveau wordt de mobiliteit door 100,0% vooraf vastgelegd. De tonus wordt door 61,5% vastgelegd, de spierkracht wordt door 53,8% vastgelegd De meest gebruikte evaluatiemiddelen voor het vaststellen van het functioneel niveau van een kind dat genjecteerd is in de adductoren is de video (66,7%), de gangbeeldanalyse en de GMFM worden beide door 55,6% gebruikt. Naast het functioneel niveau wordt de mobiliteit door 100,0% vooraf vastgelegd. De tonus wordt door 66,7% vastgelegd, De meest gebruikte evaluatiemiddelen voor het vaststellen van het functioneel niveau van een kind dat genjecteerd is in de m. gastrocnemius zijn de video (77,%), de gangbeeldanalyse (61,1%) en de GMFM (55,6%). Naast het functioneel niveau wordt de mobiliteit door 100,0% vooraf vastgelegd. De tonus wordt door 66,7% vastgelegd, de spierkracht wordt door 55,6% vastgelegd en tevens worden de andere gegevens door 55,6% vastgelegd. Dit zijn selectiviteit, sensibiliteit en cordinatie en een eigen onderzoek door de arts en het vastleggen van het functioneel niveau. Het meest gebruikte evaluatiemiddel voor het vaststellen van het functioneel niveau van een kind dat een multi-level behandeling heeft gekregen is de video. Dit evaluatiemiddel wordt door 75,0% gebruikt. De GMFM wordt door 62,5% gebruikt. Een veel gebruikte combinatie om het functioneel niveau vast te leggen is de video met de gangbeeldanalyse en de GMFM. Naast het functioneel niveau wordt de mobiliteit door 81,3% vooraf vastgelegd. De tonus wordt door 50,0% vastgelegd. De meest gebruikte evaluatiemiddelen in de voor- en nabehandeling van een kind dat een Botox-injectie heeft gekregen zijn de video en de mobiliteitsmeting. De video wordt het meest gebruikt voor het vastleggen van het functioneel niveau vr de behandeling. Een veel gebruikte combinatie van evaluatiemiddelen om het functioneel niveau vast te leggen is de video met de gangbeeldanalyse en de GMFM. Van de andere gegevens wordt mobiliteit vooraf het meest vastgelegd. Dit geldt tevens voor de nabehandeling. Bij alle spieren wordt de combinatie mobiliteitsmeting, tonusmeting en spierkrachtmeting veel gebruikt om andere gegevens vast te leggen. De frequentie waarmee de evaluatiemiddelen worden toegepast is niet duidelijk uit de resultaten naar voren gekomen. Wanneer en hoe vaak de evaluatiemiddelen worden toegepast is eveneens te divers beschreven. Behandelfrequentie De behandelfrequentie in de eerste twee weken na de Botox-injectie is bij 41,7% vijf keer per week. Tevens wordt bij 41,7% drie keer per week behandeld. De behandelfrequentie van de specifieke behandeling vanaf twee weken n de injectie, is bij 50,0% vijf keer per week. De individuele behandeling vr de Botox-injectie duurt bij 95,8% dertig minuten, de individuele behandeling n de Botox-injectie duurt bij 87,5% dertig minuten. Behandelduur De meest voorkomende duur van de specifieke behandelreeks n de Botox-injectie is 0 tot 3 maanden. Dit wordt door 62,5% gebruikt. Inhoud fysiotherapeutische behandeling De fysiotherapeutische behandeling bestaat bij 70,8% uit fysiotherapie en huiswerk. De meerderheid van de respondenten gebruikt functionele vaardigheden als huiswerk. Het dagprogramma bestaat bij de meerderheid van de respondenten uit fysiotherapie en functionele vaardigheden waaronder lopen en fietsen. De helft van de respondenten heeft orthesen en het aannemen van bepaalde houdingen opgenomen in het dagprogramma. Verder zijn er weinig maar diverse antwoorden gegeven, waardoor er geen eenduidige conclusie getrokken kan worden betreffende de inhoud van het dagprogramma. De meest voorkomende oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de mm. psoas zijn mobiliserende oefeningen met 88,9%. Diverse functionele oefenvormen worden door 77,8% gebruikt, spierversterkende oefeningen worden door 66,7% gebruikt en huiswerkoefeningen worden door 55,6% gebruikt. De meest voorkomende oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de m. rectus femoris zijn diverse functionele oefenvormen met 100,0%. Spierversterkende oefeningen en mobiliserende oefeningen worden door 75,0% gebruikt. Huiswerkoefeningen worden door 50,0% gebruikt. De meest voorkomende oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de hamstrings zijn mobiliserende oefeningen, spierversterkende oefeningen en diverse functionele oefenvormen, namelijk 92,3%. Huiswerkoefeningen worden door 61,5% gebruikt. De meest voorkomende oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de adductoren zijn diverse functionele oefenvormen, namelijk door 88,9%. Mobiliserende oefeningen en spierversterkende oefeningen worden door 77,8% gebruikt. Huiswerkoefeningen worden door 66,7% gebruikt. De meest voorkomende oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat genjecteerd is in de m. gastrocnemius zijn diverse functionele oefenvormen, namelijk door 88,9%. Spierversterkende oefeningen worden door 83,3% gebruikt, mobiliserende oefeningen worden door 66,7% gebruikt. Huiswerkoefeningen worden door 50,0% gebruikt. De meest voorkomende oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat een multi-level behandeling heeft gekregen zijn diverse functionele oefenvormen met 87,5%. Spierversterkende oefeningen worden door 62,5% gebruikt, huiswerkoefeningen worden door 56,3% gebruikt en mobiliserende oefeningen worden door 50,0% gebruikt. De meest gebruikte oefenvormen voor de nabehandeling van een kind dat een Botox-injectie heeft ondergaan, zijn functionele oefenvormen, met onder andere staan, lopen, traplopen, transfers en fietsen. De meest voorkomende combinatie van oefenvormen is mobiliteit vergroten, spierkracht verbeteren, functionele oefenvormen en huiswerk. De inhoud van de behandeling van een kind dat een Botox-injectie heeft gekregen bestaat voornamelijk uit functionele oefenvormen en huiswerk. Verder worden er diverse beschrijvingen van behandelingen gegeven waar geen eenduidige conclusie aan te verbinden is. 4.2 Discussie De respondenten gaven aan dat het een erg lange enqute was die veel tijd in beslag nam. Dit was waarschijnlijk ook n van de redenen dat de meeste enqutes niet op tijd binnen waren. Er was echter wel veel enthousiasme over het onderwerp van dit onderzoek wat een bijdrage heeft geleverd aan het hoge aantal respondenten. En adres gaf aan dat het doel van de enqute onduidelijk was. Het doel van de enqute is echter duidelijk beschreven in de begeleidende brief. Enkele respondenten hebben de enqute niet geheel in kunnen vullen doordat de behandelingen nog niet afgerond waren. Om deze reden zijn de laatste vragen (wat is het effect na de behandelreeks en wat is het effect na 1 jaar) door meerdere adressen niet ingevuld. Sommige respondenten hebben de niet ingevulde onderdelen uit de enqutes verwijderd met als mogelijke redenen het gemakkelijker terugsturen van de enqute. Hierdoor zijn echter de blaadjes van elkaar losgeraakt. Een paginanummering zou hebben geholpen om het op volgorde houden van de enqute te vergemakkelijken. Bij het verwerken van de enqute is er opgemerkt dat nummering van de vragen gemakkelijker zou zijn geweest. Deze nummering zorgt ervoor dat de respondent een beter overzicht krijgt. Voor het vergemakkelijken van de verwerking van de gegevens is er achteraf nog een vragennummering aan de enqute toegevoegd. Aan het begin van elk onderdeel wordt er gevraagd of er een kind behandeld is wat een Botox-injectie heeft gekregen in een bepaalde spier. Hier moet met ja of met nee geantwoord worden. Een aantal adressen vult hier niets in. Er kan zo dus niet uitgesloten worden hoeveel adressen een nabehandeling hebben gegeven betreffende die bepaalde spier. En adres heeft het onderdeel multi-level gekopieerd en door meerdere fysiotherapeuten in laten vullen. De antwoorden van dit onderdeel zijn samengenomen in de verwerking van de gegevens, omdat er altijd uitgegaan wordt van vierentwintig respondenten. Wanneer ze apart verwerkt zouden worden, zou dit een vertekend beeld geven van de resultaten. Het onderdeel multi-level wordt als laatste gevraagd in de enqute. Respondenten hebben dan al de aparte spiergroepen ingevuld. Bij de invulling van het onderdeel multi-level verwijzen ze echter vaak naar voorgaande onderdelen. Dit wordt ook bij andere onderdelen gedaan. Dit bemoeilijkte de verwerking van de enqutegegevens in de resultaten. Een ander aspect wat het verwerken van deze enqute bemoeilijkt heeft, zijn de dubbele vragen bij het onderwerp hulpmiddelen. Er wordt hier gevraagd wat voor hulpmiddelen er gebruikt zijn en met wat voor doelstellingen. Hier wordt dus de gesloten vraag met een open vraag gecombineerd. De doelstellingen zijn niet door elke respondent ingevuld. De hulpmiddelen zelf zijn wel in categorien te verdelen, maar de bijbehorende doelstellingen verschillen per respondent. Hierdoor is er een grote variteit aan antwoorden. Door deze manier van vragen stellen is er echter wel per hulpmiddel duidelijkheid verkregen wat de doelstellingen zijn. Meerdere open vragen zijn verkeerd genterpreteerd of werden niet ingevuld. Zo is de omschrijving van het dagprogramma niet door alle adressen ingevuld. Dit vormt echter wel een belangrijk gegeven voor het beantwoorden van n van de subvragen van dit project. Sommige open vragen werden door meerdere respondenten verkeerd genterpreteerd. Op de vraag, hoe lang worden de hulpmiddelen toegepast, worden uiteenlopende antwoorden gegeven. Het ene adres beschrijft de periode in maanden en het andere adres beschrijft hoelang het hulpmiddel per dag gebruikt wordt. Tevens konden meerdere hulpmiddelen aangekruist worden. Er wordt echter door veel respondenten geen onderverdeling in hulpmiddelen gemaakt bij het beantwoorden van deze open vraag. Er wordt vaak n algemeen antwoord gegeven. Dit geeft dus geen duidelijkheid betreffende het tijdstip en duur van toepassing van de gebruikte hulpmiddelen. Door hier een gesloten vraag te gebruiken, kan de respondent gestuurd worden. Een nadeel hiervan zou kunnen zijn dat de respondent een antwoord in de mond gelegd krijgt. Daarnaast waren er ook een tweetal open vragen die veel op elkaar leken. Het betreft hier vragen van het onderdeel evaluatiemiddelen. Er wordt hier door de respondenten aangegeven of de evaluatiemiddelen vaker uitgevoerd worden en wanneer ze dan uitgevoerd worden. Hierna wordt er in de enqute gevraagd of de evaluatiemiddelen meerdere keren uitgevoerd worden en zo ja wanneer en hoe vaak. Deze vraag is dus overbodig en werd vaak niet ingevuld. Indien goed ingevuld, schept het echter wel meer duidelijkheid over het gebruik van de evaluatiemiddelen. Andere open vragen die meerdere keren niet ingevuld zijn, zijn de vragen op welk tijdstip van de dag worden de hulpmiddelen toegepast, hoelang worden de hulpmiddelen toegepast en hoelang moet de uitgangshouding aangehouden worden. In het onderdeel Algemeen fysiotherapeutische behandeling wordt er gevraagd hoe de behandeling is opgebouwd. Hierbij geven acht respondenten aan dat huiswerk bij de behandeling hoort. Echter bij de open vraag: omschrijving huiswerk geven twintig adressen een omschrijving. Er wordt dus blijkbaar door twintig adressen huiswerk gebruikt in de nabehandeling. Dit geeft een vertekend beeld van de resultaten van de voorafgaande gesloten vraag. Een ander probleem bij het verwerken van de open vragen zijn de onduidelijke handschriften van de respondenten. Om meer duidelijkheid te krijgen had het betreffende adres telefonisch benaderd kunnen worden. Suggesties voor degenen die een soortgelijk onderzoek willen gaan doen: Paginanummering; Vraagnummering; Uitsluitend gesloten vragen. Hierdoor vergemakkelijk je de verwerking van de enqute in SPSS. De respondent wordt gestuurd in zijn antwoorden zodat er minder kans is op het verkeerd interpreteren van de vragen en er geen problemen met onleesbare handschriften ontstaan. Een nadeel van het sturen van de respondent is dat het onderzoek benvloed kan worden; Kortere enqute die minder tijd in beslag neemt, waardoor het retourneren van de enqutes wellicht sneller gebeurt. En om verwijzingen te voorkomen. Aanbevelingen: Om meer duidelijkheid te krijgen over de invulling van het dagprogramma zou er een apart onderzoek uitgevoerd moeten worden naar alleen dit onderwerp. Het zou hierbij raadzaam zijn om persoonlijk in contact te treden met de fysiotherapeuten en de betreffende adressen te bezoeken. Op deze manier kan er precies vastgesteld worden wat er in de praktijk wordt gedaan. In de enqute wordt naar de behandelmethodes gevraagd om meer te weten te komen over de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling. Er wordt hier ook een open vraag gebruikt waarin gevraagd wordt naar een beschrijving van de behandeling. Deze open vraag is echter door veel respondenten niet beantwoord. Om meer te weten te komen over de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling zou hier uitvoeriger naar gevraagd moeten worden door middel van gesloten vragen. Uit dit onderzoek is duidelijk geworden welke hulpmiddelen er gebruikt worden en met welke doelstelling. Wat echter niet duidelijk naar voren komt in dit onderzoek zijn de tijdstippen van de dag dat de hulpmiddelen gebruikt worden. Tevens is het onduidelijk hoe lang de hulpmiddelen per dag gebruikt worden. Zou men dit exacter willen weten, zal er nog verder onderzoek naar gedaan moeten worden. In dit onderzoek wordt wel precies aangegeven welke evaluatiemiddelen gebruikt worden, maar bij het aangeven van de frequentie en wanneer het wordt toegepast wordt er gegeneraliseerd. Wat betreft de evaluatiemiddelen zou er dus nog verder onderzoek gedaan kunnen worden naar de precieze frequentie van de toepassing en wanneer deze middelen worden toegepast. Er zou hier een betere onderverdeling gemaakt moeten worden per evaluatiemiddel. Het eindproduct van dit project, een overzicht van de verschillende behandelmethoden, wordt door de opdrachtgever gebruikt om een protocol te ontwikkelen voor de fysiotherapeutische behandelingen betreffende kinderen die een Botox-injectie hebben ondergaan in de onderste extremiteit. Daarnaast zal dit verslag verspreid worden onder de revalidatiecentra en mytylscholen die hebben meegewerkt aan dit onderzoek. Literatuurlijst Becher, J.G. Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van spasticiteit Becher, J.G. Botulinetoxine behandeling bij kinderen met Cerebrale Parese, Nederlands tijdschrift voor Neurologie, 2000, nummer 4, 228-234 Becher, J.G. Botulinetoxine behandeling bij kinderen met Cerebrale Parese, niet gepubliceerde uitgave BOTOX, Botulinum Toxin Type A, Purified Neurotoxin Complex, Bollington: Adelphi Communication Limited, 1998 Botoxwerkgroep Concept handelingsondersteunend protocol botulinetoxine, mei 2001 Brinkman, J. Cijfers spreken; statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs, Groningen: Wolters Noordhoff, 2e druk 1998 Colho, Zakwoordenboek der Geneeskunde, Arnhem: Elsevier, 1997 Detering, N, Frenken, H. Botulinumtoxine Een werkstuk in het kader van de NDT-kindercursus te Valkenburg, 1999, 26-34 Van Empelen et. al. Kinderfysiotherapie, Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000, hoofdstuk 15, 341-364 Van Empelen, R. Fysiotherapie en spasticiteit, Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 1996, hoofdstuk 1, 9-17 Erbguth, F. Vom tdlichen Gift zum Therapeutikum: Grundlagen der Therapie met Botulinumtoxin A bei Spastik und Erkrankungen met erhhter Muskelaktivitt, Krankengymnastiek, 2001, Jg. 53, nr1, 54-60 Gordon, N. The role of botulinus toxin type A in treatment with special reference to children, Brain and Devolopment, 1999, 21, 147-152 Graham, H.K. et al. Recommendations for the use of botulium toxin type A in the management of cerebral palsy, Gait and Posture, 2000, 11, 67-79 Herterich, B. Steube D.Meier, K. Gipstherapie als additieve Behandlung bei der Botulinumtoxin-A-Applokation bei spastischem Syndrom, Krankengymnastik, 1999, Jg. 51, nr 10. 1740-1742 Huizing, E. J. SPSS voor Windows, Amsterdam: Academic service, 1995 Kwakkel, G. Veranderde inzichten in de pathofysiologie van de spastische parese na een UMN-syndroom, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, januari 1995, 2-16 Kwakkel, G. Anatomische en neurofysiologische verklaringsmodellen voor de ontremming van de myotatische reflexactiviteit, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, mei 1995, 71-85 Kwakkel, G. Spasticiteit in relatie tot functies en vaardigheden, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, juli 1995, 114-122 Kwakkel, G. Kollen, B.J. Principes en effecten van fysiotherapeutische interventies op spasticiteit, een kritisch overzicht, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, september 1995, 144-159 Mauricio, R. Delgado. The use of botulinum toxin type A in children with cerebral palsy: a retrospective study, European Journal of Neurology, 1999, 6 (suppl 4), S11-S18 Meihuizen-De Regt, M.J. et. al. Kinderrevalidatie, Assen: Van Gorcum, 1996, hoofdstuk 10, 227-266 Molenaers, G. et al. Botulinum toxin type A treatment of cerebral palsy: an integrated approach, European Journal of Neurology, 1999, 6 (suppl 4) S51-S57 Niall, WA Eames et al. The effect of botulinum toxin A on gastrocnemius length: magnitude and duration of respons, Developmental Medicine & Child Neurology, 1999, 41 (4), 226-232 Schillings, M. Afstudeerproject, Fontys Hogescholen, Eindhoven, 2001 S. Stein, U. Michaelis. Die Therapie met Botulinum Toxin A bei Kindern mit spastischen Bewegungsstrungen Die Rolle de Physiotherapie, Z.f. Physiotherapeuten, 2001, Jg. 53, nr 4, 606-615 Tavy, D.L.J. Botulinetoxine bij spasticiteit, Afdeling Neurologie/ KNF Ziekenhuis Leyenburg, laatste update 25 januari 2001 (via internet) Yang, Tsui-Fen. Treatment of cerebral palsy with botulinum toxin: Evaluation with gross motor function measure, J Formosan Med Assoc, 1999; 98, 12, 832-836 Botox-injecties; Hoe nu verder? PAGE 9 PAGE 1 Onderzoeksverslag Fysiotherapie Mei 2002 PAGE \# "'Pagina: '#' '"  punt komma of dubbele punt? : toch? PAGE \# "'Pagina: '#' '" Voor- en PAGE \# "'Pagina: '#' '" de 3 er tegenaan PAGE \# "'Pagina: '#' '" dit tussen Doordat en meerdere PAGE \# "'Pagina: '#' '"  en PAGE \# "'Pagina: '#' '" dit na in de literatuur     ,5"""""""""""""""""""#########)#*#+#,#-#.#/#=#>#V#ĴġĴĴĎĴĴ{ĴĴ%j6OJQJUmHnHu%jy6OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHuj6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHu 6OJQJj6OJQJU6CJKHOJQJaJOJQJmH sH mH sH OJQJ/         ! " #  $ p#a$$a$$a$ $-DM %a$YYZ#$%&'()*+,456Uq ?!""""""""$a$$a$ $-DM %a$ $ p#a$"""""""""""##.#/#[#\#h#i###$:$ $ f#a$ $ f#a$ $ f#a$$a$$ f#a$ $-DM %a$ $ p#a$V#W#X#Y#Z#[#\#h#i###################$$$$$$$5$6$7$8$9$T$U$m$нгl%jO6OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHu"j]OJQJUmHnHujOJQJUmHnHuOJQJmHnHu%j6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHuj6OJQJUmHnHu%jk6OJQJUmHnHu)m$n$o$p$q$$$$$$$$$$$$$$$%%,%-%.%0%1%2%a%b%z%{%|%~%%%%%%нЪЗЍ~l~~"jOJQJUmHnHujOJQJUmHnHuOJQJmHnHu%j36OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHu%jA6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHuj6OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHu%:$r$$$2%%%E&&'C'''(\(]((();)w)) $ f#a$$a$$ f#a$$ f#a$$ f#0^`0a$ $ f#a$ $ f#a$%%%%%&&'&?&@&A&C&D&t&u&&&&&&&&&&&''''$'%'='>'?'A'B'd'e'}'нЪРl%j 6OJQJUmHnHu"jOJQJUmHnHujOJQJUmHnHuOJQJmHnHu%j6OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHuj6OJQJUmHnHu%j%6OJQJUmHnHu%}'~''''''''''''''''''(=(>(V(W(X(Z([(\(](u(v((((((((((нЪРlР%jf 6OJQJUmHnHu"j OJQJUmHnHujOJQJUmHnHuOJQJmHnHu%jt 6OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHuj6OJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHu'(((((((((((()))5)6)7)9):)X)Y)q)r)s)u)v)))))))))))շn%j 6OJQJUmHnHu%jJ 6OJQJUmHnHu%j 6OJQJUmHnHuj6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHu"jX OJQJUmHnHuOJQJmHnHujOJQJUmHnHu"j OJQJUmHnHu$))))) * *"*#*$*&*'*H*I*a*b*c*e*f*g*u*v**************** +нЪРmaaOJQJmHnHsH u"j OJQJUmHnHu"jOJQJUmHnHujOJQJUmHnHuOJQJmHnHu%j.6OJQJUmHnHu%j 6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHuj6OJQJUmHnHu%j< 6OJQJUmHnHu%))(*)***+*,*-*g***+E+t+++,J,K,,,,,--$ f#a$$a$ $ f#a$ $ f#a$ $ f#a$ + + + ++&+'+?+@+A+C+D+U+V+n+o+p+r+s+t+++++++++++++++++,,,,,+,,,D,ӯӥߥߥߥߥߥߥߥoߥߥߥ"jOJQJUmHnHu"j}OJQJUmHnHu"jOJQJUmHnHuOJQJmHnHu"jOJQJUmHnHu"jOJQJUmHnHuOJQJmHnHsH ujOJQJUmHnHu"jOJQJUmHnHu+D,E,F,H,I,J,K,r,s,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,--------ɹɦɹՔՂɹoɹk5\%jS6OJQJUmHnHu"jOJQJUmHnHu"jaOJQJUmHnHu%j6OJQJUmHnHuj6OJQJUmHnHu6OJQJmHnHuOJQJmHnHujOJQJUmHnHu"joOJQJUmHnHu'--7-9-:-;-<-=->-?-@-A-B-C-D-E-F-G-H-I-J-K-L-M-N-O-P-Q-R-$a$-%-4-7-R-S-^-/_0`03 355777~7777k8o8888::;;.<1<<<K=L=@BBUC|CbDlDDDEEEEEFFFGGG H%H&H:HHHFIJIJݺˣ5H*OJQJj0J<OJQJUH* 6OJQJ5j0J<U H*OJQJ >*OJQJ 5OJQJOJQJjCJKHU5>*OJQJ\^J5OJQJ\^J@R-]-^-_-._0`014667k8l8m8n8o8p8q8r8s888n99:$ & Fa$$ & Fa$$a$$a$ $-DM &a$:@:}::::V;;2<<<<>?@@TCUCzC{C|C`D$a$ $-DM %a$$a$#$ 86l F | V0!p#'*$a$$ & Fa$`DaDbDlDmDEEEG%H&H:HMMhMMMMMMM*NvNNN$`a$ $?^`?a$ $-D M a$$a$JJMMMdMhMMNNNRPVPQQSTTH[c[]]]]B_F_``c cffrguggghhYi`ibidikkkk6m;mEmFm5n:nqqsssvvMzRzSzzzH{@|E|}}2365j0J<U jOJQJH*CJH*OJQJ CJOJQJOJQJ H*OJQJMNNSiXjXXXXY,Y-Y.Y/Y0YfYYZ?ZQZoZpZZZ$ & Fa$$ & F4a$$ & F,a$$ & F+a$$ & F*a$$ & F)a$$a$ZZ[5[G[H[c[]]]] ^!^_``dcecfcgccdd$ & F:a$$ & F9a$$ & F5a$$ & F6a$$a$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$ddfffffg4gVgvgwgbidii1jjk'kkk$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$a$kk;m:ndnoop9qsqqqqqqqsssKt$ & Fa$ $-D M a$$ & F;a$$ & F1a$$ & F0a$$ & F/a$$ & F.a$$ & F-a$$a$Kttu u?uuuAvvvxxxRzSzzzH{^{{$ & F a$ & F $a$$ & F a$$ & F a$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa$$ & Fa${{E|F|L|||}~3rtȉ\$ & Fa$$ & Fa$$ & F3a$$ & F2a$$ & F a$$a$&, דz~BFHB6:hy}ި&*rv=BZNSgh m{| >*B*OJQJph56OJQJ5 6OJQJH* H*OJQJOJQJmHnHuOJQJ jOJQJmHnHuL&, ד@f & F-DM  & F<-DM  & F-DM $a$$ & Fa$HIAB#: 8$ & F$a$$ & F#a$$ & F"a$$ & F!a$$ & F a$$?-D M ^`?a$$a$89Ѥghæ}ݨިةBƮ˯Z[ $-D M a$$a$$a$$ & F(a$$ & F'a$$ & F&a$$ & F%a$[NOPQRSghi m|y`a$a$ $-D M a$ $-DM %a$$a$| 67!ef;<Y $-D M a$$a$ 67!<YMIX;<yvwFG8$0琄5B*OJQJhph5B*CJOJQJhph6B*OJQJhph B*hph KHOJQJ6KHOJQJ6CJKHOJQJ5KHOJQJCJ OJQJhh66CJ5\B*OJQJhph 6OJQJOJQJ54$a$MQ)=HI $$Ifa$ $-D M a$$a$ $-DM &a$$a$IJMPVW[^efilqru4yyy<yyy0yyy0y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Faux}~y0y0y0|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$0yyy4yyy4yyy4y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fay8ytottt$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ 0;<QTS$$IfF\#04 Fa$If $$Ifa$ $~^`~a$ Tbijvx{f`fD$$IfF\#04 Fa $$Ifa$ fxfaaaa$a$$$IfF\#04 Fa $$Ifa$ yg8g0|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $~^`~a$$a$ y@y`yt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ o`|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$$a$ 57=>NPUVnDyyyyyy`yyyy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 FanpuvwFGytttttgtb$a$ $-D M a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$  y\yLy@|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ #$/1678y@yLytt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $%01>AGHl\l\|$$IfFF #   0    4 Fa$If $$Ifa$$a$ HUX^_lntuyXyXy@|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$6IyTytttjh ^`$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ 6k FRy23GHWXklZ[zMNOL[D"6@ABCcú OJQJh5OJQJh 6mHsH6OJQJhmHsH 6OJQJ6CJOJQJ5OJQJjUmH sH 6CJOJQJ]^JmH sH 6B*CJOJQJhphB*OJQJhph6B*OJQJhph66CJ4IJ_jkx{y\yXyX|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$yXy@yTy|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ %:EFGRU[\rTrP|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ \giop{}yLy<yt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ RWlwxytTtP|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ yPy<yt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ),23rXrT|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ 3?AGHOQWXdfkly{y@yPyT|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa${ytttttttttrr$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$  ll|$$IfFF #   0    4 Fa$If $$Ifa$$a$ 0289GIOPoqwxy\yy@|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$SZ[ozyttttrl$If$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ z{|ss|ss|ss$ $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa ?AFGikpqsss<|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$If y$syjjjjj $7$8$H$a$$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$  MOPfHIJKL[ $-D M a$$a$ $7$8$H$a$[\#$8CDUW]^tht8|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ ^ceklrtz{y<y@y|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$"ywwrre\ $$Ifa$ $~^`~a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$"6ABC[]cdbWbQ$If  p#$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $$Ifa$ $ p#$Ifa$ cdopqrs  c d * + e z |  , ^Flx   ![!㞽ƯƆmH sH  6mH sH h6CJOJQJh OJQJh j2#5CJOJQJUmH sH  6OJQJ6CJOJQJOJQJ6CJ65OJQJmH sH  j5CJOJQJUmH sH 6CJOJQJ\]^Jh OJQJh5OJQJh2y@ny<hyhh$If  p#$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ysynaaa $~^`~a$$a$$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$      oqrs$If $7$8$H$a$$a$ $~^`~a$  $&,-4p|||`|||l|||@|$If|$$IfFF #   0    4 Fa46<=>  |zzuuullll $$Ifa$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa$If  E G M N ` b h i  wi`lZ``Z$If $$Ifa$ $ p#$Ifa$  p#$If|$$IfFF #   0    4 Fa            ysbysy$ p#dh$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$           c e f ) * + f z }    $$Ifa$ $~^`~a$$a$               LyyylyyytyyyDy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa        " $ * + , ydydytt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$      ^klw$If$a$H|||h|||H|||`|$If|$$IfFF #   0    4 Fa68:;|8|xsss $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa$If ;=CDETV\]dflmn|`|@|w$a$|$$IfFF #   0    4 Fa$If n5FWXlx $$Ifa$$a$xy@yyyHyyyDyyy<y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 FaR     ytttotjja $$Ifa$$a$$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$  !!!*!=!O!Q!S!U![!\!t!v!y,y|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$[!\!|!}!!!!!!"<#=#g#h#####5$6$$$$$3%4%5%J)`))*D* +k+l+++++++, ,!,,,,9-Ƕ㜏{'j)05CJOJQJU\aJmH sH 6B*CJ\]hph5B*CJhph655CJOJQJmH sH  j)5CJOJQJUmH sH !6B*CJOJQJ\]hphB*OJQJhph5B*CJOJQJhph 6OJQJ6CJOJQJ/v!|!}!!!!!!!!!!!!!yypy@y|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$!"""=#G#H#\#g#h###ga$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $~^`~a$$a$ #######-$/$5$6$$$$ysysys$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $$$$$$$3%5%6%&|ssnaXnn $7$8$H$a$ $x^`xa$$a$ $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa &&''H)I)J)`)a)))*$*%*9*D* $$Ifa$$a$ $-D M a$$a$D*E*J*L*S*T*e*g*m*n*t*v*|*}**<yyyhyyy<yyyy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa********* + + +y@ytttt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ +l+|+}++++++++lf]]l $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $~^`~a$ +++++,,, ,!,",#,ssnaa $x^`xa$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$If #,$,%,&,',(,),*,+,,,,7-8-9-q----- $$Ifa$$a$$a$ $7$8$H$a$ $x^`xa$9-q--..P.Q......./ / /f/g/h/j///00.1/1=1Q1\123:7m77N9P999̹}u}mmge`u}OJQJh OJQJh6OJQJh6CJOJQJ 6OJQJ 5B*CJOJQJmH phsH )jF55B*CJOJQJUmH phsH 6B*CJOJQJ\]ph5B*CJOJQJph66CJ5B*CJOJQJhphB*OJQJhph6B*OJQJhph6B*CJOJQJhph%---------------pyyy`yyylyyy<y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa---...Q.a.b.v..yttoffff $$Ifa$$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ........../// /|ss|ssl|ss $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa / / / / /////////f/h/i/j////// $$Ifa$$a$ $7$8$H$a$////////00000 040`yyyHyyylyyyty $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa4060<0=0D0F0L0M0\0^0c0d0w0y0~0y@y\yl|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$~000000/1<1=1Q1\1}}xxxooio $If $$Ifa$$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa \1]1n1p1v1w1111111111hyyyHyyy@yyy8y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa11111111111222ypsssy`$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ 2222.2026272F2H2N2O2X2Z2ypy`yD|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ Z2_2`2a2b2c2234644F5toooojjeee$a$$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $ p#$Ifa$ F5W68797:7m7}7~7777777tD|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ 77777777777777<yyy@yyy<yyy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa 778N9O9P99999999o|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$$a$ 9999::":$:&:(:.:/:L:N:T:yy|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$T:U:i:k:q:r:s::2;>;?;S;^;tyyyttoyyyy$a$$a$ $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa 9:2;^;*<+<<<<<<<<=Z==>?B?p@q@@@@@ ARACRCCxDyDDDDD/F0FkFFG=HjH¸§|k‰ jG5CJOJQJUmH sH 6CJOJQJ\]h5OJQJhmH sH jR?UmH sH  6CJ]66CJ55fH q 5OJQJmH sH 5CJOJQJmH sH  j:5CJOJQJUmH sH OJQJ\]5B*CJOJQJhph 6OJQJOJQJ*^;_;;;;;!<#<)<*<+<<wnnlwnni` $7$8$H$a$$a$ $$Ifa$  p#$If|$$IfFF #   0    4 Fa <<<<<<===Z=l=m=== $$Ifa$$a$$a$ $-D M a$ $7$8$H$a$ ===============<yyy8yyyhyyyy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa=========>?"?y@yttg $~^`~a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ "?#?7?B?C?T?V?\?]?j?l?r?s??yhsyXsy s$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ??????????????y<sy4sys$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ???@@@@*@,@1@2@H@J@O@ysy\syxs$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ O@P@h@j@o@p@q@@@@@|ssnanXn $7$8$H$a$ $~^`~a$$a$ $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa @@ A2A3AGARASAeAhAoApAAAttt`|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ AAAAAAAAAAAACRCyly@yttt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ RCdCxCCCCCCCCCCCCysylsy$$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ C D"D(D)DDDFDLDMDpDrDwDxDsss|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$If xDyDDDD.F/F0FkFFFFF $$Ifa$$a$ $7$8$H$a$$a$ FFFFFFFFFFFFFFFHyyypyyylyyy@y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 FaFFFFG GGG%G'G,G-G.GGy`ypytt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ G=HJHKH_HjHkH~HHHHHHHtpth|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ HHHHHHHHHHHHIIHyyy\yyytsssy$If $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa III I&I'I,I.I4I5IDIFILIMIVIy8y`yH|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$VIXI^I_InIpIuIvI}IIIIIJy\y<ytt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ JMPQQQQQSTT)W,Z\J]K]L]]]]]] $$Ifa$$a$$a$jHPRR>X?X+Z,ZL]]]]]___*`V`W```````a a9bbbb6c7cccccdd!dddŶ~m j@N5CJOJQJUmH sH 6CJ]mHsH 6mHsH6CJmHsHmHsH65B*CJOJQJhphB*OJQJhphB*OJQJhmH phsH 6B*OJQJhmH phsH 6B*OJQJhph6B*CJOJQJhph5B*CJhph B*hph)]]]]]]]]]]]]]]]<yyy<yyy@yyy<y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa]]]]]]]]]___*`y@ytttot$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ *`6`J`U`V`W`p```````y0ppppppp $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ``````````aaa ayyyyyytyyy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa a a7b8b9bbbbbbb.cga$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $~^`~a$$a$ .c0c6c7cccccccccddylsysyTs$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ ddd d!d"d#d$d%dddyttggggg^ $7$8$H$a$ $~^`~a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ dddfffggqgsgggghhh,i_ij k k!k5kAkxkkkkkkkkkkkk>l?l@lAlimjmmmmmƾͮ;;͸͸͸͸wttCJB*OJQJhph5CJOJQJmH sH  j T5CJOJQJUmH sH 6CJOJQJ\]hh5OJQJh6 6OJQJ6CJOJQJ CJOJQJOJQJ55B*OJQJhph5B*hphmHsH5OJQJmH sH 5CJOJQJ-ddfffggqgrgsgggggg $$Ifa$ $-D M a$$a$$a$$a$ $7$8$H$a$gggggghhhhhh$h%h,h<yyyhyyy8yyy@y $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa,h.h4h5hMhOhUhVhWhhhhhhyytttttt$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ hhhh,i>i?iSi^i_iqisizitpkkk $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$a$ zi{iiiiiiiiiiiii`yyylyyy@yyy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa iijjj k k!k5k@kAkxkzkh|$$IfFF #   0    4 Fa $If $$Ifa$$If$a$ zkkkkkkkkkkkkkkysysyls$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ kkk>l@lAlhmimjmmm}}ttoo}mg$If$a$ $7$8$H$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa mmmmmmmmmmmnnnsHs`sl|$$IfFF #   0    4 Fa$If $$Ifa$ mmmmnnnn6n7nQnRnanbn}n~nnno(o?|ss|ss|ss  $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa ?UVsnnee\\$ ha$ $7$8$H$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$If VWXYZ[\]^_`ab$IfWB,^ 8miWe23459Ƶvl5OJQJmH sH  j55CJOJQJUmH sH 6CJOJQJ]CJ 6OJQJ6CJOJQJOJQJ55CJOJQJmH sH  j5CJOJQJUmH sH 6B*CJ]hph B*hph6B*hph6B*CJhph5B*hph >*OJQJ66CJ* 8|||P|||p|||`|$If|$$IfFF #   0    4 Fa!'(:<BCKMSTgio|l|D|p|$$IfFF #   0    4 Fa$Ifopd|||p|||zul$ ha$$a$$If|$$IfFF #   0    4 Fa "#7BCVY_`iitiL|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If h$ ha$ ilrsxlx\x8|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If xHxlxpk $ h$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If -/1245;<KMSTk`k`|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If $ h$Ifa$ Tcekl~xlx@xr h|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If f&'(3 S22+,^now  h$If hDxxxHxxxHxxxP  h$If|$$IfFF #   0    4 Fa x@xrrrrr h|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If 69zz|$$IfFF #   0    4 Fa$If9?@SU[\u|p|(|$$IfFF #   0    4 Fa$If/ @|||zzzttf  h~^`~ h$If|$$IfFF #   0    4 Fa +789xkxk $ h$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa  h$If GIOPukkXukkhukk  h$If $ h$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa IKPQDukkukk]  hv^`v  h$If $ h$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa a n_`ab h $7$8$H$a$  hv^`vbcdefghijklm  $$Ifa$$a$$a$ $-D M a$ 039:?BHIX@yyypyyy<yyydy $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 FaX[absu{|yhyly@|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$455Wyyytttttttt$a$ $$Ifa$|$$IfFF #   0    4 Fa ghia|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$ $ p#$Ifa$$a$$a$ %&=@FGNPVyyy@|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$VWX$`abcde}xxxxxxxkb $$Ifa$ $~^`~a$$a$$a$|$$IfFF #   0    4 Fa PRXYsThsb$If  p#$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$$If .067PRXY|ss||sssss $$Ifa$$If|$$IfFF #   0    4 Fa Ynhnc$a$$If|$$IfFF #   0    4 Fa $$Ifa$  p#$If 24589:;^_`>  $-D M a$$a$$a$ $-DM %a$$a$ $7$8$H$a$ $~^`~a$9:;^_vwm6D***-i@@BBK+K-K:KsKKKKK LGLcLdLkLLLLLM M!M.MrMMMMMMMMMMNSNTNhN{NNNNN%O&O2OOOOOKP H*OJQJ>*OJQJmH sH OJQJmH sH  >*OJQJ 6OJQJ55fH q 6OJQJN  +  ( vw7lmnopqr67D$a$1!i"#$% 'M(N(O(P(*****-.0]124k566$a$ $-D M a$$a$677:<=?h@i@j@k@l@m@n@o@p@q@r@@@@ABBBBUDVD,F$ & F=a$$a$$a$,FGsItIJKKKKKKKKK+K,K-KsKKdLL!MMMTNN&O$ & F>a$ $-DM %a$$a$&OOvPQQRRYSSTCUU?VV8WWXYYY?Y@YKYLYMYXY hh]h`h&`#$$a$$a$$ & F>a$KPuPvPPPQQ(QQQQQQ RdRRSeSSSTTTTUBUCUcUtUUUV>V?VVVVVVWWPWWWWX!XXXXYYYY?Y@YAYGYHYIYJYKYMYNYüj0JCJOJQJU^J0JmHnHu0J j0JU CJOJQJ jCJOJQJUmHnHumH sH OJQJmH sH  >*OJQJOJQJ>*OJQJmH sH OJQJmH sH =NYTYUYVYWYXYYYYYYYYYYYYYYYYYY Z Z Z ZZZ7Z9Z:Z;ZZZ[ZsZuZvZwZ{Z|ZZZZZZZžmH sH  j0JU0J jU CJOJQJ jCJOJQJUmHnHu0JCJOJQJ^JmHnHuj0JCJOJQJU^J0JCJOJQJ^J-XYYYYYYZZZ{ZZZZ$a$ $hh]h`ha$ #0P. A!"#$%yDyK  _Toc9758701yDyK  _Toc9758702yDyK  _Toc9758703yDyK  _Toc9758704yDyK  _Toc9758706yDyK  _Toc9758707yDyK  _Toc9758708yDyK  _Toc9758709yDyK  _Toc9758710yDyK  _Toc9758711yDyK  _Toc9758712yDyK  _Toc9758713yDyK  _Toc9758714yDyK  _Toc9758715yDyK  _Toc9758716yDyK  _Toc9758717yDyK  _Toc9758721yDyK  _Toc9758722yDyK  _Toc9758723yDyK  _Toc9758724yDyK  _Toc9758725yDyK  _Toc9758726yDyK  _Toc9758727yDyK  _Toc9758728yDyK  _Toc9758729yDyK  _Toc9758730yDyK  _Toc9758731yDyK  _Toc9758732yDyK  _Toc9758733yDyK  _Toc9758734yDyK  _Toc9758735yDyK  _Toc9758736yDyK  _Toc9758737yDyK  _Toc9758738yDyK  _Toc9758739yDyK  _Toc9758740yDyK  _Toc9758741yDyK  _Toc9758742yDyK  _Toc9758743yDyK  _Toc9758744yDyK  _Toc9758745yDyK  _Toc9758746yDyK  _Toc9758747yDyK  _Toc9758748DdC \  C AC"2֍=wn.( (`!֍=wn.( X%%40*xڝkTWI2IuL1h,H%iA ԦJ,c%D ŝq3jBJ,.̢(h®Bv vQ-sνgޛLyw}XbL-l2I13W{ϯ?m%>5@4cT*ݴkL1ZX1o汝$2֑~X9O[C$6͋.y سyrcv8]\z٩ں-88t[~q4qMgsv3-MV,;en eˇ`.B˛q?W . z@u`hi[xm}J{>XzN:Xt:ǯk*7O_}xj f@Ns fR7e7Qp5ts}o vd /`_AjPp^pܴVh0QzհIڢQ}Bnp^ Wm^d A!fSzհIA_G R # pȆnT fP7h0nM: Q=>0`ǀC6jP9ՙ48roѺav6RoVy‚HVwVnt+(UgӤ7uIZ7» 2ղp5tse_Q0ְ>nĈOHry,W&S솫aeއKTaFA>nVкֽ+W꿻eg"jX9cc73OiU"3ESeBye7\ +к9j;Q8J"s؄=+jXyԇM8-ѡ 2{HjXCe(ULMe[#a{s-PUn1ߵt(7܃˿ 7޲Rg8DdC]\  C AC"2L2Hnd(`!L2Hnd`%40*xڝAHWǿ7]Ԓ@%6bRr \! a-^LqB) !6RKKi!m{{&9; Yn8z=]26T,/ZPz=W \}@G>byin _M#z7 ^sTZY(+뫥stHWcV/auR-jY ~ nťRNew8ߎ8:0+mj <\pƱ&bΐ\Jf ֦C 7H#}!3Fۯn~% T2;.EUXn%v/tf /ryά%9\R/ +kx}=rf /w[E3kxNkU<ɬvT4̚{2n4]GCRG'ɕk*޽"O`faxj65xB."h߸,zgS\gĞuazmDYNfU}ӰVyNŧvzku`"W'OIhC%؛]LK= ҸYUDIݰe8ңP3 X&^b"h_9 ʧVva#!Qƅͪ%J7솕f7 2C2hho؍Vn$؛>h}כffs*ްVP;Ezy53r`!OIhU4S|z=qaj%vJ3wߛXzjfS=!^bo#h_9 VvӬcu!f\0ho +<~oϜS[&cƓ6j;)㆕3uŞ5GDe% ~ui +s\4WQrީ\ݰL0|&ra۟84솕u[ijO0|va۟m4솕5[if5dHvv;QvY[ ?R/h>kfgv-WNnXy˖kUQrkVkrv[i- C͜W]ҰV{=dPF38!Iv=[iK%yL3\7솕lCvsi4E3( a圭4qQE ؀O[B-S2D.GN̓36cv\DdC]\  C AC"2L2Hndv#(`!L2Hnd`%40*xڝAHWǿ7]Ԓ@%6bRr \! a-^LqB) !6RKKi!m{{&9; Yn8z=]26T,/ZPz=W \}@G>byin _M#z7 ^sTZY(+뫥stHWcV/auR-jY ~ nťRNew8ߎ8:0+mj <\pƱ&bΐ\Jf ֦C 7H#}!3Fۯn~% T2;.EUXn%v/tf /ryά%9\R/ +kx}=rf /w[E3kxNkU<ɬvT4̚{2n4]GCRG'ɕk*޽"O`faxj65xB."h߸,zgS\gĞuazmDYNfU}ӰVyNŧvzku`"W'OIhC%؛]LK= ҸYUDIݰe8ңP3 X&^b"h_9 ʧVva#!Qƅͪ%J7솕f7 2C2hho؍Vn$؛>h}כffs*ްVP;Ezy53r`!OIhU4S|z=qaj%vJ3wߛXzjfS=!^bo#h_9 VvӬcu!f\0ho +<~oϜS[&cƓ6j;)㆕3uŞ5GDe% ~ui +s\4WQrީ\ݰL0|&ra۟84솕u[ijO0|va۟m4솕5[if5dHvv;QvY[ ?R/h>kfgv-WNnXy˖kUQrkVkrv[i- C͜W]ҰV{=dPF38!Iv=[iK%yL3\7솕lCvsi4E3( a圭4qQE ؀O[B-S2D.GN̓36cv\^DdCwZ\  C AC"2VkQeUQ+*(`!VkQeUQ+%40*PxڝkWgvmGm|EZح+)BE7]GjU s@) 9ӐC. N 5n{ogw%y=o#F=_^s >һl̘w]1UN]h38G㿎OzhkEPCCi@:aVz=E$6w\Oajk^R--IbtZ_UeZ^:гήC=q`gENΰfsޡA\WK^[Z,e߫QzyR˥VaӕoW~^*ŵ m?D;ȫ`Gjk\Zw[yjSszu=pݯVn94쟽]0L7s7c$廱|?b8o)oޏ 1pcp (&U\A`Y9j\wņE5>$~EwF}'u(X="Hk^,r,tϘ5 ;;EܗMYcķt-kx}L=f /56Y{4W*nǵYsAw}r]9R@pX(J]湈mgؽT&"m 5>xyx$/5v(e5PG[w^iuFe76lhG&o]d7uP-[1h?#[O6܍R> ks@t ycgֆa9܀GCdqF f4+nRUPyTAv3@-@ymx?vl4kݰk!s_h^b/x] wuTAv3Cgt ycٛֆaf[*feS|nS95QfS wJ'M;,3~|$ykf^vv➬'RV'qȓxwܳprtnVzAغyNW*sDW*: nXir{7ub݄atOdöqnVփuS$ܷFw6l솻ae1Dq(R̦f݌Օp7\ #p0{5#Aغy e9=J*4oap74yl.QP1׆}H6 +wuL2i-(fe7O冻arnMO^؜1 {-3z?i"cKzQFH0&/:l6 !19z+x[4q]:I/HiU6;Hl(GU]{Ώ|ޮ}hs@ ?V\ﴋg7ϮC54uܵŇ jeTLu}hO/2Lzny~ji4G{=p47{{wld~ %ZzJ8̍*0])-fY<~&FΏa/R~+_y(C(k(|q\͐| c(8Lx̪ X8dEg(3ϰF}J|⩅o:kdwįP]!~5_,|7X#%~⯅;}s8 9}{!EÛkE֒ռB}lYKkښռtZ 0J,[QVߋ6gs/Npv]JR;r\@v =a$ZAƃg36`y}AbþqN0&jLoأn+wc1e/Z#x0W :SohRs 3&I1gt=`9<DdC\  C AC"2hdz@R@uj7өh5(`!`hdz@R@uj7ө%40*.xڝkAM$-(zMhU?AMD/(/YmIR)Bx(xlSVA ߼I31f"dO7IRt[[6}yl`)x,`Z¶df y>r hk_!Kcm7#R|V|C`>.ո{Sz>co{{$RgX يT#nƟ]jR>h%Ds6[L+na"ߚ꒾{4Oˣ~ŞbO~L3±CA0w&|ǝrk[N;5w}/MwR-ݥv{b?,\u*w{NOt0w{EpnYo3? )G)G(oR= 3qm^'p(Fce ȡgP"~d;I$k ) |Y}C WXLg 7X&~bw-}xRQ{z~ful.a_B?SV{:#4zVp8ʻ1hi΁V@)T|j;WF"P]BiQqٌ_=:v8}z`N墧Toس[e3l;ZTԩazZ^r-s "A*?"zq^ㅗ9Nu^-WR o:ߓӹt'wb'~ [#ZRGSɷF||.WPoW 寔|?|CɟPS>*yAq6ЈCeUpHqz)Bfh8Cu`)1S~b@w3~b@wkn~b@w[@@qWb^t) t0b3:؀fXA3~S׭rto=V1u{j}+è)X~wa&3{0˾ʿߡFػbl 5hFV#n^|XB]݄XUWFV#;PлY~ ݼճH?E0JG5O[޳0o IHfw;<}[>;nd5f70?(yԭ3}c섢w#a/L,8 戱#EWFV#;^ {0bk0oA]W΄!8d^ׅ˔#,lO?>w|6DdCwo\  C AC"2:Ԏn_5?(`!:Ԏn_5+%40*xڝMhTWIbj 'AcGۅM'TqZ *4 *B:2b}\0tӅa(hnJ@ TKz7sM8yy{o٩\flBPgfיjZ"x|la2;w%zvchH:G`#U\ GۜkϦ}A=ysj^ݣS<MEky.ܸ<Ǟ4p'Ŭ9vpCb <ǾPO8_()ky} /=1ky\;b{;\ UQ fz5EyΰyywCr(yiXبgɍ;:ڭnRysڻYTjŒ\)I9p˻jSGx7|s.#P5syoJU\0LUaK^ Uc+N]8oV*{5t#a]FG>jHiޔAz~ S *p5ɧ7TQVћ5p9^ H@БOoRڹ758!ja6\π3lF3y\:{=t#a|zCՐـ \ #9?8V uP5Fi2y3bF?@6>jHiM_oÌ~vpXOoQM'1ކ!vԫ7T )\ޛQ=Rf*4LZO"ϱ'3l}^ Uc':IWM*t#aFG>jHiޤy1La^ Uc:qysmb ^jHi@[D=_a`?E{ %ɧ7TQ^sGo༈9F%P5FO zVݾlQ|SR\4zm4^*8r1IoqvnR]H݌{4\;m}P5u!uUGH¶qnRүWp*%l-!4\< )wCՐBꦌ&*8rFO$lu UCʲ >U=Ox7T )K.ny4\SR wCՐrхI6_{fy|+冪!儋DrY?aVl./!eR7i`ӠM &lUP5L!r8r<91{./! 7I"[IP5 \Hl'U 3K/7T )\橺Ñ0͉WHjHԅMa5ʂnM>AvM!eمM hK ٪}冪!eɅu\lN:ҨRү880 VWoRhvwǎ9~UWus6z䓫ӦoT#[Sj|Ѵ}r5G7/zʕ6ۀ/jv}f5PDdCwE\  C AC"21dw/;|4H(`!t1dw/;ؐ%40*BxڝOHwUۤJqB& ^BKo9EƵnhR* ^sRl{^!!߼݌Yy|wRt)0V΄J@zϣwi?_2] E<bхD+kVU=F 4W澭9mMf7A=-|.L-L,|atb:G鬵[x|QlW+^;섩s3\^^*\- /$o?eJЌ|M-0Mpg˹|+Ӭ޵YyJn6u|ޚureUPϥ&5lgZ~P~_B忇 S6Cg[{%I:Y)ft]t׉_]>tw]t?]7p"rMoR &pf-IR%YkЍ{Z^coq7Yk׿} :k}pN.ryB%X9PiMem2:AeY1t^؆ 3y6]p`LލyIKֺ1e:PoOݠy`c#̊ݍt#6_x7[0f:4a^cw3lXWw#ݘ:Pƅ'쨙nkB/>Q0y}  nSiL(nze{QoøvYF*m6C/QQ0|^"ΰa]ݍtc*/Ձfϱ6qu#lnkLIpfMq nSyͯt7|51aZF*m6 n-=YGhl7RG[Gky!?4sMnrW7OJeJ6^t7ҍTnB0'ra8t7ҍTnfX{ߪw}F*8M jSTx~mgNHWw#HnƱ GC\f\!]ݍt#~y )*ÕZz2tYܚ*[Jx 2:Z/*+pC0t'7k_h{/+Dk;YoŸ,$'f!'?^oLgruu~90,}\" V!V^G+NoV>I Y8\xޔ7asFJ2[y(t爟Y1  \#>#~♃.\#Hq{H!ȺğP:5noEe,qy&}↝YKt+y"⶜YK=TIZ?UNrayHueX9ztTUxoS9^:QeUzI3 aBoV9|μĮX[7K0c~"FUՑ=k6lָqa ӍyJŻهm8PԡbN;%8ںӍ<#19?f yC7.lOQ/kc1:w_3+R3/)knL72TG "]T}V^tc*u6T[vP1t{8ںӍTG :96quc͞tc*u63ytIYE=qZikt7r:VoأCwt~tŞܘnLNvd7SebӄaLv>qnL7r9nYYl(=+l\٪+1ݘ \dPmb2+1՞ܘnLe&W7S٧KKWvc1AY;xV6h\ڱr/~c ߉}Z~J>DdCwE\  C AC"2jMBv>#{?ZQT(`!jMBv>#{?Z%40*xڝOhWgvmE U՘֕lc.-1HcH2=$16͡SN9:ǘlr KIz驴Cbu޼#e=O Oo7"11 3J1ɷq&Om2Ƿd z.`¿(kz=3p<{yjop9 vВA7 P?| ƯƥjykN]kWoSyyZjn.]j0t4׷[Z)U)U'A?WsucjclA b_[L\ [lo۵zYk~Sumu=z~7Z^U+Cserqn /~/c~R: E2JkR&p))2b W*B栻B 躏ߧx䠻O>/?x{DgğR99 ^)uʡwpaPywf-akpe-{Lܞ3ky%OU(Xaݘn4zqr>u4YzYjLE9{Ş1/80G3>? Mτ՘̝ ;Roԫ8Fo#Ίj$g*1n $P,sUh.;WcF2'pu ję2{̍T#pu j3c!֍T#AI{[;*/ợo3L-zWT+ j{'w$|7){Y%͚*LDdCu\  C AC"28n`~xZ(`!p8n`~%40*>xڝOWg,#4Q\G+V(Qp 1(iN#HT=_ )B=F*%"T*y;key|yRt]O znoXw-mq;L];5k\-cN?))"tx+"%'SAFy#p}2.fk^-.od{qwW`vm-?Mq%Bykn|K˗6_mc8#]3vQ>_5>?{L0@J P[̴5Pyz~KKByq%?7[೉`*g(_R^Ӕɧ(5OR/>AtGx4d`b:Ye9t6 (ϱF C+GPw=u_Hҡ!FqP3u0C,pq n5v⦜Yk 9GgZ^c qϝYk6qZ^\ea:k}d΃.G<:|5ꥸr<4*QNrɕs*ζ`V ء0ųY>;k:q֍WQ-(}uXAuuak}7qa);Gw7ҍ(m޸Rnv QQ0y}Fauu7ҍQ>a9?|Սt#J1i{ Z5wǰljF1JS ֦[FߋՍdmQ}mҤP:4]OƁ%ΰѺ(G}uXAw!a\{7H7H[9th'HasF1E_K6Ur^ՍOt#JǯM;,3 V^lឬ+RQ4ݤxMSw#݈2퇫cRs0_DnQ.nBwwF~Y!޷w.lF A- 2LSpe+F ~!v#n 3ǬFعDnQuP<懃ģoߟh6woު[`}d a\K*X֚FlX>JsOT!b!\4SӂSO 7B&{F;U;D ӝ<n?pĬ9vp_MZcہ]Zc@5GS#%e-ϱw;b{_.f-ϱKb{)NYsl!<< lṻgr<܌5b}ܲ05dd]?JTEkWVEDV34n.<섺ix=Ѽq^yc\ *8u5nP09(Kn$lZOGiv\ݩx7Gu\ȜW ϱǁC6wCՠSx7gYe76G>jHîvbV0\ ؋!;z֣7s|{F¦Uȧ7T )Xޛ+jL-@[j{ 8dyy7T *9uwL~n$lZ2|zCՐҎY2Ģ8w. !ujPy۩=7|{F¦ȧ7T )Xޛs!J2|.`lFՠS|+ [dwCՐ Y`E)}ɻjH9BI6_a<^>P5dN"yy7T )\Hvhw sаbzjHÅ&8nKfUN.ٝ\Hݤy f"% 2={ClWoR\H<3d\ȬKkzCՐҎ)Fwxj\ȼ0,b_F;[ )K.n<Ƽ7ˆ|zCՐrޅe5 1n\0츘˻jHyم999ܜmsӨRs!u38h"3cX!v UCqR7{a {^LѰKbuP5M;vzDWsniowjs=Ton2~/TUeNoMվ"T|sޏJe(JDdC~X\   C A C" 2$n}M$s'9@*i(`!n}M$s'9@*%40*xڝOLWgl Z" T  mE!šz@r]81rK"R.rMKO"$8HVʅ RFfmyxx,B'@p_;EwB^$p^b#jc2umk  NO{]4%o"&zM-4+ Oyߺƥ4Ky5k\;BHO9~?fi\ȗ36Nvԓԡ^6[rba23Qzkk7m6%3K?.+c*?,\+C>9^(B\c\q eܕzhw6 ֬,櫅D܁2sM34sԻ]vl˗م ~c]N^Wo'F'.¤OQ^ 哔ӔIyc$0[Y{?2Ta)\Cg3P"HQr[$C):]'~5zWQrGk8 g)Q{3:[!\,RKάklnRάk30x}@:qY2qĕYk4WHMg ig?Hue8ʁ.4*yLss([]Oʟy؄U 3?l 3 6\7K'A~7F`A4\#fō ;5v nD+F m:}Ά{:gmoյkA7>v(H7rS} 3j¾8Æn|bA>9|ՍF!@uhO^c̆n4LT=P_øv㬍t#J/w_Y 3jfc^clj3lF1q*nf,fw;6ҍ(}mpV(̨uhygp]ݍtcY*nV 0nkmQzye][ghcmdO^VvaZ)Qh#|%Q0~gF W7|Q0'ߩZپXnQz:nBwS=Q+qnQm>~G`¶mu7ҍ(k6\B; ~繰t7ҍ(m&>O)x~[P]7Qpus)Qp"!Vw#݈ W7.Z9̻g F^~fN6 Q0/EgeF W7)Zy37ҍ(pu#6Gڜfv˙ˍt#ʜf7Q˂g _9yLN] ?OG/F/@/ޤ)r3[\ӥs;9=?8nDdCz\  C AC"2DJg5jW'Cxp(`!DJg5jW'C"%40*`xڝMhTWϝI&(b Zȇ.2F u!N ]EuL'դC.a.tg) %.te7$AEk3L^yw͛yHw=`1v$%Q͟q0R&AcΤm^'N9k߄{p;qv49QP,CV߃/ŝ˜T\ p=3̴[Sx-"e}KT~5Ekk|;.8u813:V5GA`}1B#8Ih>8ơ|zͱA=QG"k< #gyG! " oFGy!4rWȿxЃg=&O!~51t%vȍYKr"7f/u!סf/`ߟ@:^b 3rwԬ%vͨYKOq0DZZ ?y~tQc#̲ kwհ͛; `ÎRY_[Y6WvX-2n"{F%r7\ +\ߛ%h7v*`].#gp^ Wc^dݬu!en݈nBYQ2B+Ćn< 6ro,ul WJ7&c0 -S05V9,+j2A0:ro,ul!VoV7k8z,Sc`Gl8솫2nL9XFJp5ts}o*C<uEjD4J1}he˱p5,кg=n2lQ&솫aeƇ]](UhZXnV]V͒Bne׶K>nR< -JvհCfY]\0EAö~_p5kMQ2wMٻ>nNM5 -s55{%Wvհ,:Nd bSjDp5к61h*>F7\ +\ߛek!e(UhbSjva+ -sj~(솫aMZ7EcFB\'vL^p5,hvu='yx|o.Wq}i}I[p/t x hK|q]w_OՒ? 5 DdC~wP   # A C"2|L`}xXw(`!PL`}x(%40*xڝOH\WQiQL2&PiWPgԈUQkBimn\$tlB d*̢-)sνgޛs^˝;}3ϱ'oh0W 1R[^%-eܫhu6Aq[uͿZcҖNk>KwךǒI.ZEH?dX\O ˫ŔeWLأN4/~thv5~SLZCPx:C-wq|fs<;o=rhb8;>:1b* k(PԏKMASzM M?q v?lt8>iSlb8;=[/zuae[GJ:Y58NEaZ.<%s]֕s..'/'cfN d[1VqOݦ8wqƏa\Kx۴@W<pڜUYj2%-).@C@{0+=lj2;o[%lXKYwV:^bn5x=!YK3j1ѲG=ugYKu~uĎwq5xZ k w2ܪ͐Ywt^㻞z:%T9T>W(Q{eWE8G34hf4wRvL/![-K]ڒuE7gk99Qe9mKէa7t򕪞f2+а"j։+!+a7a9 $_|hX8(Qa7tcڬـMEĮlݠrݫ r HA5(ѰvYvJ7֯&hI/72϶\鞲/婗#sؼ+a7M~+ 3Jl^͎JnX6M'TAؼ퉕ݰ7mF`AۨHLy5+ aeo4ys,Cd,Z^ݰҍ3/婗"El^n8knXy7m5`@H]5ػҰVMEsz!27foFi +}ӦO|R 2Ϊya7p-,I_cw._uk`y0z .-^=U]\|j&fȼGǏcCFy3H1ni5ǒ_mifz5}R3x7hcͻ>=}2_Fjws,?nbOnPNp'H7@.hi6ZEC :}T &JaizU> C\k= mX"pIyuǬ4d _q[QwUu#cEG?"\w\8\)Ӑ 릀uĞG ΫYKQ>Buľa hYKC~GuEgYK n"wC:^a2k-3Nfݵ~ Vbʱ[BiU|'ٕ{+;W@}9Xaw݀Y%6BβɺiYQ zn2g˧uaj=7,ѰA>14솕nީ4&ߖyr57*z#Co16Ր{FLe a[{SCLϳ` W'OYznW2fP ywi4l)QްV7uh;K-Kl+a7Vi+[i0Ր24&Ko +Zߛ4h4K-y 6\HXeޫ r"~h0f a[{Lz١e&6QDdC\   C A C" 2Y- &\0{mTݻ}((`!uY- &\0{mTݻT!%40*CxڝkTWϝ$h[ f&idbLPA T2݈h_i&LAnIV\H\ "XJ!{{ofrs{y :{p #o [8o}6U#c0Uڜua7F5:!p` #$P`^v-4g TAb[y׺%86Wj'jX9~Rjhv;M&ӋmG0^+ϖޜW^ʥ)84h짨ݱzBwtHk/|3r\śR7T~`Ghl wVq37R=^3f47 ~<~\Wpv-NYm×:TCaszU7ũ4mg"f0M34{Ի&]p^gS^F}c:z F~ Gk9Gh+(G|j@!XD~cѡ<#}Sgu"rYu0Jۧ 2[U2^b!5rYK!2wș5@pe /O'ά%r+sf /UYKW\~,[Q#ìK=OCW&T9{~pYz{9Bjg6ErV u34\tڽg]1%v9͆Fy+dFgN{""Ո7,qa3j}ݰ4敊v 5XЭP30CENẲV3젂fR yW}7.lF8kj8f+l`VRMO>BNẲV3젂foP y7|7.lFm8kj8f L+(LZ$^bĆnXt? I+V֌f*ڰ?kaʗj&v`{˓8kjtf*n0ՐF3nZVÙ6y<^ЭP3Eux=fue7FgA%t~jkW7c Lw_"Far-:nX,bf /Q ym4;ֆpGM;CpG}lQFvUmeeB+epfFȭLJ08Gpfކ4]󶨕46=VÙin6jZI!1XnX gu_VR}VÙ6\,cZIa¶>EnX g.pu3yNا_ZXnX gNMФئVI3 n; VÙ6\݌kJ 5s5gbp W7=gam4smgXa5c+ئVR:la5ʆcZIf>8{̇6\܆0樕jsP] 6\\ gjf3BpenC>?l꿆FQnqdp7 S@/]+uVv/ꧪ^Og=4bDdC\  C AC"2lej:o:[Fy(`!lej:o:[F "%40*TxڝkTWϝI^~Qkk[X+EڍXpJyMY$XAdlB $*-y?2y98yy{ϼ_ tlbl]9蹺/U$ h]o6Hb7wz_zAoamѾq{y6J/_{k[:|Nʯ+픽  GP8磱ؼ<712G #-<0'1r6X)d/aV-!_":sy琟#.w0*Ai/_xȻ i=1rޝH!gnst:6%(rǑ;f^bw >r;lK 6/۬ xS/7j6%%*j6;؃"Xf-w^/BtܗQH|ݮPZߛ(ZDʦx=\a0j&xlO9hn@ae0fa ÎR}%6rp5Vy۩ %tD9^ hnS'GYzհ2{SǾ60c2yF>e뙎*mz2M7(ޖѺa3Yzհ2{eŰTe >9nQM/^{)h0[\ߛi50(Uh!Ka,+jSGd7)!2Z7e W`j'H/Whiτ-#7M5e WceЛ t>A9XFLjX{.QwVۭG$qW ųLgSA5r֙')xAᦰ)jXYpu{[Qsg+U3ۛ WJυMVi*v=Q3p5кYe o |o+jXBfWi*4lS솫a adgqaԛB3; Wa~*9GZ)v؈Bf(>%Z7vP2'LnVкi6FB'+jXB(Uh>-:Wvհ E|z]4JZ}F.nf,Ĭ7fE|p5u>A LxBfزU\5,X&zNr@1#&9Ԅ2?=n5<_!}.l)VNF}e~{Lw"J% i>@> StandaardCJ_HaJmHsHtHD@D Kop 1$<@&5CJKHOJQJaJ0@0 Kop 2$@& OJQJaJB@B Kop 3$$<-D@&a$ 6OJQJ@@@ Kop 4$$@&a$6B*CJOJQJh<@< Kop 5$$@&a$6B*OJQJh0@0 Kop 6$@& OJQJaJB@B Kop 7$@&6OJQJhmH sH tHuBB Kop 8$@&>*OJQJaJhmH sH u8 @8 Kop 9 $$@&a$6OJQJhDA@D Standaardalinea-lettertype8B@8 Platte tekst OJQJaJff 1AutoList1#$ 01$^`0a$CJOJQJ_HmH sH tH<'@< Verwijzing opmerkingCJ:@": Tekst opmerkingCJaJ2 @22 Voettekst  p#()@A( PaginanummerBP@RB Platte tekst 2$a$ OJQJaJTQ@bT Platte tekst 3#B*OJQJaJhmH phsH ujC@rj Platte tekst inspringen$~^`~a$B*CJOJQJh0@0 Koptekst  p#fR@f Platte tekst inspringen 2~^`~6CJOJQJhS@h Platte tekst inspringen 3v^`v6CJOJQJh.@. Inhopg 1x568@8 Inhopg 2x^5CJ0@0 Inhopg 3 ^CJ00 Inhopg 4 ^CJ00 Inhopg 5 ^CJ00 Inhopg 6 ^CJ00 Inhopg 7 !^CJ00 Inhopg 8 "^CJ00 Inhopg 9 #^CJ@B@  Balloon Text$CJOJQJ^JaJTFMEDIA3~33K9>EiQTTTTTTBh(+Qh "&  Q       ! " #  #$%&'()*+,456Uq?./[\hi : r 2!!!E""#C###$\$]$$$%;%w%%%(&)&*&+&,&-&g&&&'E't'''(J(K((((()))7)9):);)<)=)>)?)@)A)B)C)D)E)F)G)H)I)J)K)L)M)N)O)P)Q)R)])^)_)*_,`,-0223k4l4m4n4o4p4q4r4s444n556@6}6666V7728888:;<<T?U?z?{?|?`@a@b@l@m@AAAC%D&D:DIIhIIIIIII*JvJJJJOiTjTTTTU,U-U.U/U0UfUUV?VQVoVpVVVVW5WGWHWcWYYYY Z!Z[\\d_e_f_g__```bbbbbc4cVcvcwcbedee1ffg'gggg;i:jdjkkl9msmmmmmmmoooKppq q?qqqArrrtttRvSvvvHw^wwwExFxLxxxyz|*~+~,~-~.~O~~bcՀVx܂΄τh܆݆mމUV;Ïďmn•cۗ <=^yzRԟ/0#$%&'(<=>ȬɬʬpBQbqԮN56ĵQ ؼټ:;.xy]^_`abcdqrstuvwxyz{|}~"&"%+,03:;>AFGJMRSVY^_bejknqvwz}defgh&)7>?KMPVW\^aghoqNcwghi #%*+CEJKLr *-34ACIJWY_`giop} 4?@MPVWdflmz|'*01<>DEPRWX_afgh',ALMNY\bcnpvwXYZ$&,-9;@ANPUVWdefghijklmno $%DFLMTV\]^(/0DOPilrs>@EFlnst{}"$%; !01 *,238:@AGIOPWY_`xz 0289Y[abikqrxzDFGH _`a"#57=>acij8:;;ORfqr|~3@ALWXacij{}  )+129;ABC{   \ }~,-AMNUW]^giopxz'pqr$&(*01IKQRoqwx1<=  {}  vwVW   5 6      !!!!!!(!)!:!&?&{&&&&&&&&&&&&&&&&&& ' '''''!'"'1'3'8'9'L'N'S'T'U''''(((&(1(2(C(E(K(L(U(W(](^(e(g(m(n(s(u({(|(((((((((((((()) ) )))#)$)-)/)4)5)6)7)8))T** +x+,,- ...B.R.S.g.r.s.{.}................{/#0$0%0n0z0{0000000000000011!1#1)1*1>1@1F1G1H11222(23242222222223a3c3d3e3u3v3333/4A4B4V4a4b4h4j4p4q4v4x4~4444444444444445555 666)6+61626?6A6G6H666666666666666666666677777$7%7=7?7D7E7F7777777888'8(8:8=8D8E8T8V8\8]8o8q8w8x8888889':9:M:X:Y:Z:::::::::::::;;!;";E;G;L;M;N;;;;===@=T=U=i=t=u=~======================>>>>?? ?4???@?S?U?[?\?m?o?u?v??????????????????@@ @ @@@!@"@+@-@3@4@C@E@J@K@R@T@Y@Z@[@cAVDsGHHHHH(KKMQgST T!TTTdTeTyTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTVVVV WW*W+W,WEWXWjWmWoWqWwWxWWWWWWWWWWWWWW Y YYnYzYYYYYZZ Z Z^Z`ZfZgZZZZZZZZZZZZZZZ\[^[_[]]]]]F^G^H^^^^^^^^^^^^^^^^^^^__ _ _"_$_*_+_,_________```(`3`4`F`H`O`P`_`a`g`h`z`|````````aaaaaa bbbMbObUbVbyb{bbbbbbbbbbbbccc=d>d?dzddddddddddddddddddee e ee e&e'e.e0e6e7eKeMeReSeUeeeeeeefff&f(f.f/f=f?fEfFfUfWf]f^fpfrfxfyffffffffffffffffgg g ggg!g#g)g*g/g1g6g7g8gqhhijkkkmYpqrrrrss$s%s&s.s0s6s7s=s?sEsFsPsRsXsYsascsisjsqsssxsyszstvwwwxxx%x&x>x@xFxGx`xsxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx z z zlzxzyzzzz{{ { {S{U{[{\{{{{{{{{{h|j|p|q|r|s|t|u|v|w|x|y||||}}}}} ~!~"~j~|~}~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Ugh|ǀɀπЀ!#)*;=BCHJOPprwx8:?@Aނ#&-.=@FGY\bcjlrs-89prxy  &(./UW\]^3456789:;v͈Јֈ׈&(./CEJKL:GH\gh{~ӊՊۊ܊$BDFGIOPY[abqsyz$^_`}%_ڗjoN_`tJҤӤԤ)*>IJbeklѥԥ֥إޥߥ   UbvFHNOSUZ[suz{|ީFG®î'()q¯ïԯ֯ܯݯ  *567=?EFfhno|~²DzȲ.056NPUVW%&'9<BCRTZ[mouv}ѵBEKLضڶ߶ TV[\]*+,-./01234567r¹ȹɹܹ޹ "()<>DEUW]^rtyz{ +.45>AGHY\bcqsyzǼ   "()8:@ASU[\ceklm;W(3CDLXY`cijsu{|YbTUV (*01J\moqsyz{~  uw}~$%rtz{ %&\^cdefghijklmnopqrstu6C456789:;<=>?@ABYZ-067HJPQceklsu{|   ,<=>#%+,-56789:%'-.`bhi  %'-.hjop   345XYZhiKL^W   pABCDEFGZ  >dn"#$%x!z!{!!!g$%&2()*@,g-h-n.o.134m6=7>7?7@7A7B7C7D7E7F7G77779999*;+;=>H@I@gAAAAAAAAAABBBHBB9CCCtDD)EEEFKGGHHyI.JJnKLzLMM NNUOOOOP"P-P[PQ00000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R) 0R) 0R) 0R) 0R) 0R) 0R) 0R) 0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)0R)00U?0U?0U?0U?0U?0U?0b@0b@0b@(0b@0A0A0A(0b@0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D0&D(0b@0J0J0J0J) 0J* 0J+ 0J, 0J0J0J0J0J0J4 0J4 0J4 0J4 0J4 0J0J0J 0J 0J 0J 0J 0J0J(0b@0HW0HW0HW6 0HW5 0HW0HW0HW0HW0HW0HW0HW0HW0HW0HW9 0HW: 0HW0HW0HW0HW0HW(0b@0b 0b 0b 0b 0b0b0b0b0b 0b 0b 0b 0b 0b0b(0b@0g0g0g- 0g. 0g/ 0g0 0g1 0g; 0g0g0g0U?0m(0m0m0m0m 0m 0m 0m 0m 0m 0m 0m 0m 0m0m0m0m0m0m0m(0m 0Sv0Sv 0Sv 0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv 0Sv0Sv0Sv0Sv2 0Sv3 0Sv 0Sv 0Sv 0Sv0Sv0Sv0Sv0Sv(0m0τ0τ0τ( 0m0݆0݆0݆0݆(< 0m000( 0m0V0V0V0V0V0V0V0U?0ď0ď0ď0ď(0ď0n0n 0n! 0n" 0n# 0n0n0n$ 0n% 0n& 0n' 0n( 0n0n(0ď0=0=(0ď0z0z0z(0ď00000000U?000000000(0(0(0(0(0(0(00000000000000000(000(00ټ0ټ0ټ0ټ(000(00y0y0y(000000000(00d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d0d00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000008000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000080000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000008080800m800o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o0o80000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!0!X0!00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 X0 X0 0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*0T*00e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e30e300]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0] 0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]0]80]0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d0?d80]0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0Se0@0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}0}000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B000303030300Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z0Z00{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!= 0{!= 0{!= 0{!= 0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!0{!00A0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0 A> 0 A> 0 A> 0 A> 0 A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A> 0A0A 0@0@0@0@0"/iiilV#m$%}'() +D,-J c[!9-9jHdm TW9KPNYZ1679:;<>?AELRf{ +12":$)-R-:`DNZdkKt{8[IuTn HI\3{z[^"4     ;nx v!!#$&D** ++#,--. //40~0\112Z2F5779T:^;<=="???O@@ARCCxDFFGHIVIJ]]*`` a.cddg,hhziizkkmnan(oqoo$pZpvY||E.!LJzcc֑'uou  s0 θƺaP.?VoiT9 b XVY 6,F&OXYZ2458=@BCDFGHIJKMNOPQSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmnopqrstuvwxyz|}~     !"#$%&'()*,-./03Z3*,=WY   6 8 T n p !-!0!a!{!~!!!!&"@"C"t"""""#$#>#A#d#~########=$W$Z$u$$$$$$$$$%6%9%X%r%u%%%%%%% &#&&&H&b&e&u&&&&&&& ' '&'@'C'U'o'r''''''''((+(E(H(r(((((((((())R)Q %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%")+/68l!t!B]h+!!!!!!@  @ 0( ] B S  ?(  VB  C D"VB  C D"+:l+#+u#u0 _Toc9758701 _Toc9758702 _Toc9758703 _Toc9758704 _Toc9758705 _Toc9758706 _Toc9758707 _Toc9758708 _Toc9758709 _Toc9758710 _Toc9758711 _Toc9758712 _Toc9758713 _Toc9758714 _Toc9758715 _Toc9758716 _Toc9758717 _Toc9758718 _Toc9758719 _Toc9758720 _Toc9758721 _Toc9758722 _Toc9758723 _Toc9758724 _Toc9758725 _Toc9758726 _Toc9758727 _Toc9758728 _Toc9758729 _Toc9758730 _Toc9758731 _Toc9758732 _Toc9758733 _Toc9758734 _Toc9758735 _Toc9758736 _Toc9758737 _Toc9758738 _Toc9758739 _Toc9758740 _Toc9758741 _Toc9758742 _Toc9758743 _Toc9758744 _Toc9758745 _Toc9758746 _Toc9758747 _Toc9758748 ,U?b@A&DJHWbgmmSvτ݆Vďn=z(ʬټyd! e3]}BZ{!AQ  !"#$%&'()*+,-./ 3\)y?k@A9DJbWbgmmv]ӟ.; -/4 t3]}X2g!AQ-=Z  9 T q !1!a!!!!&"D"t"""#$#B#d######=$[$u$$$$$$%:%X%v%%%%% &'&H&f&u&&&&&'&'D'U's''''''(+(I(r((((((()M+MOPP"P,P\P]PyPPPPPPQ/QKQPQlQQQ-=Z  9 T q !1!a!!!!&"D"t"""#$#B#d######=$[$u$$$$$$%:%X%v%%%%% &'&H&f&u&&&&&'&'D'U's''''''(+(I(r((((((()OOOPP"P,P-P\P]PyPPPPPPQ/QKQPQlQQQ ,4-=Z\i  9 T q !1!a!!!!&"D"t"""#$#B#d######=$[$u$$$$$$%:%X%v%w%%%%%% &'&-&H&f&u&&&&&'&'D'U's''''''(+(I(r(((((((())R)44?VpVVVVcWYYbcffggkksmmq?qvvHw^w.~O~݆VnBcۗyNL h'Woz!*!8;3 C=  !*""F$${&U'(|((6)B..n0022J3a3/44556E77778@=>??TTTV,WjWWWYnYZ Z^ZZ^,_``bceff8grzswGxUzz{ {S{\{{{j~ !xvL:BNѥ >UFǩީqr{m31mu%r{-%i .L^GZ 99ABHHOPP P-PZP\P]PyPPPPPPQ/QKQPQlQQRosalie Johanna Schoot van derBC:\Mijn documenten\School Rosalie\Afstuderen\volledige verslag.docRosalie Johanna Schoot van derWC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van volledige verslag.asdRosalie Johanna Schoot van derWC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van volledige verslag.asdRosalie Johanna Schoot van derBC:\Mijn documenten\School Rosalie\Afstuderen\volledige verslag.docRosalie Johanna Schoot van derBC:\Mijn documenten\School Rosalie\Afstuderen\volledige verslag.docRosalie Johanna Schoot van derWC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutoHerstel-versie van volledige verslag.asdRosalie Johanna Schoot van derBC:\Mijn documenten\School Rosalie\Afstuderen\volledige verslag.docRosalie Johanna Schoot van derBC:\Mijn documenten\School Rosalie\Afstuderen\volledige verslag.docRosalie Johanna Schoot van derBC:\Mijn documenten\School Rosalie\Afstuderen\volledige verslag.docRosalie Johanna Schoot van derA:\gehele verslag.doc>sh/S]X = R7V(>o %{dF  h9# s$}u%"+#.Q160x2egN35c6~7h-/83D9;T>?.JCKC~J5f+|KjdLJR'RgUCV| V6tXTZZO\ ]] _:`/)aMdF-\iL/jWkpDpXsbvTvw(v*o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(>egN3 jdLW}'R3D9 %M}?.JCR7JRTZXsKC= Md:`bv#.~7c6+|K]5 ];x2ph9#CV(v/)a"+ZgUDpF-\ish6tX]X }u%/Sh-/8 {dV(| VO\Q160 s$FL/j>Tvw _~Jo Wk>>"%+,03:;>AFGJMRSVY^_bejknqvwz}-h&)7>?KMPVW\^aghoqNcwi #%*+CEJKr *-34ACIJWY_`giop} 4?@MPVWdflmz|'*01<>DEPRWX_afg',AMNY\bcnpvwZ$&,-9;@ANPUVdo $%DFLMTV\](0DOPilrs>@EFlnst{}! *,238:@AGIOPWY_`xz 0289Y[abikqrxzG "#57=>acij;Rfqr|~3ALWXacij{} )+129;AB  }-AMNUW]^giopxzr$*01IKQRoqwx1<=  {} 5    !!!!!!(!)!:!1@1F1G1122(2324222222222u33/4B4V4a4b4h4j4p4q4v4x4~44444444444444555 666)6+61626?6A6G6H666666666666666666666677777$7%7=7?7D7E77788'8(8:8=8D8E8T8V8\8]8o8q8w8x88888:':9:M:Y:Z:::::::::::::;;!;";E;G;L;M;=@=U=i=t=u=~======================>>>? ?4???@?S?U?[?\?m?o?u?v?????????????@@ @ @@@!@"@+@-@3@4@C@E@J@K@R@T@Y@Z@cAVDsG/S!TTTeTyTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTVVV WW+W,WjWqWwWxWWWWWWWWWWWWWWYnYzYYYYZZ Z Z^Z`ZfZgZZZZZZZZZ]H^^^^^^^^^^^^^^^^^^__ _ _"_$_*_+__``(`3`4`F`H`O`P`_`a`g`h`z`|```````aaa bbbMbObUbVbyb{bbbbbbbbbbb?dzdddddddddddddddddee e ee e&e'e.e0e6e7eKeMeReSeeeefff&f(f.f/f=f?fEfFfUfWf]f^fpfrfxfyfffffffffffgg g ggg!g#g)g*g/g1g6g7gorrrss%s&s.s0s6s7s=s?sEsFsPsRsXsYsascsisjsqsssxsysDuwxx%x&x>x@xFxGxxxxxxxxxxxxxxxxxUzlzyzzzz{{ { {S{U{[{\{{{{{{{{{h|j|p|q|}!~"~j~}~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~>Uh|ǀɀπЀ!#)*;=BCHJOPprwx8:?@ނ#&-.=@FGY\bcjlrs-89prxy  &(./UW\]5v͈Јֈ׈&(./CEJK:H\gh{~ӊՊۊ܊BIOPY[abqsyzN`tJҤԤ*>IJbeklѥإޥߥ  >UbvFHNOSUZ[suz{)q¯ïԯ֯ܯݯ  *67=?EFfhno|~²DzȲ.056NPUV&'9<BCRTZ[mouv}ѵBEKLضڶ߶ TV[\,r¹ȹɹܹ޹ "()<>DEUW]^rtyz +.45>AGHY\bcqsyz  "()8:@ASU[\ceklp3DLXY`cijsu{|V (*01msz{ uw}~$%rtz{ %&\^cdB-067HJPQceklsu{|=>#%+,%'-.`bhi  %'-.hjop O\P]P/QQU ]Ea0Ea0iA]]7 y_]!O$)&m-0y3]6[;==a0)Uk\W^bda0Uɣa0#g9a0a0a0a0a0a0Ya0a07e00a0@ Rd}~ՃՄQP@PP@PPP@PP@UnknownG:Times New Roman5Symbol3& :Arial;Wingdings5"System[Times New Roman Standaard5# Tahoma"1deFdeFZeFUW5-!0dkW#MQ2QH VoorwoordAfdeling InformatieRosalie Johanna Schoot van derZOh+'0 0< X d p | Voorwoord oorAfdeling Informatiefdefde Normal.dotfRosalie Johanna Schoot van deri2saMicrosoft Word 9.0o@@Tcq:@^]@^]UZ՜.+,0 hp  Gemeente WaalwijkorkW  Voorwoord Titel  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijsRoot Entry F`W]uData 51TableܴWordDocument%hSummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cCompObjjObjectPool`W]`W]  FMicrosoft Word-document MSWordDocWord.Document.89q