ࡱ> Xqcbjbjt+t+MAAJ;u8Q]4(666$PXLT5^2 8(999POPfDm]]]]]]]$g_[aP ^68qXNO@8q8q ^2 B99&2228q 9p69]ZR\Rn RR0R8q]22~ T8t6]9<|\"] Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen De beschikbaarheid en kwaliteit van Quality of Life meetinstrumenten bij zelfstandig wonende ouderen ter voorbereiding op een inventarisatie naar Quality of Life bij deze groep ouderen Auteurs:Dhr. B.M.F. DuijsMevr. M.E. van RijsingeDhr. A.G. Timmers Mevr. H. Verstappen Begeleiders:Mevr. E.J. Hoff-WoutersMevr. J.E.C.M. Simons Onderzoeksverslag Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven, opleiding Fysiotherapie Datum: 30 mei 2002 Voorwoord Nederland wordt in toenemende mate geconfronteerd met de problematiek die samenhangt met de vergrijzing van de bevolking. Het aantal ouderen stijgt zowel in absolute als in relatieve zin. Deze vergrijzing heeft een aantal gevolgen. Zo doen ouderen, in vergelijking met andere leeftijdsgroepen, een relatief groter beroep op de gezondheidszorg. Synchroon met de toename van het aantal ouderen, is er dus een toename van de vraag naar zorg vanuit deze groep. Dit gaat gepaard met stijgende kosten van de gezondheidszorg. Ook ontstaat er een discrepantie tussen de zorgvraag en het zorgaanbod. De kwaliteit en kwantiteit van het zorgaanbod blijven achter bij de ontstane zorgvraag. Dit heeft onder meer tot gevolg dat er wachtlijsten in de zorg ontstaan. De overheid probeert de hieruit voortvloeiende problemen te ondervangen door haar beleid in de gezondheidszorg op een aantal punten aan te passen. Met betrekking tot het beleid aangaande ouderen streeft men er bijvoorbeeld naar om deze langer zelfstandig te laten wonen. Dit heeft financile voordelen en sluit vaak aan bij de wens vanuit de oudere zelf. Bovendien tracht men op deze wijze het capaciteitsprobleem van de zorgcentra te verminderen. Met ondersteuning van de thuiszorg, de mantelzorg en vrijwilligersorganisaties blijven ouderen langer zelfstandig wonen. Dit verschijnsel roept een aantal vragen op. Zo is er momenteel een onduidelijk beeld met betrekking tot de Quality of Life van deze groep ouderen en de vraag welke aspecten hierin een rol spelen. In deze scriptie wordt een literatuurstudie beschreven naar de beschikbaarheid en de methodologische kwaliteit van Quality of Life meetinstrumenten, welke geschikt zijn voor het inventariseren van de Quality of Life van zelfstandig wonende ouderen. Voorafgaande hieraan is in deel A allereerst het begrip Quality of Life toegelicht. Daarnaast is er gekeken naar de invloed van de veranderende maatschappij op ouderen. Ook is gekeken naar welke bijdrage fysieke activiteit en religie leveren aan de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen. Afsluitend willen wij een aantal personen bedanken die ons hebben ondersteund in het uitvoeren van de literatuurstudie en het realiseren van het eindproduct. In de eerste plaats willen wij Annelies Simons en Eveline Hoff-Wouters bedanken voor de begeleiding op zowel het methodologische als inhoudelijke vlak. Vervolgens willen wij Jan Willem de Wit bedanken, voor opbouwende feedback en hulp bij het werken in Excell. Edward van Rijsinge, Ineke van Rijsinge, Pieter-Jan de Wit en Trijntje de Wit-Gosker willen wij eveneens danken voor hun opbouwende feedback. Lia Franken bedanken wij voor het geven van bruikbare adviezen over enkele inhoudelijke aspecten en het verschaffen van informatie. Femke Labrie willen wij bedanken voor haar hulp bij het vertalen. Ten slotte richten wij een woord van dank tot Paul van Roosmalen voor de grafische ondersteuning. Eindhoven, 30 mei 2002, BasDuijs Marlies van Rijsinge Tijn Timmers Henny Verstappen Samenvatting In de periode van januari 2002 tot juni 2002 is er literatuuronderzoek gedaan naar de kwaliteit en beschikbaarheid van Quality of Life meetinstrumenten. Deze kan in een later stadium als basis dienen voor een inventarisatie van Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen. Om een inventarisatie te kunnen maken van Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen is eerst een vooronderzoek gedaan middels een literatuurstudie. Hierin is als eerste gekeken naar de definitie van Quality of Life. Gebleken is dat door de jaren heen er steeds meer concepten bij zijn gekomen. Deze lijken vaak sterk op elkaar en worden derhalve veel door elkaar gebruikt. In dit onderzoek is als operante definitie gekozen voor het concept beschreven door D. Felce en J. Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4. Dit model biedt als enige, van de in dit onderzoek belichte concepten, de mogelijkheid aan het individu om persoonlijke waarden en wensen te laten doorwerken in het uiteindelijke resultaat. Daarbij wordt er rekening gehouden met invloeden van buitenaf, dit in tegenstelling tot de andere vier beschreven concepten. Daarnaast is in het vooronderzoek gekeken naar de rol die ouderen in de maatschappij spelen. Door de jaren heen is deze rol sterk veranderd. Ook zijn kort de domeinen in relatie tot het basisconcept aangestipt. Verder is in dit vooronderzoek gekeken naar de specifieke rol die Physical Well-being speelt in de Quality of Life van ouderen. Activiteiten blijken naast positieve ook enkele negatieve effecten op Physical Well-being te hebben. Hierbij is tevens gekeken naar de rol die mogelijk is weggelegd voor de fysiotherapeut. Daarbij kan onder meer worden gedacht aan een preventieve rol ten aanzien van blessures, maar ook ADL training om een oudere zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen laten wonen. Tenslotte wordt in dit vooronderzoek gekeken welke specifieke rol Faith/ Belief speelt in de Quality of Life bij ouderen. Ook hier zijn zowel positieve als negatieve invloeden op Quality of Life gevonden. Het vooronderzoek is terug te vinden in deel A van het verslag. In deel B wordt het literatuuronderzoek naar de meetinstrumenten beschreven. Van 29 artikelen waarin meetinstrumenten zijn besproken zijn de gegevens verwerkt middels data-extractieformulieren. De gegevens van de data-extractieformulieren zijn vervolgens verwerkt in een data-analyse. Tenslotte vond in de datasynthese de daadwerkelijke selectie van meetinstrumenten plaats. Bij deze selectie is met name gekeken of het meetinstrument aspecten, die ouderen belangrijk voor hun Quality of Life vinden, inventariseren. Gebleken is dat veel meetinstrumenten welke Quality of Life beogen te inventariseren, in werkelijkheid Health Related Quality of Life of Health Status inventariseren. Zes meetinstrumenten bleken geschikt te zijn voor het inventariseren van Quality of Life bij ouderen. De zes meetinstrumenten zijn nader geanalyseerd om tot een verdere selectie te komen. Hierbij is onder andere specifiek gekeken naar de methodische kwaliteit van de meetinstrumenten. Daarnaast zijn de sterke en zwakke punten vastgesteld en gevalueerd. Het LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 meetinstrument kwam in dit onderzoek als meest geschikt naar voren. Dit meetinstrument is specifiek op ouderen getest. Het neemt bovendien Faith/ Belief mee in de inventarisatie vanQuality of Life. De betrouwbaarheid van het meetinstrument is als voldoende beoordeeld. De LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 kan door de oudere zelf worden ingevuld en neemt ongeveer een kwartier in beslag. Abstract In the period from January 2002 until June 2002 a literature study has been undertaken into the availability and quality of Quality of Life measurement tools. At a later stage, this might serve as a basis from where an inventory can be drawn up of the Quality of Life of elderly people that live on their own. To be able to make an inventory of Quality of Life concerning elderly who live on their own a preliminary study has been undertaken first. First of all attention has been paid to the definition of Quality of Life. It turned out that throughout the years multiple concepts have been formed. These are often closely related, and are for that reason often mistaken for one another. In this study the choice was made to use the definition drawn up by D. Felce and J. Perry. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 This definition, out of all concepts examined in this study, is the only one that allows the individual to let personal values and wishes play a part in the result. In addition, external factors are also taken into account, unlike the other four concepts used in this study. Therefore, this definition has served as a basis for the remainder of the study. Apart from this, the preliminary study looks upon the role that elderly people fulfil in society. Throughout the years this role has significantly changed. In addition, the domains of the Quality of Life concept of the basic concept have been briefly touched on. Furthermore, this preliminary study examines the specific role Physical Well-being plays in the Quality of Life of elderly. It turned out that activities have both positive and negative effects on Physical Well-being. In addition the role, which the physiotherapist might play, has been briefly explored. The physiotherapist is likely to have a preventive role when it comes to injuries. He might also help the elderly to live on their own for as long as possible, using ADL-training. Finally this preliminary study looks at the specific role Faith/ Belief has in the Quality of Life of the elderly. This gave both positive and negative effects on Quality of Life. This preliminary study can be found in part A of this report. Part B describes the literature study of Quality of Life measurement tools. Data-extraction forms have been used to process data derived from 29 articles dealing with measurement tools. Data, coming from the data-extraction forms, have been processed into a data-analyses table. In the data-synthesis, the final selection of a measurement tool took place. Here the instruments were judged for measuring aspects that elderly find important for their Quality of Life. Attention was also given to the methodological properties of the measurement tools. It turned out that many of the measurement tools that are supposed to make an inventory of Quality of Life, in fact measure Health Related Quality of Life or Health Status. Six measurement tools were found suitable for measuring Quality of Life of the elderly. Of these six remaining, a further analysis has been drawn up which served as a basis for further selection. Specific attention has been paid to methodological quality of these measurement tools. At the same time the advantages en disadvantages were listed. LEIPAD turned out to be the most suitable measurement tool. This measurement tool has been specifically tested on an elderly population. In addition, Faith/ Belief was taken into account when measuring Quality of Life. The reliability of the measurement tool has been assessed as sufficient. LEIPAD is self-administrated by the elderly and takes about fifteen minutes to be filled out. Inhoudsopgave TOC \o "1-3" \h \z   HYPERLINK \l "_Toc10441074" Inleiding  PAGEREF _Toc10441074 \h 8  HYPERLINK \l "_Toc10441075" Kader  PAGEREF _Toc10441075 \h 8  HYPERLINK \l "_Toc10441076" Verantwoording onderwerp  PAGEREF _Toc10441076 \h 8  HYPERLINK \l "_Toc10441077" Voorgeschiedenis  PAGEREF _Toc10441077 \h 8  HYPERLINK \l "_Toc10441078" Maatschappelijke relevantie  PAGEREF _Toc10441078 \h 9  HYPERLINK \l "_Toc10441079" Vraagstelling en doelen  PAGEREF _Toc10441079 \h 9  HYPERLINK \l "_Toc10441080" Deel A Vooronderzoek  PAGEREF _Toc10441080 \h 11  HYPERLINK \l "_Toc10441081" Introductie  PAGEREF _Toc10441081 \h 12  HYPERLINK \l "_Toc10441082" Hoofdstuk 1 Methode  PAGEREF _Toc10441082 \h 13  HYPERLINK \l "_Toc10441083" Hoofdstuk 2 Resultaten met betrekking tot het Quality of Life concept  PAGEREF _Toc10441083 \h 14  HYPERLINK \l "_Toc10441084"  2.1 Inleiding  PAGEREF _Toc10441084 \h 14  HYPERLINK \l "_Toc10441085"  2.2 Ontstaan van het Quality of Life concept  PAGEREF _Toc10441085 \h 14  HYPERLINK \l "_Toc10441086"  2.3 Verschillende Quality of Life concepten  PAGEREF _Toc10441086 \h 15  HYPERLINK \l "_Toc10441087"  2.4 Quality of Life gerelateerde concepten  PAGEREF _Toc10441087 \h 19  HYPERLINK \l "_Toc10441088"  2.5 Quality of Life metingen  PAGEREF _Toc10441088 \h 20  HYPERLINK \l "_Toc10441089"  2.5.1 Quality of Life meetinstrumenten  PAGEREF _Toc10441089 \h 20  HYPERLINK \l "_Toc10441090"  2.5.2 Quality of Life metingen en validiteit  PAGEREF _Toc10441090 \h 21  HYPERLINK \l "_Toc10441091"  2.6 Conclusie met betrekking tot Quality of Life concepten en metingen  PAGEREF _Toc10441091 \h 21  HYPERLINK \l "_Toc10441092" Hoofdstuk 3 Resultaten met betrekking tot ouderen in de maatschappij  PAGEREF _Toc10441092 \h 23  HYPERLINK \l "_Toc10441093"  3.1 Inleiding  PAGEREF _Toc10441093 \h 23  HYPERLINK \l "_Toc10441094"  3.2 Verandering maatschappij en Quality of Life  PAGEREF _Toc10441094 \h 23  HYPERLINK \l "_Toc10441095"  3.2.1 Vroeger en nu  PAGEREF _Toc10441095 \h 23  HYPERLINK \l "_Toc10441096"  3.2.2 Politiek beleid en ouderen  PAGEREF _Toc10441096 \h 24  HYPERLINK \l "_Toc10441097"  3.3 Verouderingsproces en Quality of Life  PAGEREF _Toc10441097 \h 25  HYPERLINK \l "_Toc10441098"  3.3.1 Material Well-being  PAGEREF _Toc10441098 \h 25  HYPERLINK \l "_Toc10441099"  3.3.2 Social Well-being  PAGEREF _Toc10441099 \h 26  HYPERLINK \l "_Toc10441100"  3.3.3 Development and Activity  PAGEREF _Toc10441100 \h 26  HYPERLINK \l "_Toc10441101"  3.3.4 Emotional Well-being  PAGEREF _Toc10441101 \h 26  HYPERLINK \l "_Toc10441102"  3.4 Conclusie  PAGEREF _Toc10441102 \h 27  HYPERLINK \l "_Toc10441103" Hoofdstuk 4 Resultaten met betrekking tot Physical Well-being  PAGEREF _Toc10441103 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc10441104"  4.1 Inleiding  PAGEREF _Toc10441104 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc10441105"  4.2 Het belang van fysieke activiteit  PAGEREF _Toc10441105 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc10441106"  4.2.1 Bewegingsdeelname van ouderen  PAGEREF _Toc10441106 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc10441107"  4.2.2 Positieve effecten van fysieke activiteit  PAGEREF _Toc10441107 \h 29  HYPERLINK \l "_Toc10441108"  4.2.3 Risicos van fysieke activiteit  PAGEREF _Toc10441108 \h 30  HYPERLINK \l "_Toc10441109"  4.2.4 Gevolgen van inactiviteit  PAGEREF _Toc10441109 \h 30  HYPERLINK \l "_Toc10441110"  4.2.5 Aandachtspunten bij lichamelijke oefeningen  PAGEREF _Toc10441110 \h 31  HYPERLINK \l "_Toc10441111"  4.3 Relatie tussen Quality of Life en Physical Well-being  PAGEREF _Toc10441111 \h 32  HYPERLINK \l "_Toc10441112"  4.4 Rol van de fysiotherapie  PAGEREF _Toc10441112 \h 32  HYPERLINK \l "_Toc10441113"  4.5 Conclusie met betrekking tot Physical Well-being  PAGEREF _Toc10441113 \h 32  HYPERLINK \l "_Toc10441114" Hoofdstuk 5 Faith/ Belief in relatie tot Quality of Life van ouderen  PAGEREF _Toc10441114 \h 33  HYPERLINK \l "_Toc10441115"  5.1 Definitie van religie en aanverwante termen  PAGEREF _Toc10441115 \h 33  HYPERLINK \l "_Toc10441116"  5.2 Religie en Quality of Life  PAGEREF _Toc10441116 \h 33  HYPERLINK \l "_Toc10441117"  5.2.1 Onderzoek naar religie  PAGEREF _Toc10441117 \h 33  HYPERLINK \l "_Toc10441118"  5.2.3 Positieve invloed van religie op Quality of Life  PAGEREF _Toc10441118 \h 34  HYPERLINK \l "_Toc10441119"  5.2.4 Negatieve invloed van religie op Quality of Life  PAGEREF _Toc10441119 \h 35  HYPERLINK \l "_Toc10441120"  5.2.5 Verschillende religies en Quality of Life  PAGEREF _Toc10441120 \h 35  HYPERLINK \l "_Toc10441121"  5.3 Conclusie  PAGEREF _Toc10441121 \h 36  HYPERLINK \l "_Toc10441122" Deel B Onderzoek  PAGEREF _Toc10441122 \h 37  HYPERLINK \l "_Toc10441123" Introductie  PAGEREF _Toc10441123 \h 38  HYPERLINK \l "_Toc10441124" Hoofdstuk 6 Methode  PAGEREF _Toc10441124 \h 39  HYPERLINK \l "_Toc10441125" Hoofdstuk 7 Resultaten van het hoofdonderzoek  PAGEREF _Toc10441125 \h 41  HYPERLINK \l "_Toc10441126"  7.1 Inleiding  PAGEREF _Toc10441126 \h 41  HYPERLINK \l "_Toc10441127"  7.2 Resultaten  PAGEREF _Toc10441127 \h 41  HYPERLINK \l "_Toc10441128"  7.2.1 LEIPAD42  PAGEREF _Toc10441128 \h 42  HYPERLINK \l "_Toc10441129"  7.2.2 SF-2043  PAGEREF _Toc10441129 \h 43  HYPERLINK \l "_Toc10441130"  7.2.3 SF-3644  PAGEREF _Toc10441130 \h 44  HYPERLINK \l "_Toc10441131"  7.2.4 Aangepaste SF-3645  PAGEREF _Toc10441131 \h 45  HYPERLINK \l "_Toc10441132"  7.2.5 WHOQOL-10046  PAGEREF _Toc10441132 \h 46  HYPERLINK \l "_Toc10441133"  7.2.6 WHOQOL-Bref47  PAGEREF _Toc10441133 \h 47  HYPERLINK \l "_Toc10441134"  7.3 Conclusie  PAGEREF _Toc10441134 \h 48  HYPERLINK \l "_Toc10441135" Discussie  PAGEREF _Toc10441135 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441136" Deel A Vooronderzoek  PAGEREF _Toc10441136 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441137" Beperkingen methode  PAGEREF _Toc10441137 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441138" Beperkingen bij Quality of Life concept  PAGEREF _Toc10441138 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441139" Beperkingen bij ouderen in de maatschappij  PAGEREF _Toc10441139 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441140" Beperkingen bij Physical Well-being  PAGEREF _Toc10441140 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441141" Beperkingen bij Faith/ Belief  PAGEREF _Toc10441141 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc10441142" Deel B Onderzoek  PAGEREF _Toc10441142 \h 50  HYPERLINK \l "_Toc10441143" Beperkingen methode  PAGEREF _Toc10441143 \h 50  HYPERLINK \l "_Toc10441144" Beperkingen van LEIPAD  PAGEREF _Toc10441144 \h 51  HYPERLINK \l "_Toc10441145" Beperkingen van overige meetinstrumenten  PAGEREF _Toc10441145 \h 51  HYPERLINK \l "_Toc10441146" Slotconclusie  PAGEREF _Toc10441146 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc10441147" Opvallende resultaten  PAGEREF _Toc10441147 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc10441148" Wat is Quality of Life?  PAGEREF _Toc10441148 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc10441149" Welke domeinen bepalen hoofdzakelijk de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen?  PAGEREF _Toc10441149 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc10441150" Welke meetinstrumenten zijn er beschikbaar om de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen in beeld brengen?  PAGEREF _Toc10441150 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc10441151" Welke domeinen meten de meetinstrumenten?  PAGEREF _Toc10441151 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc10441152" Wat is de methodologische kwaliteit van de meetinstrumenten?  PAGEREF _Toc10441152 \h 53  HYPERLINK \l "_Toc10441153" Wat is de gebruiksvriendelijkheid van de meetinstrumenten?  PAGEREF _Toc10441153 \h 53  HYPERLINK \l "_Toc10441154" Aanbevelingen voor vervolgonderzoek  PAGEREF _Toc10441154 \h 54  HYPERLINK \l "_Toc10441155" Terminologie  PAGEREF _Toc10441155 \h 55  HYPERLINK \l "_Toc10441156" Literatuurlijst  PAGEREF _Toc10441156 \h 57  Inleiding Kader Dit verslag is geschreven in het kader van het afstudeerproject van de opleiding fysiotherapie van de Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven. De opdrachtgever is een fysiotherapeut en daarnaast studente theologie. Zij had naast de hoofdvraag een wens, om de rol van religie in de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen specifiek belicht te zien. Verantwoording onderwerp Voorgeschiedenis Het aantal ouderen is de afgelopen jaren, zowel absoluut als relatief gezien, sterk toegenomen. In 1900 was slechts zes procent van de Nederlandse bevolking 65 jaar en ouder. In 1950 was dat bijna acht procent, in 2001 is dit percentage gestegen tot dertien-en-een-half. Dat betekent dat er nu ongeveer 2,2 miljoen ouderen in Nederland zijn. In 1950 waren dit er ongeveer 0,8 miljoen. Het aandeel van de ouderen is sterk gestegen, terwijl het aandeel van de jongeren in de bevolking aanzienlijk is gedaald. Men is treffend gaan spreken van aan de ene kant de vergrijzing of veroudering van de bevolking en aan de andere kant de ontgroening van de bevolking. Dit is terug te vinden in figuur 1.  EMBED MSGraph.Chart.8 \s  Figuur  SEQ Figuur \* ARABIC 1 Bevolking naar leeftijd in procenten van de totale bevolking De verwachting is dat ook de komende jaren het aantal ouderen in Nederland zowel in absolute als in relatieve zin blijft toenemen. De prognose is dat in het jaar 2010 bijna veertien procent van de Nederlandse bevolking 65 jaar en ouder is. In het jaar 2035 is dit percentage waarschijnlijk gestegen tot drientwintig. NOTEREF _Ref10007177 \h  \* MERGEFORMAT 3 Relatief gezien worden ouderen, in vergelijking met andere leeftijdsgroepen, in grotere mate geconfronteerd met ziekte en hulpbehoevendheid. Hierdoor leggen ze verhoudingsgewijs een groot beslag op (gezondheidszorg-)voorzieningen en derhalve financile middelen. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Om de kosten te drukken is het landelijk beleid er thans op gericht om ouderen langer zelfstandig te laten wonen. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Uitgangspunt moet telkens zijn dat een oudere die hulp nodig heeft de lichtst mogelijke zorg of zorgvoorziening krijgt. Alleen in uiterste noodzaak moeten ouderen intramuraal worden verzorgd of verpleegd. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 De overheid is er voorstander van om intramurale zorg zoveel mogelijk te vervangen door extramurale zorg. Dit kan leiden tot aanzienlijke besparingen. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Dit heeft onder andere tot gevolg dat bejaardenhuizen verdwijnen en overgaan in zorgcentra. Maatschappelijke relevantie Zoals eerder staat beschreven is het landelijk beleid er op gericht om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Dit is enerzijds om de kosten van de gezondheidszorg zoveel mogelijk te drukken, maar anderzijds ook vaak een wens vanuit de oudere zelf. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Door de vergrijzing is de vraag naar zorg de afgelopen jaren toegenomen, het zorgaanbod kan hier niet volledig aan beantwoorden. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Er is dus een discrepantie ontstaan tussen de zorgvraag en het zorgaanbod. Dit heeft onder andere geleid tot het ontstaan van wachtlijsten in de zorg. Ook specifiek in de meeste zorgcentra heeft dit geleid tot het ontstaan van wachtlijsten. Een oudere kan hierdoor genoodzaakt zijn langer zelfstandig te blijven wonen, simpelweg omdat er nog geen plaats vrij is in een zorgcentrum. Het langer zelfstandig blijven wonen van ouderen heeft een aantal gevolgen. Zo wordt er een groter beroep gedaan op de zorgverleners van deze groep ouderen. Hierbij kan onder meer gedacht worden aan de thuiszorg, de mantelzorg en aan vrijwilligersorganisaties. NOTEREF _Ref9853233 \h  \* MERGEFORMAT 1 Vaak vindt er ook een verkleining plaats van het sociale netwerk van de oudere. Dit komt onder andere door een natuurlijke inkrimping van dit netwerk. Aan de andere kant kan dit echter veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een verminderde mobiliteit van de oudere. Dit werkt een sociaal isolement in de hand. Wat vervolgens weer kan leiden tot vereenzaming van de oudere. Dit, maar ook andere aspecten, kan de Quality of Life van deze groep ouderen verminderen. Het is onduidelijk welke factoren de Quality of Life bij de zelfstandig wonende ouderen bepalen en het is ook niet duidelijk hoe deze het beste te meten zijn. Daarbij is onbekend wat de beschikbaarheid en kwaliteit is van meetinstrumenten die de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen in kaart brengen. Vraagstelling en doelen Vraagstelling Om een duidelijk beeld te krijgen van de eerder beschreven onduidelijkheden, is de volgende vraagstelling geformuleerd: Zijn er kwalitatief goede meetinstrumenten beschikbaar die de Quality of Life van zelfstandig wonende ouderen in kaart brengen? Door de volgende doelen te realiseren, wordt getracht een antwoord te vinden op deze vraagstelling: Hoofddoel Overzicht hebben van kwalitatief goede meetinstrumenten die de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen in kaart brengen. Subdoelen Begripsverheldering van Quality of Life in zijn algemeenheid. Overzicht hebben van welke domeinen de beschikbare meetinstrumenten meten. Overzicht hebben van de gebruiksvriendelijkheid van de beschikbare meetinstrumenten. Na het realiseren van deze doelen door middel van een literatuurstudie, wordt er specifiek gekeken naar de rol die Faith/ Belief kan spelen in de Quality of Life bij deze groep ouderen. Dit is, zoals eerder beschreven, voortgekomen uit de wens van de opdrachtgever. Ten slotte wordt er gekeken naar de invloed die mogelijk is weggelegd voor de fysiotherapeut ter bevordering, of behoud, van Quality of Life bij ouderen. Dit wordt gedaan door te onderzoeken wat de rol van fysieke activiteit is op de Quality of Life bij deze groep ouderen. Dit verslag is opgedeeld in twee delen. Deel A bevat het vooronderzoek en deel B bevat de literatuurstudie naar Quality of Life meetinstrumenten. Per deel is een leeswijzer toegevoegd. Deel A Vooronderzoek Introductie In deel A wordt de basis gelegd voor het onderzoek naar Quality of Life meetinstrumenten. In dit deel is als eerste het ontstaan en de sindsdien doorgemaakte verandering van het Quality of Life concept beschreven. Daarnaast zijn ook enkele aan Quality of Life gerelateerde begrippen besproken. Dit alles heeft tot doel om duidelijkheid te scheppen in de begrippen rond Quality of Life. Tot slot wordt een korte toelichting gegeven op Quality of Life bij ouderen en Quality of Life metingen. In hoofdstuk 3 wordt dieper ingegaan op de relatie tussen Quality of Life en ouderen. Er wordt ingegaan op de veranderingen van de maatschappij en de invloed hierop op de oudere. Vervolgens wordt kort ingegaan op de invloed van het verouderingsproces en de veranderende maatschappij op Quality of Life. Dit wordt gedaan voor de vier domeinen: Social Well-being, Material Well-being, Emotional Well-being en Development and Activity. Het vijfde domein ,Physical Well-being, wordt in het daaropvolgende hoofdstuk uitgebreid belicht. Allereerst is het belang van fysieke activiteiten aangegeven. Onder meer de positieve effecten van fysieke activiteit en de risicos hiervan voor ouderen zijn besproken. Ook de gevolgen van inactiviteit worden belicht. Vervolgens wordt de relatie tussen Physical Well-being en Quality of Life behandeld. Het betreft hier met name de relatie tussen fysieke activiteit en Quality of Life. Tot slot wordt in dit hoofdstuk de rol van de fysiotherapeut op, met name het fysieke deel van, Quality of Life besproken. Hoofdstuk 5 bespreekt het subdomein Faith/ Belief. Dit hoofdstuk is voortgekomen uit de wens van de opdrachtgever. In dit hoofdstuk wordt allereerst gesproken over de aandacht, en het gebrek hiervan, die religie in onderzoeken naar Quality of Life heeft gekregen. Ten slotte wordt de positieve en negatieve invloed van religie op Quality of Life toegelicht. Hoofdstuk 1 Methode Voorafgaande aan deze literatuurstudie is een projectplan opgesteld. Dit is uitgewerkt in het FLP-format, welke is terug te vinden in bijlage 1. Ter voorbereiding op de literatuurstudie, naar de beschikbaarheid en methodologische kwaliteit van Quality of Life meetinstrumenten die de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen in kaart brengen, welke beschreven staat in deel B, zijn er een viertal voorstudies uitgevoerd. Het betreft de volgende vier onderwerpen: Het Quality of Life concept. De positie van ouderen in de maatschappij. De relatie tussen Quality of Life en Physical Well-being (bij ouderen). De relatie tussen Quality of Life en Faith/ Belief (bij ouderen). In de periode van 11 februari 2002 tot 09 april 2002 zijn een aantal bronnen geraadpleegd. De databases: Medline, Cinahl, Doconline, Tripdatabase en de specialistische databases Vubis, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygine (RIVM), Picarta en de Online Publiekscatalogus (OPC) zijn doorzocht. Er is gebruik gemaakt van onder andere de volgende zoektermen: Quality of Life, Elderly, Religion en Physical Activity. Een volledige lijst van alle gebruikte zoektermen is terug te vinden in bijlage 2. Hiernaast zijn mevrouw C.M.J. Franken en mevrouw J.E.C.M. Simons benaderd voor informatie. De volgende eisen zijn aan de literatuur gesteld: Literatuur is gepubliceerd tussen 1965 en 2002. De literatuur is Nederlands- of Engelstalig. De literatuur moet full text beschikbaar zijn op de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN) of op de Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven. De desbetreffende literatuur is vervolgens full text op de KUN of de Fontys Paramedische Hogeschool verkregen. De volledige artikelenlijst is terug te vinden in bijlage 3. Ten slotte zijn van de verkregen artikelen samenvattingen gemaakt. Deze resumpties zijn gebruikt bij het samenstellen van deel A. Hoofdstuk 2 Resultaten met betrekking tot het Quality of Life concept 2.1 Inleiding Het concept Quality of Life kan vanuit vele standpunten benaderd worden. Vanuit diverse specialistische vakgebieden, zoals de sociologie, psychologie, medische wetenschappen, economie en filosofie, wordt er onderzoek gedaan naar Quality of Life. NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 De definities van dit concept reflecteren ook deze diversiteit. De betekenis van het concept Quality of Life is hierdoor vervaagd. Dit hoofdstuk poogt enerzijds helderheid te verschaffen ten aanzien van de betekenis van het concept. Hiernaast geeft het antwoord op de vraag binnen welke context Quality of Life in dit onderzoek is geplaatst. 2.2 Ontstaan van het Quality of Life concept Aanvankelijk werd het concept Quality of Life gebruikt als kritiek op politieke stromingen die ongelimiteerde economische groei na streefden. Men wees op effecten die nadelig zijn voor een goed leven, zoals de uitputting van bronnen en de vervuiling van het milieu. Met het gebruik van het concept Quality of Life doelde men op de kwaliteit van externe leefcondities. Na de Tweede Wereldoorlog werd het concept in een andere context gebruikt. Het werd toen met name geassocieerd met materile welvaart. Vooral de economische en materile aspecten stonden op de voorgrond. In de jaren daarna is het concept langzaam verbreed. Midden jaren 70 begon het concept aan populariteit te winnen in de gezondheidszorg, met name op het terrein van de oncologie, reumatologie en psychiatrie. NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 Het concept had als doel de bewustwording van het feit dat een langer leven niet per definitie een beter leven betekent. Voor die tijd waren infectieziekten de belangrijkste oorzaak van sterfte. Door de ontdekking van nieuwe medicijnen, zoals antibiotica, zijn artsen in staat de patint volledig te genezen. Mensen blijven langer leven, wat onder andere tot gevolg heeft dat kanker en cardiovasculaire aandoeningen vaker voorkomen. Ook tegen deze aandoeningen zijn medicijnen ontwikkeld. Deze medicijnen genezen de patinten echter vaak niet volledig of slechts tijdelijk. Hiernaast hebben ze vaak vervelende bijwerkingen. NOTEREF _Ref10343814 \h  \* MERGEFORMAT 5 Dit heeft er toe geleid dat levensverlenging alleen geen schaal voor een succesvolle behandeling meer is, maar dat algemeen welzijn evenzeer meetelt. Hier komt het belang van het Quality of Life concept naar voren. NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 In de jaren 80 en 90 is vanuit vele disciplines Quality of Life onderzocht. De medische wetenschap onderzocht met name de invloed van nieuwe interventies op de Quality of Life van de personen. Een aantal chronische aandoeningen (zoals reumatode artritis) leidt tot beperkingen/ handicaps, maar niet zozeer tot een verminderde levensverwachting. Om effecten van medicijnen bij dergelijke ziektes te meten, zou (effect-) meting op een tijdsschaal alleen niet afdoende zijn. Quality of Life metingen waren dit echter wel. Tegenwoordig wordt het concept in veel verbanden gehanteerd, varirend van reclamespotjes op de televisie tot in politieke speeches. NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 Ook in de medische wetenschap wordt het concept veelvuldig gebruikt. Dit gebeurt echter niet op een homogene manier. De betekenis van het concept is hierdoor voor sommigen onduidelijk geworden. In de gezondheidszorg worden bijvoorbeeld de concepten Quality of Life en Health Related Quality of Life veelvuldig door elkaar gebruikt. Het verschil tussen deze concepten wordt in paragraaf 2.3 toegelicht. 2.3 Verschillende Quality of Life concepten In al die jaren dat het concept wordt gebruikt is er tot nu toe nog geen consensus met betrekking tot de definitie bereikt. Het concept kan vanuit vele oogpunten bekeken worden. Liu NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 typeerde dit ooit als volgt: Er zijn zoveel Quality of Life definities als dat er mensen zijn. Hij benadrukt hiermee de individuele verschillen in het Quality of Life concept. Vele auteurs hebben getracht Quality of Life te definiren, maar zijn er tot nu toe niet in geslaagd om tot een eenduidige definitie te komen. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Nagenoeg alle autoriteiten stemmen er echter mee in dat Quality of Life een multidimensioneel concept is. Om een indruk te krijgen van bestaande concepten, wordt hier een aantal voorbeelden uitgewerkt. Quality of Life volgens George en Bearon (1980) NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 In de sociale gerontologie wordt de definitie van George en Bearon veelvuldig gebruikt. Zij beschrijven vier domeinen, waarvan twee objectief en twee subjectief. De volgende domeinen worden beschreven: General Health en Functional Status Socio-economic Status Life Satisfaction Self-esteem Hierbij wordt opgemerkt dat deze vier domeinen het Quality of Life concept niet volledig omvatten. Het zijn vier centrale dimensies die zijn opgebouwd uit ontelbare aspecten van Quality of Life. Quality of Life volgens Dimens et al (1990) NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Dimens et al beschrijven de definitie van Quality of Life in drie hoofdfactoren (zie figuur 2): Subjective Well-being Health Welfare Subjective Well-being verwijst uitsluitend naar de perceptie van het individu en is dus puur gebaseerd op individuele waarden. Well-being bestaat uit verschillende componenten, zoals geluk, tevredenheid met het leven en positieve/ negatieve effecten. Well-being is niet uitsluitend een medisch onderwerp, maar een universele geestestoestand. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Health wordt door de World Health Organization (WHO) als volgt gedefinieerd: Health is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Enkele universele domeinen van gezondheid zijn: fysieke gezondheid, mentale gezondheid, dagelijks functioneren, sociale rol en algemeen welbevinden. Welfare reflecteert de positie van het individu in de maatschappij. Het wordt gemeten middels verschillende objectieve sociale indicatoren. In associatie met medische interventie omvat Welfare onder andere factoren als de werkprestatie en de aan- of afwezigheid van benodigdheden, welke nodig zijn voor de uitvoering van activiteiten in het dagelijks leven. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 In de huidige definitie van Quality of Life van E.S. Dimens et al NOTEREF _Ref10344098 \h  \* MERGEFORMAT 7 is Well-being toegevoegd om de subjectieve evaluatie aan te vullen. Dit aspect wordt enkel door objectieve indicatoren gemeten. Subjective Well-being is de centrale component in de evaluatie van Quality of Life. Het verwijst naar de perceptie van het individu op zijn levenssituatie. Health is zowel een subjectieve als een objectieve evaluatie van de fysieke en mentale status.Welfare reflecteert op de objectieve omgevingsfactoren. Alhoewel de mate van belangrijkheid van elk onderdeel kan variren, zouden Subjective Well-being en Health er altijd bij betrokken moeten worden.   Het begrip Quality of Life verwijst naar erg complexe levensaspecten die niet alleen weergegeven kunnen worden middels kwantitatieve indicatoren. Een subjectieve evaluatie van het leven in het algemeen voldoet beter. Dit maakt het perspectief van het individu tot het centrale uitgangspunt in Quality of Life. In deze evaluatie is gezondheid de meest belangrijke component.  NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Algemeen kan Quality of Life beschouwd worden als een concept dat het evenwicht tussen goede en slechte aspecten van het leven evalueert. De individuele perceptie van deze aspecten staat hierin centraal. Het evalueert de gevoelens en de kijk op het leven van een individu op een bepaald moment. Om een adequaat beeld te krijgen van het leven gezien over een langere termijn, worden objectieve en externe factoren toegevoegd. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Quality of Life metingen voorzien primair in aanvullende informatie op de subjectieve impact van aandoeningen. Biomedische metingen zijn in veel gevallen slechte indicatoren van de Quality of Life en van het vermogen om te functioneren in het dagelijks leven. Op de lange termijn bekeken kunnen biomedische metingen wel essentieel zijn en kunnen om deze reden in de definitie worden betrokken. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Zowel objectieve als subjectieve indicatoren zijn nodig om multidimensionele en begrijpelijke uitgangspunten van de huidige en toekomstige levensbevrediging van een persoon te kunnen presenteren. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Quality of Life volgens Borthwick-Duffy (1992) NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Borthwick-Duffy geven aan dat Quality of Life vanuit drie modellen is te benaderen: Quality of Life gedefinieerd als de kwaliteit van Life Conditionsvan een persoon. Quality of Life is in dit geval de som van een aantal objectief te meten Life Conditions, ervaren door het individu. Quality of Life kan in dit model onder andere benvloed worden door Physical Health, Personal Circumstances, Social Relations en Functional Activities. In dit model worden deze condities objectief gemeten en blijft de subjectieve interpretatie hiervan buiten beschouwing. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Quality of Life gedefinieerd als de mate van Personal Satisfaction van een persoon met zijn Life Conditions. In dit model wordt de algehele Satisfaction gemeten door de som te berekenen van de Satisfaction met een aantal domeinen. Onder meer de volgende domeinen kunnen hier aan de orde komen: Material Comforts, Health, Work en Religion. In dit model wordt puur gekeken naar de subjectieve interpretatie van deze domeinen. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Quality of Life gedefinieerd als een combinatie van enerzijds de kwaliteit en anderzijds de mate van Personal Satisfaction met zijn Life Conditions. Dit model gaat ervan uit dat de leefomstandigheden objectief te meten zijn. Ze worden onderverdeeld in een aantal domeinen, waarin de meting plaatsvindt middels biologische, materile, sociale, gedragsmatige of psychische indicatoren. Hiernaast meet dit model ook de subjectieve beleving van deze domeinen, met andere woorden de mate van bevrediging. In dit model worden de objectieve en subjectieve benaderingen samen gebracht. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Quality of Life volgens Cummins (1992) NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Cummins heeft het het derde model van Borthwick-Duffy NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 iets aangepast. Volgens hem behoort Quality of Life objectieve en subjectieve waarden samen te voegen. Het simpelweg optellen van de bevrediging in elk domein schiet echter tekort. Niet voor ieder individu heeft elk domein namelijk dezelfde invloed op de totale eindsom. Door aan ieder domein een individuele wegingsfactor te koppelen, wordt dit probleem opgelost. Quality of Life kan worden weergegeven middels dit model dat objectieve en subjectieve factoren integreert. Dit wordt gemeten over een breed spectrum van Life Conditions, middels individuele waardering van relatieve belangrijkheid van elk domein. De uitwerking van dit model, wat is opgebouwd uit drie factoren, is terug te vinden in figuur 3.   Quality of Life volgens Felce en Perry (1995)  NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Felce en Perry hebben een literatuurstudie gedaan naar het concept Quality of Life. Door meerdere modellen samen te voegen zijn ze tot een nieuwe model van het Quality of Life concept gekomen. Uitgangspunt daarbij vormde het model van Cummins NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4. Als eerste hebben D. Felce en J. Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 aan de hand van vijftien literatuurbronnen betreffende conceptuele modellen van Quality of Life, relevante Life Conditions geselecteerd. Deze zijn vervolgens ondergebracht in vijf hoofddomeinen: Physical Well-being; hieronder vallen alle aspecten met betrekking tot het lichamelijke welzijn van de mens, zoals Health en Mobility. 'Material Well-being; hieronder vallen alle aspecten met betrekking tot het materile welzijn van de mens, zoals Finance/ Income and Possessions. Social Well-being; hieronder vallen alle aspecten met betrekking tot het sociale welzijn van de mens, zoals Interpersonal Relationships and Community Involvement. Development and Activity; hieronder vallen aspecten die gerelateerd zijn aan het bezit van, en gebruik van het menselijke potentieel, zoals Education and Competence/ Independence. Emotional Well-being; hieronder vallen alle aspecten met betrekking tot het emotionele welzijn van de mens, zoals Status/ Respect and Faith/ Belief. Vervolgens zijn deze vijf hoofddomeinen gentegreerd in het eerder omschreven model van Quality of Life. Dit heeft geleid tot het volgende model, weergegeven in figuur 4. Quality of Life wordt hier gedefinieerd als de mate van algemeen welbevinden, welke een objectieve meting van Life Conditions en een subjectieve evaluatie van deze domeinen omvat, die vervolgens worden gewaardeerd naar persoonlijke voorkeur. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 In figuur 4 staan de drie factoren, afkomstig uit figuur 3, in een dynamische interactie. Veranderingen in een objectief facet van het leven kunnen veranderingen tot gevolg hebben in het subjectieve Life Conditions en het Personal Values and Aspirations vlak. Zo ook kunnen veranderingen in het Personal Values and Aspirations vlak gevolgen hebben voor objectieve en/ of subjectieve Life Conditions. Naast de onderlinge benvloeding van de drie elementen, zijn deze ook onderhevig aan invloeden van buitenaf. Dit kunnen onder andere genetische, sociale en materile erfenissen, leeftijd, referentiepunten en andere sociale, economische en politieke variabelen zijn. De uitwerking van dit model is terug te vinden in bijlage 4. In de hoofdstukken 3, 4, en 5 worden deze domeinen en gevolgen van ouderdom op deze domeinen verder uitgewerkt. Aan het domein Physical Well-being en het subdomein Faith/ Belief wordt de meeste aandacht besteed.   2.4 Quality of Life gerelateerde concepten In de medische literatuur wordt het concept Quality of Life in een breed spectrum gebruikt. NOTEREF _Ref10344098 \h  \* MERGEFORMAT 7 Dit heeft tot het ontstaan van het Health Related Quality of Life concept en het Health Status concept geleid. Deze concepten zijn ontwikkeld om specifieker in te gaan op de gezondheidsaspecten van Quality of Life. De termen worden in de medische literatuur echter veelvuldig door elkaar gebruikt. Veel onderzoekers beogen Quality of Life te meten, maar meten daadwerkelijk verscheidene aspecten van de gezondheidstoestand. In werkelijkheid wordt dan niet de Quality of Life, maar de Health Related Quality of Life gemeten. NOTEREF _Ref10344334 \h  \* MERGEFORMAT 8 Deze metingen gaan voorbij aan niet gezondheidsgerelateerde domeinen, zoals werk, inkomen, familie, vrienden, spiritualiteit en andere levensomstandigheden. NOTEREF _Ref10344334 \h  \* MERGEFORMAT 8 Door het onzorgvuldig gebruik van deze termen, is er een onduidelijk beeld ontstaan ten aanzien van het verschil tussen de betekenissen van deze concepten. Om een duidelijk beeld te krijgen van de verschillen tussen deze concepten volgt hier een uitwerking van de definities Health Related Quality of Life en Health Status. Ook voor deze concepten geldt dat er veel definities in omloop zijn. De volgende definities worden in dit verslag als operante definities gebruikt. Health Related Quality of Life Health Related Quality of Life refereert aan de mogelijkheden van het individu om te kunnen functioneren in verschillende sociale rollen en de mate van persoonlijke bevrediging die hier uit voorkomt. Het maakt onderscheidt in objectieve en subjectieve aspecten van Quality of Life die onderhevig zijn aan de gezondheid. De objectieve domeinen omvatten die gezondheidsgerelateerde elementen van het leven welke wetenschappelijk onderbouwd kunnen worden. Zo kan de gestelde diagnose, gekozen behandeling of gestelde prognose vaak wetenschappelijk onderbouwd worden. De subjectieve domeinen zijn gebaseerd op persoonlijke waarden. Ze reflecteren de individuele diversiteit die er bestaat tussen de mate van belangrijkheid van de afzonderlijke domeinen. In de literatuur komen de volgende domeinen vaak naar voren: Sign and Symptoms of a Disease, Performance of Basic Physical Activities of Daily Life, Performance of Social Roles, Emotional State, Intellectual Functioning en General Satisfaction and Perceived Well-being. De aandacht op Health Related Quality of Life is gestuurd door een verlangen om domeinen te meten die onderhevig zijn aan medische interventies. NOTEREF _Ref10299837 \h  \* MERGEFORMAT 10 Ook het geloof dat 'niet medisch gerelateerde factoren' buiten de invloed staan van deze interventies is hierop van invloed. Health Status Health Status is de mate van lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn samen. Enkele universele domeinen hiervan zijn: Fysieke Gezondheid, Mentale Gezondheid, Dagelijks Functioneren, Sociale Rol en Algemeen Welbevinden.  NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 2.5 Quality of Life metingen 2.5.1 Quality of Life meetinstrumenten Alhoewel het belang van het Quality of Life concept is erkend, blijft er scepticisme en verwarring over hoe Quality of Life te meten is en de bruikbaarheid hiervan in medisch onderzoek. Dit punt is terug te voeren op de afwezigheid van een duidelijk concept. Er zijn verschillende redenen aan te voeren om Quality of Life te meten. De belangrijkste redenen worden hier kort benoemd: Om de invloed van chronische aandoeningen beter weer te kunnen geven. Om de relatie tussen Quality of Life en de prognose te kunnen meten. Om de invloed(en) van interventies op Quality of Life te kunnen meten. Om de invloed van het kostenbeleid binnen de gezondheidszorg op Quality op Life te kunnen meten. Voor medici is de informatie over de impact van interventies op de Quality of Life bij patinten van belang. NOTEREF _Ref10344214 \h  \* MERGEFORMAT 9 Er is een breed spectrum aan meetinstrumenten. Ieder meetinstrument heeft zijn sterke en zwakke punten. Met sterke en zwakke punten van meetinstrumenten worden hier onder andere de methodologische kenmerken bedoeld. Er wordt onderscheid gemaakt tussen generieke en specifieke Quality of Life meetinstrumenten. Specifieke Quality of Life meetinstrumenten zijn ontworpen om de Quality of Life te meten voor een specifieke doelgroep, generieke daarentegen zijn te gebruiken voor een bredere doelgroep. Quality of Life wordt aan de hand van domeinen gemeten. 2.5.2 Quality of Life metingen en validiteit Onafhankelijk van het doel van Quality of Life metingen, is er een algemeen geaccepteerde definitie nodig om de vraag met betrekking tot validiteit van Quality of Life te kunnen benaderen. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 De eerste, en waarschijnlijk ook de meest moeilijke, stap in het onderzoek naar de validiteit van de indicatoren van Quality of Life is de bepaling wat er nu precies gemeten moet worden. Dit is essentieel voor het bepalen van de validiteit van Quality of Life meetinstrumenten. Validiteit is een bron van grote zorg; gebrek aan validiteit is een grote ergernis voor elke onderzoeker. Om dit te voorkomen is het van belang om het te onderzoeken onderwerp te operationaliseren. De validiteit van een meting heeft alles te maken met de manier waarop de betreffende variabele is geoperationaliseerd. De operationalisatie bepaalt hoe een variabele wordt gemeten. Meestal moet een onderzoeker, door de indicatoren die hij kiest, concessies doen aan de validiteit. Er is geen gouden standaard voor Quality of Life. Daardoor wordt de validiteit vastgesteld door de gemeten domeinen te specificeren en de verwachte relaties tussen deze domeinen en andere variabelen te meten. 2.6 Conclusie met betrekking tot Quality of Life concepten en metingen Om een inventarisatie te kunnen maken van Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen, is het noodzakelijk om eerst een concept te selecteren. Dit concept dient voor het verdere onderzoek als operante definitie. De in paragraaf 1.3.2 besproken concepten zijn op een aantal punten met elkaar vergeleken. De resultaten hiervan zijn terug te vinden in tabel 1. Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 1 Evaluatie van Quality of Life concepten Concept volgens:Omvat objectieve en subjectieve aspectenHoudt rekening met individuele diversiteitHoudt rekening met externe factorenTotaal George en Bearon NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6+--1+Dimens et al NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7+--1+Felce en Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4+++3+ Op basis van deze criteria is er in dit onderzoek gekozen voor het concept beschreven door Felce en Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4. Dit concept heeft de breedste benadering van Quality of Life en geeft het meest complete beeld. Op dit moment is er echter nog veel empirisch onderzoek nodig. Dit heeft niet als doel simpelweg de domeinen te vermelden, maar het dient om de voortgang van het concept en de theorie te ondersteunen. Het uiteindelijke doel is daarbij het verkrijgen van een expliciet model met betrekking tot Quality of Life. NOTEREF _Ref10344808 \h  \* MERGEFORMAT 11 Het model van Felce en Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 omvat die domeinen welke van belang zijn voor de bepaling van Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen. Het verschil tussen Quality of Life en Health Related Quality of Life ligt met name in het ontbreken van het domein Material Well-being in de laatste. Ook bij Health Status ontbreekt dit domein. Uit onderzoek NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 blijkt dat ook dit domein een belangrijke rol speelt in de bepaling van Quality of Life bij ouderen. Indien men beoogt om de Quality of Life van deze groep te inventariseren zijn metingen naar Health Related Quality of Life en Health Status derhalve niet volledig. Belangrijk bij het lezen van medische literatuur betreffende dit onderwerp is om te bepalen of de auteurs trachten de Quality of Life, de Health Related Quality of Life of de Health Status te meten. Er is een breed spectrum aan meetinstrumenten. Ieder meetinstrument heeft zijn sterke en zwakke punten. De methodologische kwaliteit van een Quality of Life meetinstrument is van groot belang. Als de methodologische kwaliteit wordt besproken, wordt er met name gekeken naar de betrouwbaarheid, de validiteit en de responsiviteit van het meetinstrument. Quality of Life is niet in n oogopslag te observeren. Een theoretische of modelmatige verklaring moet derhalve aanwezig zijn. Dit is een voorwaarde om de validiteit adequaat te kunnen beoordelen. Er zijn nauwelijks objectieve maatstaven voor de beoordeling van de validiteit. Wanneer een meting onbetrouwbaar is, wordt de bedoelde variabele niet gemeten. Dan is zon meting weinig valide. Betrouwbaarheid is dus een voorwaarde voor validiteit, al is niet elke betrouwbare meting ook valide. NOTEREF _Ref10285085 \h  \* MERGEFORMAT 14 Hoofdstuk 3 Resultaten met betrekking tot ouderen in de maatschappij 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt in het kort weergegeven hoe de huidige maatschappij in vergelijking met vroeger tegen ouderen aankijkt en welke rol ouderen in de maatschappij kunnen spelen. Daarnaast wordt beschreven wat de politiek onder andere doet voor de ouderen en worden de domeinen uit het basisconcept in relatie gebracht met de Quality of Life van ouderen. Dit hoofdstuk heeft als doel meer inzicht te krijgen hoe ouderen in de 21e eeuw in de maatschappij leven. 3.2 Verandering maatschappij en Quality of Life 3.2.1 Vroeger en nu Wanneer de maatschappij van vroeger en nu met elkaar vergeleken worden, kunnen er duidelijke verschillen worden waargenomen. Zo bestonden er vroeger duidelijk andere eisen en verwachtingen ten aanzien van gedrag. De hedendaagse maatschappij is een dynamische maatschappij, waarbij veranderingen aan de orde van de dag zijn. Wetenschap en techniek zijn op dit gebied de grote gangmakers. Kennis verandert en veroudert voortdurend. Het is lang niet altijd makkelijk voor ouderen om de dynamische maatschappij te volgen en te accepteren. Hoofdzakelijk omdat er vroeger veel vr de mens werd gedacht. Deze had door de grote invloed van religie nauwelijks iets te vertellen. Vroeger konden de mensen gedurende hun hele leven vasthouden aan dezelfde gewoonten en tradities. Mede door de enorme vooruitgang van de medische wetenschap worden mensen steeds ouder. In vergelijking met vroeger is er nu een derde levensfase bij gekomen: de oude dag. Veel ouderen hebben nog geen antwoord op de vraag hoe zon periode zinvol te besteden. Participatie in de maatschappij wordt voor deze groep niet makkelijk gemaakt. Ouderen stuitten de afgelopen decennia op barrires, zoals leeftijdsdiscriminatie en de daarmee samenhangende negatieve beeldvorming. Het ontbreken van taken en rollen voor ouderen in de derde levensfase kan op den duur leiden tot gevoelens van zinloosheid, machteloosheid, apathie en sociaal isolement. Ook blijft veel menselijk potentieel zoals kennis, ervaring en vaardigheden, onbenut. Een betere benutting van dit potentieel kan substantieel bijdragen aan de integratie van ouderen in de samenleving, maar levert omgekeerd- ook een waardevolle bijdrage aan de maatschappij. Hier ligt een taak voor de maatschappij om mogelijkheden voor deze groep te creren. De samenleving biedt echter steeds meer mogelijkheden voor ouderen om actief bezig te zijn. De aandacht voor ouderen vanuit de media en de wetenschap is de laatste jaren sterk toegenomen. NOTEREF _Ref10019071 \h  \* MERGEFORMAT 19 In de westerse wereld worden ouderen veelal gezien als nutteloos en afgeschreven. De ouderen dienen geen enkel praktisch doel: noch voor het gezinsleven, noch voor het industrile leven. Bovendien worden de kosten binnen de gezondheidszorg voor een aanzienlijk deel veroorzaakt door de ouderenzorg. Dit betekent een grote last voor de economie. Daarbij komt dat jongeren steeds minder ervoor voelen om hun ouders te verzorgen. Zij willen of kunnen hun ouders niet verzorgen. De waardering vanuit de maatschappij heeft invloed op de mate van welzijn van ouderen. Vroeger werden ouderen gewaardeerd vanwege hun wijsheid en ervaring. Oud worden en zijn betekende macht en aanzien. Als oudste mannelijke lid was men hoofd van de familie en nam de beslissingen. NOTEREF _Ref10019071 \h  \* MERGEFORMAT 19 In de loop van de laatste decennia is deze mate van zeggenschap langzaam komen te vervallen. Ouderdom staat voor velen gelijk aan fysieke gebreken, doelloosheid en niets meer kunnen. Negatieve beeldvorming kent een aantal oorzaken, zoals een groot gebrek aan kennis en inzicht over hoe ouderen leven en denken. Daarnaast is er de angst om zelf oud te zijn en . spelen verschillen tussen jongeren en ouderen, zoals gescheiden woon- en leefomgeving en verschil in normen en waarden, een rol. NOTEREF _Ref10271382 \h  \* MERGEFORMAT 19 Mede door de toename van het aantal ouderen en de afname van waardering voor ouderen, hebben ouderen zich genoodzaakt gezien voor hun belangen op te komen. De ouderen komen steeds meer op voor hun sociale rechten. Ze bestrijden negatieve beeldvorming, nemen een actievere en kritische rol als consument in, bestrijden leeftijdsdiscriminatie op allerlei gebied en zoeken zinvolle taken. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 3.2.2 Politiek beleid en ouderen Het ouderenbeleid heeft sinds de laatste tien jaar een wezenlijke invloed op de samenleving. In overheidsnotas betreffende het ouderenbeleid wordt steeds als doelstelling genoemd, dat ouderen net als ieder ander aan de gangbare maatschappelijke activiteiten moeten kunnen deelnemen. De regering beschouwt de ontstane derde levensfase als een positieve ontwikkeling die tegelijkertijd een opdracht inhoudt. Er wordt naar gestreefd de ouderen optimale leefomstandigheden te bieden, zodat ze zo lang mogelijk aan de maatschappelijke ontwikkeling kunnen bijdragen. Als voorbeeld kan het beleid uit 1995 dienen. De nota Gezond en Wel noemt drie doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid: Het verlengen van een gezonde levensverwachting. Het voorkmen van vermijdbare sterfte. Het verhogen van de Quality of Life. De acceptatie van de volwaardige positie van ouderen in de maatschappij is de laatste jaren duidelijk aan het toenemen. Banken, politieke partijen, de media, non-profitorganisaties en anderen spelen meer en meer in op de toegenomen economische en financile macht van deze nieuwe generatie. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 De opvatting dat oud worden gepaard ging met het gaan innemen van een marginale positie in de samenleving is aan het veranderen. De nieuwe, gemancipeerde ouderen hebben daaraan wezenlijk bijgedragen. Deze generatie komt op voor hun positie en vindt het vanzelfsprekend volwaardig deel te blijven nemen aan alle aspecten van het sociale verkeer. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 De onbetaalde, vrijwillige arbeid door ouderen is daarbij van een onschatbare maatschappelijke betekenis. Deze wordt echter nog onvoldoende gewaardeerd. De ouderen zijn in het vrijwilligerswerk voornamelijk betrokken bij kerkelijke activiteiten, verschillende vormen van sociale dienstverlening, werken voor gehandicapten en buurtwerk. Door het groeiend zelfbewustzijn van ouderen, kan worden geconstateerd dat, gelet op hun capaciteiten en wensen, er nieuwe werkgebieden, rollen en taken voorhanden zijn in het vrijwilligerswerk. De regering van enkele jaren terug realiseerde zich dat er hier en daar nog sprake is van maatschappelijke achterstelling en zelfs discriminatie van ouderen. Ze trachtte dan ook de vooroordelen en discriminatie van ouderen te bestrijden. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 Voor de oudsten in de samenleving heeft de overheid bij uitstek een verantwoordelijkheid als het gaat om het bevorderen van de Quality of Life. Met het stijgen der jaren neemt de kans op ziekten en gebreken toe. Bovendien komen op oudere leeftijd bepaalde factoren die de Quality of Life kunnen bedreigen vaker voor. Hierbij valt onder meer te denken aan het verlies van de partner, verlies van sociale rol, vereenzaming door verlies van vrienden en vermindering van financile draagkracht. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 Het aan de ouderen toekennen van de plaats die hen toekomt is niet alleen een verantwoordelijkheid van de overheid. Allereerst zullen de ouderen zelf, naar eigen vermogen, de door hen gewenste positie moeten innemen en hun maatschappelijke rol moeten vervullen. Belemmeringen die de ouderen daarbij ervaren moeten, waar mogelijk, worden weggenomen. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 De regering streeft naar een hogere arbeidsparticipatie van ouderen. Niet alleen financieel-economische redenen liggen aan dit beleid ten grondslag maar ook demografische en sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen. De regering wil tevens voorwaarden scheppen waaronder ouderen hun derde levensfase actief en vitaal kunnen invullen. Dit moet voorkomen dat ouderen in een isolement terechtkomen. Er zijn geen pasklare oplossingen beschikbaar en is er tijd nodig om dit probleem aan te pakken. Verreweg de meeste ouderen willen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Het thema zorgzelfstandigheid speelt hier een belangrijke rol bij. Elementen die hierbij een rol spelen zijn; zelfredzaamheid, zelfbeschikking, zelfbeeld en sociale en institutionele netwerken. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 Naast de zorgzelfstandigheid moet er ook gekeken worden naar de woning en de woonomgeving. Een woning die aan te passen is aan de zich veranderende zorgbehoeften is cruciaal, maar ouderen zullen zich in hun woonomgeving ook veilig moeten voelen. Deze omgeving zal daarbij toegankelijk moeten zijn als zich fysieke handicaps voordoen en er moeten mogelijkheden voor vervoer zijn. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 Het toenemende aantal ouderen dat, mede als gevolg van subsidie in de zorg, langer zelfstandig blijft wonen stelt eisen aan de kwantiteit en kwaliteit van de voor ouderen geschikte woningen en omgeving. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 3.3 Verouderingsproces en Quality of Life De term Quality of Life is eerder in hoofdstuk twee besproken, de term ouderen wordt in dit deel nader toegelicht. De betekenis van ouderdom en zijn fasen kan per individu aanzienlijk verschillen gelet op onder andere klasse, geslacht, gezinsstructuur, werkgelegenheid, pensioenvoorzieningen en beschikbare gezondheidszorg. Ieder individu beleeft ouder worden op zijn eigen wijze en geeft er een persoonlijke vorm en inhoud aan. Evenals er voor Quality of Life verschillende definities bestaan geldt dit ook voor ouderdom. Vaak wordt er gezegd: Men is zo oud als men zich voelt. W.J. Burghardt NOTEREF _Ref10345209 \h  \* MERGEFORMAT 24 beschrijft ouderdom als: Ouderdom begint als men voelt dat men na de gebruikelijke perioden van adolescentie, jongvolwassenheid en middelbare leeftijd, het laatste belangrijke stadium van zijn leven bereikt (Burghardt WJ, 1991) Biologische veroudering is een proces waar veel verschillende aspecten aan zitten, zoals fysiologische, psychologische, sociale, emotionele en spirituele. Fysieke veranderingen moeten psychisch en emotioneel verwerkt worden en kunnen iemands levenslust sterk benvloeden. NOTEREF _Ref10011321 \h  \* MERGEFORMAT 20 Dat is ook andersom het geval. Afhankelijk van hoe het individu ermee omgaat, uit het zich in positieve of negatieve zin. Zowel het genotype als het fenotype van de mens bepalen de wijze van ouder worden. Dit werkt door in de bepaling van Quality of Life en welke aspecten hierin een rol spelen. Hier volgen enkele domeinen uit het concept van Felce en Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 die belangrijke componenten van Quality of Life bij ouderen kunnen meten. 3.3.1 Material Well-being Onder dit domein vallen alle aspecten die betrekking hebben op het materile welzijn van de mens. Ouderdom kan gevolgen hebben voor dit domein. Mensen stoppen over het algemeen op hun 65ste levensjaar met werken. Dit kan onder andere van invloed zijn op hun inkomen. Hiernaast kunnen allerlei andere zaken gevolgen hebben voor dit domein. Is een oudere door fysieke ongemakken genoodzaakt te verhuizen, dan heeft dit niet alleen gevolgen voor de woning, maar ook voor de omgeving. De woonomgeving hangt weer samen met onder andere de veiligheid. De benvloeding vindt echter ook omgekeerd plaats. Is de oudere bijvoorbeeld minder mobiel door fysieke ongemakken, dan kan dit door de aanschaf van hulpmiddelen, zoals een scootmobiel, deels worden ondervangen. NOTEREF _Ref10007727 \h  \* MERGEFORMAT 23 3.3.2 Social Well-being Onder dit domein vallen alle aspecten die betrekking hebben op het sociale welzijn van de mens. Uit twee onderzoeken die werden verricht naar wat ouderen van belang achten voor hun Quality of Life komt dit als meest belangrijke domein naar voren. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Ouderdom kan ingrijpende gevolgen hebben voor het Social Well-being domein. In de eerste plaats wordt de sociale kring kleiner door sterfte van familie en vrienden. Dit werkt door in het aantal sociale contacten van de oudere. Daarnaast wordt deze doorgaans beperkt door de afnemende mobiliteit, die frequent gepaard gaat met de ouderdom. Ook neemt de maatschappelijke betrokkenheid vaak af, waardoor ook de sociale contacten komen te vervallen. Om te voorkomen dat ouderen vereenzamen en in een sociaal isolement geraken zijn er allerlei ouderenorganisaties. Deze trachten dit te voorkomen, door onder meer het organiseren van activiteiten. 3.3.3 Development and Activity Onder dit domein vallen alle aspecten die betrekking hebben op de mate en het gebruik van het persoonlijk menselijke potentieel. Tijdens het ouderdomsproces blijven mogelijkheden aanwezig voor de ouderen om zich op dit gebied te ontwikkelen. De oudere is vaak met pensioen en streeft, op het gebied van arbeid, er niet langer naar om zich verder te ontwikkelen. Daarbij heeft de oudere over het algemeen meer vrije tijd. Hierdoor kan hij zich onder meer op andere vlakken gaan ontplooien. Hierbij kan worden gedacht aan (nieuwe) hobbys of bezigheden. Ook dit domein wordt benvloed door de andere domeinen. Zo kan fysieke achteruitgang de oudere beperken in het ontplooien van bepaalde hobbys en is hij misschien genoodzaakt om andere hobbys te zoeken. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 3.3.4 Emotional Well-being Onder dit domein vallen alle aspecten die betrekking hebben op het emotionele welzijn van de mens. Ook voor dit domein kan ouderdom gevolgen hebben. Zo kan de oudere het gevoel hebben dat hij minder gerespecteerd wordt of niet voor vol wordt aangezien. Daarbij kan de bevrediging, die de oudere uit het leven haalt, afnemen. Ook dit domein wordt benvloed door andere domeinen. Zo kan de fysieke of cognitieve achteruitgang doorwerken in het zelfvertrouwen van de oudere. Hoe de derde levensfase beleefd wordt, hangt voor een groot gedeelte af van hoe men persoonlijk aankijkt tegen het ouder worden. Wordt deze periode gezien als een afsluiting van het leven en een wachten op de dood of als een nieuwe levensfase met zijn eigen mogelijkheden. De waarde die toegekend wordt aan het ouder worden bepaalt mede of de oudere ondernemend zal zijn of niet. NOTEREF _Ref10019071 \h  \* MERGEFORMAT 19 Veel mensen hebben het idee dat oudere mensen per definitie eenzaam zijn, maar in literatuuronderzoek wordt dit niet bevestigd. De kans om te vereenzamen is voor ouderen zeker aanwezig; ze worden immers geconfronteerd met allerlei verliessituaties die elkaar snel kunnen opvolgen.8 Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit allemaal voorbeelden zijn van mogelijke gevolgen van ouderdom op deze domeinen. Dit geldt dus niet voor iedere oudere. Oud worden doet ieder mens op zijn eigen manier en de invloed hiervan op deze domeinen is dan ook voor ieder mens verschillend. 3.4 Conclusie In vergelijking met vroeger is er een derde levensfase bij gekomen. Sommige ouderen vinden het moeilijk om deze periode zinvol te besteden. De huidige maatschappij maakt het de ouderen niet gemakkelijk om volledig te kunnen participeren. Barrires als leeftijdsdiscriminatie, negatieve beeldvorming en gemis van taken en rollen spelen hierbij een grote rol. Om hier wat aan te doen worden er, sinds enkele jaren, maatregelen genomen door de regering. Het is niet alleen de taak van de regering, maar ook van de maatschappij en de ouderen zelf om wat aan de barrires te doen. De acceptatie van de volwaardige positie van de ouderen is de laatste jaren duidelijk aan het toenemen. De nieuwe, gemancipeerde ouderen hebben daaraan wezenlijk bijgedragen. De rol van de ouderen in bijvoorbeeld het vrijwilligerswerk is op dit moment groot. Hiermee is een begin gemaakt om ouderen te laten participeren in de huidige dynamische maatschappij. Hoofdstuk 4 Resultaten met betrekking tot Physical Well-being 4.1 Inleiding Deze paragrafen zijn ingebracht met als doel een link te leggen tussen Quality of Life en het vakgebied fysiotherapie. Als eerste wordt het belang van fysieke activiteit voor ouderen beschreven. Hierin komen onder andere de voordelen hiervan aan bod. Vervolgens wordt de relatie tussen fysiek functioneren en Quality of Life uitgewerkt. Als laatste wordt de rol van de fysiotherapeut in dit alles beschreven. 4.2 Het belang van fysieke activiteit 4.2.1 Bewegingsdeelname van ouderen Voldoende fysieke activiteit kan belangrijke gezondheidswinst opleveren. Mede hierdoor is fysieke activiteit een randvoorwaarde voor de zelfstandigheid en Quality of Life van ouderen. Fysieke inactiviteit versnelt het fysieke verouderingsproces en kan complicaties bij ouderen veroorzaken. Fysieke activiteit kan deze veranderingen vertragen, waardoor de ouderen (langer) de mogelijkheid houden om voor zichzelf te zorgen, onafhankelijk te blijven en te kunnen functioneren. Geregelde fysieke activiteit blijkt het risico van cardiovasculaire aandoeningen te kunnen verkleinen, osteoporose te kunnen voorkomen of vertragen en kan overgewicht voorkomen. Daarnaast kan regelmatige activiteit ook de Psychological Well-being verbeteren. NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat de fysieke inactiviteit met de leeftijd toeneemt. NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 Slechts 27% van de personen van 65 jaar en ouder blijkt regelmatig aan lichaamsbeweging te doen.  NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 De belangrijkste motieven voor ouderen om aan sport- en bewegingsactiviteiten te doen zijn: gezondheid, plezier en sociaal contact. Ouderen willen vooral samen en op eigen initiatief sport- en bewegingsactiviteiten doen. Ouderen blijken vooral te fietsen, te wandelen, te tuinieren en te zwemmen.  NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 Er zijn meerdere redenen waarom ouderen niet meer of onvoldoende willen of kunnen bewegen. Enkele redenen zijn: Lichamelijk conditie en houding ten opzichte van sporten; veel ouderen doen niet meer aan sport vanwege een slechte lichamelijke conditie of omdat men veel ziek is. Dit geldt voor ongeveer 40% van de niet-sportende ouderen. Maar ook wordt vaak gedacht dat men het met de toenemende leeftijd kalmer aan moet doen. De misvatting bestaat dat lichaamsbeweging schadelijk is voor de gezondheid. Het blijkt dat ouderen vaker aan sport doen indien ze dat vroeger ook gedaan hebben. Sociaal isolement, bijvoorbeeld door het overlijden van de partner, de kinderen de deur uit en immobiliteit, versterkt de fysieke inactiviteit. NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 Begeleiding en voorzieningen; activiteiten worden voornamelijk aangeboden via Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO). Sportverenigingen of gemeentelijke instanties voeren nog in onvoldoende mate een specifiek beleid gericht op sporten door ouderen. De bereidheid daartoe lijkt de laatste jaren echter wel enigszins toe te nemen. De sportorganisatie Nederlands Olympisch Comite * Nederlandse Sport Federatie (NOC*NSF) richt zich in toenemende mate op het verbeteren van het sportaanbod voor ouderen bij reguliere sportverenigingen. Accommodaties zijn echter vaak moeilijk bereikbaar of toegankelijk voor een groot deel van de ouderen, waaronder degenen met een handicap. NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 Voorlichting en informatie; veel senioren willen wel actief zijn, maar hebben gebrek aan informatie. De ouderen weten bijvoorbeeld niet wat MBvO is en wat dit voor ze kan betekenen. Ze hebben vaak geen weet van het bestaan van bewegingsmogelijkheden in de eigen omgeving. Een ander knelpunt is dat hulpverleners waaronder artsen, soms negatief staan tegenover bewegen door ouderen.  NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 Dat vermindert de kans op deelname aan het MBvO of aan andere sportieve activiteiten. NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 Samen sporten; vele ouderen willen vooral samen met anderen sportief actief zijn. Bij hen speelt dus het sociale aspect een belangrijke rol. Samen actief zijn wordt als gemakkelijker, gezelliger en veiliger beschouwd. Het vinden van iemand die meegaat stuit vaak op problemen. NOTEREF _Ref10004618 \h  \* MERGEFORMAT 26 4.2.2 Positieve effecten van fysieke activiteit Onlangs kwam in de Verenigde Staten een rapport uit van de American Surgeon General (vergelijkbaar met de Nederlandse Inspectie voor de Volksgezondheid). Hierin werd geconcludeerd dat regelmatig bewegen een belangrijk positief effect heeft op het houdings- en bewegingsapparaat, op hart en bloedvaten, op de ademhaling en het endocriene systeem. Bovendien wordt het effect van lichaamsbeweging op deze systemen in verband gebracht met een aantal andere gezondheidseffecten. Zo neemt de kans op vroegtijdig overlijden, cardiovasculaire aandoeningen, overspannenheid, darmkanker en suikerziekte af. Ook lijkt het ertoe bij te dragen dat gedurende het leven dagelijkse taken beter uit te voeren zijn. Recente ontdekkingen hebben de opvatting van artsen over fysiologische veranderingen van de hartfunctie door het ouder worden veranderd. Zo blijft de rustfrequentie van het hart onveranderd, in tegenstelling tot de elasticiteit van de bloedvaten, die dus wel afneemt naarmate men ouder wordt. Hierdoor wordt de perifere weerstand van het hart hoger. Ook het ademmechanisme verandert met het ouder worden, doordat de borstkas stugger wordt en de kracht van de ademhalingsmusculatuur afneemt. Ouder worden vermindert ook de spiermassa en het aantal spiervezels, wat zich uit in een milde teruggang van spierkracht en uithoudingsvermogen. De afname van botweefsel van n procent per jaar begint voor vrouwen al bij 35 jaar en bij mannen bij 55 jaar. NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 Regelmatige activiteit bij ouderen verbetert de cardiovasculaire functie en vermindert de risicofactoren. Het maximale zuurstofverbruik stijgt, wat als gevolg van het ouder worden juist verwacht wordt te dalen. Ook de systolische bloeddruk en de perifere weerstand neemt af door regelmatige activiteit. Het verbetert ook de werkcapaciteit en het verkort de hersteltijd na het oefenen (conditie). Activiteit kan de afname van spierweefsel tegengaan en tegelijkertijd ook de flexibiliteit van de gewrichten in stand houden. Gewichtsverminderende oefeningen laten de hoeveelheid mineralen in het bot toenemen en kunnen zodoende mogelijk osteoporose en botbreuken door het ouder worden voorkomen. NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 Fysieke activiteit heeft naast positieve fysieke effecten ook sociale gevolgen bij ouderen. Het in 1997 verschenen rapport van de WHO Richtlijnen voor bewegingsstimulering bij ouderen behandelt een aantal belangrijke korte en lange termijn effecten van lichaamsbeweging op sociaal-culturele aspecten. Een belangrijk aspect van ouder worden is dat de oudere zich moet aanpassen aan veranderende rollen. Door aspecten als overlijden van naasten, pensionering, financile problemen, slechte gezondheid en geisoleerdheid, voelen veel ouderen zich genoodzaakt om steeds meer rollen, die zij als belangrijk ervaren, op te geven. Lichaamsbeweging kan ertoe bijdragen dat ouderen beter met deze rolveranderingen kunnen omgaan. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Hier volgt een overzicht van nu bekende sociaal-culturele effecten van regelmatige lichaamsbeweging, zoals de WHO heeft onderzocht. Directe positieve effecten: Activering; veel ouderen leiden vrijwillig een grotendeels zittend bestaan. Dit brengt uiteindelijk hun zelfstandigheid en hun zelfredzaamheid in gevaar. Door deelname aan verantwoorde bewegingsprogrammas kunnen ouderen worden gestimuleerd om een actievere rol te spelen in de maatschappij waardoor ze langer zelfredzaam blijven. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Betere sociale en culturele integratie; bewegingsprogrammas, met name die worden uitgevoerd in groepsverband en in de vertrouwde omgeving, betekenen voor veel ouderen een verbetering van hun sociale leven. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Positieve effecten op de langere termijn: Betere integratie; ouderen die regelmatig actief zijn, zullen minder snel gesoleerd raken en zullen eerder een bijdrage leveren aan hun sociale omgeving. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Vormen van nieuwe vriendschappen; deelname aan bewegingsprogrammas, met name programmas waar wordt gewerkt in groepsverband, stimuleren het aangaan van nieuwe vriendschappen en het vinden van nieuwe kennissen. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Bredere sociale en culturele netwerken; fysieke activiteit biedt mensen vaak de mogelijkheid om hun sociale netwerk te vergroten. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Rolbehoud en nieuwe rollen; een lichamelijk actieve levensstijl helpt om een stimulerende omgeving op te bouwen of in stand te houden. Dit is nodig om een actieve rol te blijven spelen in de maatschappij en/ of om nieuwe rollen op zich te nemen. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 Beter intergenerationeel contact; in veel samenlevingen is fysieke activiteit een bezigheid die men samen doet met anderen. Dit biedt de mogelijkheid voor intergenerationeel contact en leidt er weer toe dat over het ouder worden en over ouderen minder in stereotypen worden gedacht. NOTEREF _Ref10297300 \h  \* MERGEFORMAT 27 4.2.3 Risicos van fysieke activiteit Er zitten echter ook risicos aan. De meest belangrijke en gevaarlijke complicaties zijn plotselinge cardiovasculaire problemen, zoals een acute dood. De ouderen die het meest gevaar lopen, zijn degenen met actuele angina pectoris (pijn op de borst) en verminderde linkerventrikel-functie. Andere risicos zijn onder andere valpartijen, fracturen, spierblessures, onderkoeling, te hoge lichaamstemperatuur en uitdroging. NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 4.2.4 Gevolgen van inactiviteit De gevolgen van inactiviteit zijn veel erger dan het relatief kleine risico van fysieke activiteit. Artsen dienen echter wel rekening te houden met de eerder genoemde risicos. Om de veiligheid van de ouderen te waarborgen moet de ziektegeschiedenis van de oudere worden nagegaan en een lichamelijk onderzoek verricht worden voordat iemand voorgeschreven wordt deel te gaan nemen aan fysieke activiteiten. Dat onderzoek dient speciaal gericht te zijn op cardiovasculaire- en pulmonaire systemen en het bewegingsapparaat. Er zijn onderzoekers die een inspanningstest adviseren voor ouderen, omdat bij hen vaak de klassieke symptomen die op hartproblemen kunnen wijzen ontbreken. Andere onderzoekers NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 raden een inspanningstest alleen aan als de voorgenomen activiteit meer inspanning vereist dan wandelen. Ook als de patint al een eerder hartproblemen heeft gehad, wordt een dergelijke test aangeraden. De Naughton of Balke fietstest is uitstekend geschikt voor ouderen. Alleen wanneer de patint loop- en/ of visuele problemen heeft kan beter een standaard fietstest met behulp van een fietsergometer gebruikt worden. Afhankelijk van de resultaten van het lichamelijk onderzoek en de ziektegeschiedenis, kan er ook laboratoriumonderzoek plaatsvinden. Dit bestaat dan uit bloed- en urineonderzoek. De doseringen van medicijnen als btablokkers, bloeddrukverlagers, orale hypoglycemics en insuline moeten mogelijk aangepast worden als de oudere fysiek actiever wordt. NOTEREF _Ref10297186 \h  \* MERGEFORMAT 25 4.2.5 Aandachtspunten bij lichamelijke oefeningen In de resultaten is al aangegeven dat het van belang is voor de Quality of Life bij ouderen om aan voldoende fysieke activiteit te doen. Het voorschrijven van een actief oefenprogramma aan ouderen vraagt een aantal individuele overwegingen. Onder meer de soort activiteit, de duur van het programma en de frequentie van de activiteit moeten worden afgestemd op de oudere. Om blessures te voorkomen kan de oudere een warming-up en stretchoefeningen van tien tot twintig minuten doen voordat men begint met de activiteit. Eveneens is een cooling-down aan het einde van de activiteit gewenst. Dit is belangrijk omdat bij ouderen de vasculaire aanpassingen tijdens en na activiteit langzamer gaan. Een aantal oefeningen zouden echter vermeden moeten worden, zoals het staand de tenen aantikken met hyperextentie van de knien, straight-leg sit-ups, diepe kniebuigingen en koprollen. Deze kunnen snel blessures veroorzaken bij ouderen. Voor iedere deelnemer dient de maximaal haalbare hartfrequentie berekend te worden, volgens de volgende formule: maximale hartfrequentie = 220 leeftijd in jaren. NOTEREF _Ref10010026 \h  \* MERGEFORMAT 28 De doelfrequentie tijdens de activiteit voor ouderen moet 60% tot 80% van de maximale hartfrequentie zijn. Al is 50% van de maximale hartfrequentie ook al effectief. Als de activiteit uit zwemmen bestaat, kan de doelfrequentie worden verlaagd, omdat er dan bij lagere frequenties al afwijkingen in het hartritme kunnen ontstaan. NOTEREF _Ref10010026 \h  \* MERGEFORMAT 28 Om het maximale effect te verkrijgen, zouden ouderen het beste minimaal drie keer per week 20 tot 30 minuten fysieke actief zijn. De ouderen moeten worden gewaarschuwd om niet te gaan sporten binnen een tot twee uur na het eten en bij extreme weersomstandigheden. Uitdroging kan voor ouderen levensbedreigend zijn. Ze worden dan ook gestimuleerd om voor, tijdens en na het sporten water te drinken. De meeste ouderen kunnen in het begin geen 30 minuten achtereen een activiteit volhouden. Ze kunnen dan ook het beste genstrueerd worden om gedurende de eerste week te beginnen met drie keer per week vijf minuten. Gedurende de twaalf daaropvolgende weken wordt hier iedere week twee minuten aan toegevoegd. Zo komen de ouderen stapsgewijs op de voorgeschreven tijd. NOTEREF _Ref10010026 \h  \* MERGEFORMAT 28 Het op lange termijn volhouden van de fysieke activiteit is vaak moeilijk. Voortdurende stimulatie is dan ook essentieel om de ouderen actief te houden. Het is daarom ook belangrijk dat een plezierige activiteit gekozen wordt, zoals het in groepsverband oefenen. Joggen is vaak ongeschikt voor ouderen, omdat de ouderen dan vaak al snel boven de doelfrequentie komen alvorens de minimale tijd te hebben bereikt. Wandelen, zwemmen, dansen en fietsen zijn daarentegen beter geschikt voor ouderen. NOTEREF _Ref10010026 \h  \* MERGEFORMAT 28 Ouderen moeten worden aangemoedigd om de activiteit op gezette tijden uit te voeren. Daarbij dient wel vermeld te worden dat men mogelijk problemen kan ondervinden met het in slaap vallen als de activiteit laat op de avond is uitgevoerd. Artsen moeten de ouderen blijven volgen, om veranderingen waar te kunnen nemen. NOTEREF _Ref10010026 \h  \* MERGEFORMAT 28 Ouderen wordt aangeraden om te stoppen met de activiteit indien ze een blessure aan voelen komen. Ze dienen niet meteen weer voluit te beginnen op het moment dat de pijn weg is. Als de activiteit meer dan een week is onderbroken is het het beste deze te hervatten met een lagere intensiteit. De activiteit kan vervolgens het beste weer stapsgewijs opgevoerd worden tot het niveau van vr de onderbreking. NOTEREF _Ref10010026 \h  \* MERGEFORMAT 28 4.3 Relatie tussen Quality of Life en Physical Well-being In de literatuur staat beschreven dat regelmatige fysieke activiteit kan leiden tot een verbetering van de Quality of Life. Longitudinaal onderzoek heeft uitgewezen dat een toename van fysieke activiteit, een afname van de algemene mortaliteit en een betere gezondheid en functioneren tot gevolg heeft. Het Ministerie van Volksgezondheidszorg heeft als speerpunt om zo snel mogelijk de frequentie en duur van zowel matige als gemiddelde activiteit te laten toenemen. Onderzoek  NOTEREF _Ref10008082 \h  \* MERGEFORMAT 29 wijst uit dat dat deel van de bevolking dat het minst aan fysieke activiteit doet, het laagste scoort op het domein Physical Well-being. Dit kan worden verbeterd met behulp van gezondheidsprogrammas die de fysieke activiteit vergroten. Fysieke activiteit heeft mogelijk ook invloed op het domein van Emotional Well-being. NOTEREF _Ref10008082 \h  \* MERGEFORMAT 29 4.4 Rol van de fysiotherapie Het zijn meestal de fysieke gebreken die ouderen ertoe brengen een beroep te doen op hulpverlenende instanties. NOTEREF _Ref10286924 \h  \* MERGEFORMAT 18 De fysiotherapeut krijgt onder meer te maken met revalidatie na orthopedische ingrepen en aandoeningen. Ook na neurologische en cardiovasculaire aandoeningen wordt de hulp van de fysiotherapeut doorgaans ingeroepen. Deze interventie gebeurd veelal in revalidatiecentra en ziekenhuizen. De fysiotherapeut is in deze centra vaak betrokken bij zorgbesprekingen. In een multidisciplinair team is de fysiotherapeut er mede verantwoordelijk voor om te bepalen of en wanneer een oudere weer zelfstandig kan gaan wonen. De fysiotherapeut moet zich dan een goed beeld kunnen vormen van de Quality of Life die deze oudere onder de huidige omstandigheden in zijn woonomgeving zal kunnen hebben. Bij zelfstandig wonende ouderen kan ook na ontslag nabehandeling nodig zijn. Voor deze groep is het nog belangrijker dat ze in staat zijn Activiteiten in het Dagelijks Leven (ADL) te kunnen uitvoeren dan voor ouderen die in zorgcentra leven. Het uiteindelijke doel van de fysiotherapeutische interventie is dan vaak ook het functionele niveau van de oudere te verbeteren zodat deze in staat is zijn ADL te kunnen uitvoeren. Training is dus voornamelijk gericht op het niveau van activiteiten en participatie. 4.5 Conclusie met betrekking tot Physical Well-being Voldoende fysieke activiteit kan belangrijke gezondheidswinst opleveren. De belangrijkste motieven voor ouderen om aan sport- en bewegingsactiviteiten te doen zijn: gezondheid, plezier en sociaal contact. Ouderen willen vooral samen en op eigen initiatief sport- en bewegingsactiviteiten doen. Fysieke activiteit heeft niet alleen een positieve invloed op het domein Physical Well-being maar ook op het domein Sociale Well-being. Physical Well-being heeft mogelijk ook invloed op het domein Emotional Well-being. Vanwege deze invloed op Quality of Life is het van belang dat dit gestimuleerd wordt. Mogelijk is hier een rol voor de fysiotherapeut weggelegd. Ook op andere manieren kan de fysiotherapie invloed uitoefenen op de Quality of Life van ouderen. De fysiotherapeut heeft een begeleidende rol bij de eerder beschreven activiteiten van ouderen. Daarnaast is er voor fysiotherapeuten een belangrijke taak weggelegd om er voor te zorgen dat fysieke beperkingen geen drempel vormen voor deelname aan een actief sociaal leven. Het uiteindelijk doel van de fysiotherapeutische interventie is het functionele niveau van de oudere te verbeteren en te behouden zodat deze in staat is zijn ADL te kunnen uitvoeren. De fysiotherapeut heeft dus niet alleen een invloed op het domein Physical Well-being maar indirect ook op de andere domeinen. Hoofdstuk 5 Faith/ Belief in relatie tot Quality of Life van ouderen Naar aanleiding van de vraag van de opdrachtgever welke rol religie kan spelen in de Quality of Life bij ouderen, is dit hoofdstuk geschreven. Er wordt eerst ingegaan op de definitie van religie en aanverwante termen. Daarna wordt de relatie tussen religie en Quality of Life beschreven, waarbij zowel de positieve als de negatieve invloed van religie op Quality of Life wordt toegelicht. Hierna wordt er een algemeen stukje over verschillende religies in relatie tot Quality of Life beschreven. 5.1 Definitie van religie en aanverwante termen Net als bij de term Quality of Life worden er bij religie veel verschillende definities gebruikt. Doordat er vaak, zeker onder niet-theologen, verwarring bestaat over de exacte betekenis van de definities, komt het veelvuldig voor dat ze onder n noemer worden geplaatst. Toch is er wel degelijk onderscheid te maken. Zo is een levensbeschouwing volgens Goudsblom een Ieder enigszins samenhangend, gearticuleerd, sociaal herkenbaar stel opvattingen over het menselijk leven en de zin ervan. Korter gezegd: Levensbeschouwing is een leer van zijn en welzijn (Goudsblom, 1985).  Levensbeschouwing is daarmee het breedste concept. Een onderdeel van die levensbeschouwing is de levensovertuiging. Dit is levensbeschouwing die inspirerend werkt als gevolg van de sterke mate waarmee deze aansluit bij wat iemand persoonlijk in het leven ervaart. NOTEREF _Ref10286924 \h  \* MERGEFORMAT 18 Ook religie valt hieronder. Religie valt te beschouwen als een bron van spirituele ondersteuning en vrijheid. Het kan op tijden wanneer er zich moeilijke veranderingen in het leven voordoen extra steun geven. Religie kan als leidraad in het leven dienen. Bovendien kan religie mensen een sociaal netwerk bieden. Onder religie vallen onder meer de definities godsdienst en spiritualiteit. In de literatuur die voor dit verslag is gebruikt is vaak geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende definities. Derhalve is er voor gekozen om ook in het schrijven van het verslag geen onderscheid te maken. Het gebruik van de term religie is in dit verslag dus niet geheel zuiver. 5.2 Religie en Quality of Life 5.2.1 Onderzoek naar religie Sinds de Tweede Wereldoorlog is er aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van geneeskunde, voeding, huisvesting, vervoer, wetgeving en andere terreinen die betrekking hebben op gerontologie. Studies over religie in relatie tot gerontologie, over ontwikkelingen binnen de theologie, filosofie en ethiek, hebben hier echter geen gelijke tred mee gehouden. Het onvoldoende verstrekken van subsidies door de overheid voor dergelijk onderzoek en de opkomst van de wetenschap zijn hier een oorzaak van. De laatste jaren wordt er echter steeds meer aandacht besteed aan religie in relatie tot ouderen. Het onderzoeken naar religie is zeer moeilijk te plaatsen binnen een wetenschappelijk kader. Het is hoofdzakelijk de sociale wetenschap die tot nu toe aandacht heeft besteed aan de relatie tussen religie en gerontologie. Dit is voornamelijk ontstaan door de beperkingen van de wetenschappelijke methoden die trachten een allesomvattende benadering van de gerontologie te verschaffen. Er is nu een toenemende behoefte om binnen de gerontologie aandacht te besteden aan menselijke ervaringen die betrekking hebben op verlies, lijden, dood, transformatie, de zin van het leven en persoonlijk lot. Er is gesuggereerd dat wetenschappelijke methoden de realiteit te veel categoriseren en systematiseren. Deze vereenvoudiging heeft echter als nadeel dat belangrijke elementen binnen de gerontologie gemist kunnen worden. Wetenschappers hebben verschillende meningen over de relatie tussen religie en ouderen. Enkelen beweren dat bij het ouder worden religie een steeds belangrijkere plaats gaat innemen, terwijl anderen beweren dat religie niet aan leeftijd is gebonden. Een andere mogelijkheid kan liggen in het feit dat ouderen steeds minder religieus gebonden zijn aan een organisatie. NOTEREF _Ref10287700 \h  \* MERGEFORMAT 33 Het lijkt dat religie in het openbare leven minder belangrijk is geworden. Echter in de priv-sfeer van veel ouderen blijft hun geloof een belangrijke factor. Religie bestaat uit meer dan n component. Religie wordt vaak gezien als iets multidimensioneels. Enkele componenten kunnen zijn: religieuze gevoelens, uitingen hiervan door middel van rituelen (in het openbaar of priv), religieuze denkwijze en beleving/ gebondenheid aan God. Enkele aspecten die binnen religie gemeten kunnen worden, zijn: kerkelijke activiteiten, kerkbezoek, frequentie van bidden, ervaringen met/ betekenis van het bidden. Met name de beleving heeft een belangrijke invloed op de relatie tussen religie en Quality of Life. De onderzoeksvraag is dan ook vaak of religieus zijn een verschil maakt in iemands Quality of Life en wat dat mogelijke verschil is Religieuze ontwikkeling kan in de tijd van het ouder worden de Quality of Life benvloeden. Bij het ouder worden komt de dood steeds dichterbij. Om grip te kunnen krijgen op de eigen sterfelijkheid zijn er gewoonlijk jaren nodig van nadenken, strijd, en toenemend zelfrespect. In de afgelopen decennia is er verscheidene malen aan Quality of Life onderzoekers gevraagd om het domein religie te bestuderen. Ondanks deze vraag bleef religie een relatief verwaarloosd domein. NOTEREF _Ref10287700 \h  \* MERGEFORMAT 33 Deze verwaarlozing had verschillende oorzaken. Ten eerste was religie in het leven van veel onderzoekers onbelangrijk. Hierdoor namen ze religie niet mee in hun onderzoek. Daarnaast gold dat ook de sociale wetenschap het religieuze domein verwaarloosde. Wanneer er wel religieuze metingen in studies werden betrokken werd er voor de analyses meestal geen multidimensioneel model gebruikt. NOTEREF _Ref10287700 \h  \* MERGEFORMAT 33 De laatste jaren worden er echter meer studies uitgevoerd die de invloed van religie op het gedrag onderzoeken. Deze opkomende interesse komt voort uit de gerontologie, familiestudies en medische sociologie. Gerontologie neemt voornamelijk het voortouw in het onderzoek naar het belang van religieuze metingen. Gedurende de tachtiger jaren zijn aan religie gerelateerde componenten in het onderzoek naar veroudering betrokken. Eind jaren tachtig groeide ook het besef van het belang van religie in gezondheidsonderzoek. Religieuze factoren kunnen gezien worden als een verbondenheid met zowel fysieke als mentale gezondheid. NOTEREF _Ref10287700 \h  \* MERGEFORMAT 33 Wanneer religie bij het concept van Quality of Life wordt betrokken blijkt dat religie dikwijls in relatie wordt gebracht met het domein welbevinden. De relatie tussen religie en welbevinden is een nog relatief weinig onderzocht gebied. Studies waarin religie of welbevinden zijn onderzocht missen echter multidimensionele concepten met betrekking tot deze twee domeinen. NOTEREF _Ref10287700 \h  \* MERGEFORMAT 33 5.2.3 Positieve invloed van religie op Quality of Life Religie kan een toevlucht zijn waarbij mensen zich op hun gemak voelen en steun vinden. Ook kan er veiligheid en verbondenheid door worden gevonden. NOTEREF _Ref9830011 \h  \* MERGEFORMAT 34 Religie kan een grote ondersteuning zijn voor de draagkracht van de mens. De draagkracht wordt in de loop van de jaren opgebouwd door dingen die men meemaakt, zowel goede als slechte. Op een gegeven moment houdt de opbouw van de draagkracht min of meer op. Dit is van persoon tot persoon verschillend. Over het algemeen is het echter zo dat rond het 65ste levensjaar een afname van draagkracht te zien is. Een aantal oorzaken hiervan kunnen de fysieke en psychosociale veranderingen zijn die bij het ouder worden optreden. Daarbij komen dan nog de psychische factoren, zoals rouwverwerking bij het wegvallen van de partner en/ of familieleden en sociale problemen, zoals het verlies van betaald werk. Psychische en/ of fysieke klachten kunnen onder meer door deze factoren ontstaan. Onderling kunnen deze elkaar benvloeden. Religie kan bij de gewenning aan de veranderde omstandigheden een ondersteunende rol spelen. In moeilijke tijden kan een geestelijk verzorger ondersteuning bieden. Deze kan helpen bij persoonlijke vragen over of voortvloeiend uit religie of levensbeschouwing. Vaak zal de hulp van een geestelijk verzorger worden ingeroepen bij stervenden. Bovendien wordt de geestelijke door veel ouderen gezien als iemand die ze in vertrouwen kunnen nemen en bij wie ze met eventuele angsten en onzekerheden terechtkunnen. NOTEREF _Ref9830011 \h  \* MERGEFORMAT 34 5.2.4 Negatieve invloed van religie op Quality of Life Naast een positieve invloed kan religie ook een negatieve invloed hebben. Een voorbeeld op het maatschappelijke niveau kan zijn dat religie een vorm aanneemt van een heersende ideologie die de bestaande machtsongelijkheid legitimeert of alle menselijk lijden rechtvaardigt als voorgeschreven door een hogere macht. Dit kan ook betrekking hebben op het individuele niveau. Het is dan mogelijk dat een religie eerder beknellend dan inspirerend werkt. In de humanistische optiek vervult een levensovertuiging, of deze humanistisch is of niet, een positieve rol als zij op maatschappelijk niveau bijdraagt aan een menswaardiger bestaan. Bovendien leidt zij op individueel niveau tot zelfaanvaarding en groei van het vermogen het leven in volle intensiteit te ervaren en er bewust richting aan te geven. Ziekte kan veel invloed hebben op de levensbeschouwing van mensen. Ziekte kan enerzijds leiden tot bezinning, anderzijds tot onrust en allerlei vragen oproepen over het waarom. Er zijn mensen die hun probleem zien als een beproeving, maar anderen zien een aandoening juist als een straf van God. NOTEREF _Ref9830011 \h  \* MERGEFORMAT 34 Bij een beproeving kan het probleem gezien worden als iets om van te leren, men is gemotiveerd om er tegen te vechten. Bij een straf van God wordt eerder gedacht dat men iets slechts heeft gedaan en dat men deze moet ondergaan zonder zich er tegen te verweren. 5.2.5 Verschillende religies en Quality of Life Nederland is de laatste decennia op het punt van religie diverser geworden. Naast joden en christenen maken nu ook moslims, hindoes, boeddhisten en animisten deel uit van de bevolking van Nederland. Elke religie kent zijn eigen waarden en normen, gebruiken en tradities, waardoor zij zich onderscheidt van andere religies. Mensen die een bepaalde religie aanhangen, handelen en denken vanuit deze religieuze achtergronden. Mensen zijn met hun religie vertrouwd, het kan zekerheid bieden omdat zoveel vrienden, kennissen en lotgenoten eveneens dit gemeenschappelijke referentiekader onderschrijven. NOTEREF _Ref10084649 \h  \* MERGEFORMAT 38 Afhankelijk van hoe een persoon met een religie omgaat, de soort religie, maar ook de reacties van de omgeving hierop, kan religie de Quality of Life van iemand benvloeden. NOTEREF _Ref9830011 \h  \* MERGEFORMAT 34 5.3 Conclusie De term religie is breed op te vatten. Religie is iets subjectiefs, heeft voor ieder persoon een ander betekenis en is onder andere afhankelijk van geslacht, leeftijd, afkomst, educatie en opvoeding. Door het subjectieve karakter is religie een moeilijk meetbaar begrip. De prioriteit van onderzoek naar de rol en invloed van religie wordt steeds meer erkend door sociale wetenschappers. Het zijn voornamelijk de gerontologen die het voortouw nemen om de rol van religie te onderzoeken. NOTEREF _Ref10287700 \h  \* MERGEFORMAT 33 Deel B Onderzoek Introductie In deel A zijn een aantal concepten van Quality of Life belicht. Hiervan is er n als operante definitie bepaald. Hiernaast is de rol van de oudere in de maatschappij en invloed van ouderdom op Quality of Life besproken. In de hoofdstukken 4 en 5 is tenslotte dieper ingegaan op twee (sub-)domeinen van het Quality of Life-concept te weten Physical Well-being en Faith /Belief. Middels de eerste is is getracht de relatie tussen Quality of Life en fysiotherapie duidelijk te maken. De tweede is voortgekomen uit de wens van de opdrachtgever. In de hoofdstukken 2 tot en met 5 is zodoende de basis gelegd voor deel B. In dit deel wordt het literatuuronderzoek naar Quality of Life meetinstrumenten beschreven. In hoofdstuk 6 is de methode van het onderzoek terug te vinden. Deel A onderbouwt enkele van de genomen stappen van de methode. Vervolgens worden in hoofdstuk 7 de resultaten beschreven. In dit hoofdstuk is meer informatie te vinden over de zes meetinstrumenten die na de selectieprocedure overbleven. Zo is hier onder meer informatie over de methodologische kwaliteit en de gebruiksvriendelijkheid van deze meetinstrumenten te vinden. Tot slot staat in paragraaf 7.3 de conclusie van deel B. Hoofdstuk 6 Methode Voorafgaande aan deze literatuurstudie is een projectplan opgesteld. Dit is uitgewerkt in het FLP-format, welke terug te vinden is in bijlage 1. Ter voorbereiding op de literatuurstudie naar de beschikbaarheid en methodologische kwaliteit van Quality of Life meetinstrumenten, die de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen in kaart brengen, zijn de databases: Medline, Cinahl, Doconline, Tripdatabase en de specialistische databases Vubis, RIVM, Picarta en de OPC doorzocht. Dit is gedaan in de periode van 11 februari 2002 tot 09 april 2002. Er is gebruik gemaakt van onder andere de volgende zoektermen: Quality of Life, Questionnaire, Validity en Reliability. Een volledige lijst van alle gebruikte zoektermen is terug te vinden in bijlage 2. Hiernaast zijn mevrouw C.M.J. Franken en mevrouw J.E.C.M. Simons benaderd voor informatie. De eerste selectie van literatuur vond plaats op basis van de volgende inclusiecriteria: Literatuur is gepubliceerd tussen 1965 en 2002. In de literatuur wordt een Quality of Life meetinstrument besproken. Het meetinstrument richt zich op een generieke populatie. De literatuur is Nederlands- of Engelstalig De literatuur moet full text beschikbaar op de KUN of de Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven. De desbetreffende literatuur is vervolgens full text verkregen op de KUN of de Fontys Paramedische Hogeschool. Vervolgens is een data-extractie formulier opgesteld, waarin de gevonden literatuur systematisch gextraheerd is. De methodologische kwaliteitsaspecten NOTEREF _Ref10433584 \h  \* MERGEFORMAT 15 van het besproken meetinstrument zijn hierin overzichtelijk vermeld. Dit formulier is terug te vinden in bijlage 5. De ingevulde formulieren zijn op te vragen bij de auteurs. Deze zijn vervolgens verwerkt in een data-analyse tabel. Hierin komen die aspecten naar voren waarop meetinstrumenten uiteindelijk zijn beoordeeld. De data-analyse tabel is terug te vinden in bijlage 6. Van de gegevens uit de data-analyse tabel is een synthese gemaakt en deze zijn beoordeeld. Hierbij zijn een aantal stappen doorlopen. Allereerst is in stap n de bij het meetinstrument gebruikte terminologie binnen het gekozen concept van Quality of Life geplaatst. De in het meetinstrument gemeten domeinen zijn dus gelijk gesteld aan de domeinen die in het theoretische concept terug te vinden zijn. In de medische literatuur wordt veel terminologie met betrekking tot Quality of Life door elkaar gebruikt. Dit is niet anders voor Quality of Life meetinstrumenten. Nagenoeg elk meetinstrument benoemt de domeinen anders. Om deze toch met elkaar te kunnen vergelijken is het noodzakelijk de verscheidene benamingen aan elkaar gelijk te stellen. In dit onderzoek zijn de in de artikelen gebruikte benamingen geplaatst onder n van de vijf hoofddomeinen uit het theoretische concept dat in dit onderzoek als uitgangspunt dient. Een lijst van de termen die aan elkaar gelijk zijn gesteld is terug te vinden in bijlage 7. Vervolgens is bij stap twee, aan de hand van twee onderzoeken NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6, NOTEREF _Ref10391905 \h  \* MERGEFORMAT 13, bepaald welke domeinen een belangrijke invloed hebben op de Quality of Life bij ouderen. De gegevens uit deze onderzoeken zijn gebruikt bij het samenstellen van de minimale eisen. Een samenvatting van de resultaten uit die twee onderzoeken en de implementatie hiervan in het concept van J. Perry en D. Felce NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 is terug te vinden in bijlage 8. In stap drie zijn de meetinstrumenten getoetst aan deze minimale eisen. Indien het meetinstrument niet voldeed aan een eis, is het afgevallen en niet verder getoetst. Deze minimale eisen zijn terug te vinden in tabel 1. Tabel 1: Minimale eisen waaraan het meetinstrument moet voldoen. EisVerantwoordingHet meetinstrument vermeldt welke domeinen het meet.Zonder vermelding van domeinen is geen duidelijk inhoudelijk beeld van het meetinstrument te verkrijgen.Het meetinstrument meet het domein Social Well-being.Uit de twee onderzoeken NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6, NOTEREF _Ref10391905 \h  \* MERGEFORMAT 13 is gebleken dat dit domein de grootste invloed heeft op Quality of Life.Het meetinstrument meet ten minste twee van de volgende domeinen: Material Well-being Physical Well-being Development and Activity.De drie genoemde domeinen, bleken na het domein Social Well-being, de grootste invloed op Quality of Life bij ouderen NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6, NOTEREF _Ref10391905 \h  \* MERGEFORMAT 13. Ten minste twee van de drie methodologische kwaliteitsaspecten (validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit) van het meetinstrument zijn bekend. Indien deze aspecten onbekend zijn, is het onmogelijk te oordelen of het meetinstrument een goede methodologische kwaliteit heeft. Tot slot is van de overgebleven meetinstrumenten gekeken naar de sterke en zwakke punten. Er is hierbij gekeken naar de domeinen, de methodologische kwaliteit en de onderzoekspopulatie waarop het meetinstrument is getest. Ook naar de gebruiksvriendelijkheid, waaronder kosten van het meetinstrument en de manier waarop het meetinstrument wordt afgenomen is gekeken. Deze plus- en minpunten zijn met elkaar vergeleken. Aan de hand hiervan is een keuze voor het uiteindelijke meetinstrument mogelijk gemaakt. Hoofdstuk 7 Resultaten van het hoofdonderzoek 7.1 Inleiding Zoals in deel A reeds is gebleken, is de maatschappij door de jaren heen sterk veranderd. Dit heeft invloed gehad op de manier waarop tegen ouderen werd aangekeken en hoe ouderen zich voelden. Religie is een van de aspecten die in de maatschappij veranderde. Door onder meer de opkomst van de wetenschap, waardoor de ratio steeds belangrijker is geworden, heeft de kerk aanzienlijk terrein verloren. Echter in de priv-sfeer van veel ouderen blijft het geloof een belangrijke factor. Door onder meer het ouderenbeleid van de regering zijn ouderen genoodzaakt langer zelfstandig te blijven wonen. Daardoor worden aspecten als zorgzelfstandigheid steeds belangrijker. Het sociale netwerk is erg belangrijk. Dit heeft allemaal invloed op de Quality of Life van ouderen. Onderzoek naar Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen is dan ook van belang. Quality of Life wordt echter vaak verward met Health Related Quality of Life en Health Status. Deze verwarring werkt door in meetinstrumenten die Quality of Life beogen te meten. Hiernaast ontbreekt een overzicht van de methodologische kwaliteit en gebruiksvriendelijkheid van Quality of Life meetinstrumenten. Dit zijn zaken die helder moeten zijn alvorens een onderzoek naar Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen te kunnen uitvoeren. In dit hoofdstuk zijn de resultaten terug te vinden van het literatuuronderzoek naar Quality of Life meetinstrumenten. 7.2 Resultaten In de periode van 11 februari 2002 tot 09 april 2002 zijn 29 artikelen gevonden waarin een Quality of Life meetinstrument is beschreven. Deze artikelen zijn afzonderlijk verwerkt in een data-extractieformulier. Deze zijn op te vragen bij de auteurs. De data-analyse, die aan de hand van deze formulieren is gemaakt, wijst uit dat vrijwel alle meetinstrumenten het domein Social Well-being meten (twintig artikelen). Het domein Material-Well-being wordt het minst vaak gemeten (vijf artikelen). De data-analyse tabel is terug te vinden in bijlage 6. Deze resultaten van de selectieprocedure met daarin welke meetinstrumenten op welk criteria afvielen, zijn terug te vinden in bijlage 9. Na de selctieprocedure bleven de volgende meetinstrumenten over: LEIPAD SF-20  SF-36 SF-36 aangepast WHOQOL-100 WHOQOL-Bref In de volgende paragrafen volgt een overzicht per meetinstrument van de methodologische kwaliteitsaspecten, de gebruiksvriendelijkheid en de domeinen die ze meten. 7.2.1 LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 Domeinen Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 2 Domeinen van de LEIPAD Domeinen volgens concept D. Felce en J. PerryLEIPAD domeinenSocial Well-beingSocial Functioning Scale Sexual Functioning Scale Moderator Scale: Social DesirabilityPhysical Well-beingPhysical Functioning Scale Self-care ScaleMaterial Well-being(Financial Situation)Development and ActivityModerator Scale: Faith in God (Recreational Activities) NOTEREF _Ref10025577 \h  \* MERGEFORMAT IVEmotional Well-beingLife Satisfaction Scale Depression and Anxiety Scale Moderator Scale: Self-esteem Moderator Scale: Scale for Assessing Anger Resentment and Irritability Moderator Scale: Self-perceived Personality DisordersXCognitive Functioning Scale Mental Health Scale Methodologische kwaliteit Validiteit Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 3 Concurrent validiteit van de LEIPAD Hoge correlatieLEIPADLEIPADPhysical Functioning ScalePhysical Functioning ScaleMental Health ScaleMental Health Scale Physical Functioning ScalePhysical Functioning ScalePhysical Functioning ScalePhysical Functioning Scale Self-Care ScaleSelf-Care ScaleCognitive FunctioningCognitive FunctioningGemiddelde correlatieLEIPADLEIPADLife Satisfaction ScaleLife Satisfaction Scale Physical Functioning Scale Cognitive Functioning Scale Life Satisfaction Scale Depression and Anxiety ScalePhysical Functioning ScaleCognitive Functioning ScaleLife Satisfaction ScaleDepression and Anxiety ScaleDepression and Anxiety ScaleDepression and Anxiety ScaleLage correlatieLEIPADLEIPADSexual Functioning ScaleSexual Functioning Scale Betrouwbaarheid In dit artikel is de interne consistentie bepaald. Dit gebeurt met gebruik van de Crohnbachs alpha. Scores tussen 0,60 en 0,79 zijn behaald. Deze scores worden in het artikel als goed tot acceptabel genterpreteerd. Responsiviteit In dit artikel staat dit niet vermeld. Gebruiksvriendelijkheid Het kost de respondent vijftien tot twintig minuten om de vragenlijst in te vullen. De kosten staan niet vermeld. Onderzoekspopulatie Het aantal geselecteerden betrof 614 . De leeftijd van de onderzoekspopulatie was 65+, waarvan 44,8% man en 55,2% vrouw. Respondenten waren afkomstig uit Finland, Itali en Leiden en waren allen thuiswonend. 7.2.2 SF-20 NOTEREF _Ref10022214 \h  \* MERGEFORMAT 40 Domeinen Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 4 Domeinen van de SF-20 Domeinen volgens concept D. Felce en J. PerrySF-20 domeinenSocial Well-beingSocial FunctioningPhysical Well-beingPhysical Functioning Bodily PainMaterial Well-beingXDevelopment and ActivityRole FunctioningEmotional Well-beingGeneral Health PerceptionsX  NOTEREF _Ref10025920 \h  \* MERGEFORMAT VMental health Methodologische kwaliteit Validiteit In dit artikel zijn de content en de construct validiteit bepaald. De content validiteit is op twee manieren bepaald: Vergelijking met Lawtons theorie van construct of Quality of Life bij oudere mensen. Alle domeinen worden middels de SF-20 gemeten behalve Objective environment. Vergelijking met het oordeel van een expert-panel. Deze beoordeelde de content validiteit als goed, al zijn ze bezorgd over het ontbreken van zaken als Memory en Cognitive functioning. Ter bepaling van de construct validiteit is de SF-20 vergeleken middels de Spearman correlatie cofficint, met de Barthel index, Spitzer Quality of Life-index, OARS en OARS-IADL. Er zijn correlaties gevonden varirend tussen de 0,63 en 0,67. Betrouwbaarheid In het artikel is de interne consistentie bepaald. Er zijn Crohnbachs alpha scores gevonden varirend tussen de 0,70 en 0,85. Hiernaast is ook de test-hertest waarde bepaald. Dit gebeurde middels de intra-class correlatie cofficint (ICC). Met een gemiddelde tijd van 22 dagen tussen de metingen is een ICC van 0,96 gevonden. Responsiviteit In dit artikel staat dit niet vermeld. Gebruiksvriendelijkheid De tijd die het kost om een interview af te nemen bedraagt vijf tot zeven minuten. De kosten staan niet in het artikel vermeld. Onderzoekspopulatie In het onderzoek werden 535 mensen benaderd, uiteindelijk bleven er 322 mensen over. De leeftijd van de onderzoekspopulatie was 65+, waarvan 42% man en 58% vrouw. Respondenten waren afkomstig uit Canada en waren allen woonachtig in een niet-institutioneel verblijf. 7.2.3 SF-36 NOTEREF _Ref10294676 \h  \* MERGEFORMAT 41 Domeinen Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 5 Domeinen SF-36 Domeinen volgens concept D. Felce en J. PerrySF-36 domeinenSocial Well-beingSocial FunctioningPhysical Well-beingPhysical Functioning Bodily Pain General Health VitalityMaterial Well-beingX  NOTEREF _Ref10026295 \h  \* MERGEFORMAT VIIDevelopment and ActivityRole Physical Role EmotionalEmotional Well-beingX  NOTEREF _Ref10026295 \h  \* MERGEFORMAT VIIX  NOTEREF _Ref10025920 \h  \* MERGEFORMAT VMental Health Methodologische kwaliteit Validiteit In dit artikel is de construct validiteit bepaald. Er is een vergelijking getrokken tussen de domeinen van de SF-36 en andere meetinstrumenten (NHP, SQLI, BI, OARS-IADL). Spearman correlaties van 0,60 en hoger zijn behaald. Voor de domeinen General Health Scales en Social Functioning is geen vergelijkingsmateriaal gevonden en werden derhalve niet beoordeeld. Betrouwbaarheid In dit artikel is de interne consistentie middels de methode van Crohnbach bepaald. Scores tussen de 0,72 en 0,91 werden behaald. Het domein Social Functoning behaalde de laagste score, terwijl het domein Physical Functioning het hoogst scoorde. Hiernaast is ook de test-hertest score bepaald. De ICC varieert van 0,24 tot 0,80 met een tussentijd van zes dagen. Responsiviteit In dit artikel is de SF-36 als minder responsief beoordeeld dan specifieke gezondheidsmetingen. Gebruiksvriendelijkheid De tijd die het kost om een interview af te nemen bedraagt tien tot vijftien minuten. De kosten bedragen 10,28 voor een interview thuis en worden op 3,- geschat voor een interview in een ziekenhuis. Onderzoekspopulatie Voor het onderzoek waren 200 mensen geselecteerd, waarvan er uiteindelijk 131 overbleven. De leeftijd van de onderzoekspopulatie was 65 + frail elderly,waarvan 36% man en 64% vrouw. Respondenten waren afkomstig uit Canada. De woonsituatie stond niet vermeld. 7.2.4 Aangepaste SF-36 NOTEREF _Ref10019812 \h  \* MERGEFORMAT 42 Domeinen Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 6 Domeinen van de aangepaste SF-36 Domeinen volgens concept D. Felce en J. PerryAangepaste SF-36 domeinenSocial Well-beingSocial FunctioningPhysical Well-beingPhysical Functioning (standard en extended) Bodily Pain General Health VitalityMaterial Well-beingX  NOTEREF _Ref10026295 \h  \* MERGEFORMAT VIIDevelopment and ActivityRole Physical Role EmotionalEmotional Well-beingX  NOTEREF _Ref10026295 \h  \* MERGEFORMAT VIIX  NOTEREF _Ref10025920 \h  \* MERGEFORMAT VMental Health Methodologische kwaliteit Validiteit In dit artikel is de construct validiteit bepaald door het meetinstrument te testen op groepen waarvan wordt verwacht dat deze in uitkomst verschillen. Mensen die in de afgelopen twee weken de huisarts hebben bezocht scoren lager dan mensen die dit niet hebben gedaan. Bovendien is gebleken dat de scores gemiddeld gezien afnamen bij een toenemende leeftijd. Betrouwbaarheid In dit artikel is de interne consistentie bepaald middels de methode van Chronbach. Deze ontstijgt de 0,80 voor alle domeinen behalve het domein Social Functioning waar de score 0,79 bedraagt. Responsiviteit In dit artikel is niet specifiek ingegaan op de responsiviteit. Bij gebruik in een oudere onderzoekspopulatie zijn er, in tegenstelling tot de normale SF-36 geen floor en ceiling effecten gevonden. Verwacht wordt dat de responsiviteit van de aangepaste versie dan ook beter is, indien het een oudere doelgroep betreft. Gebruiksvriendelijkheid Zowel de tijd als de kosten staan niet in het artikel vermeld. De vragenlijst is door de oudere zelf in te vullen maar het kan soms noodzakelijk zijn om het via een interview af te nemen. Dit is bijvoorbeeld noodzakelijk bij ouderen die niet goed meer kunnen zien. Onderzoekspopulatie Het aantal geselecteerden betrof 9897.Uiteindelijk waren er 5841 bruikbaar.De leeftijd van de onderzoekspopulatie was 65-104, waarvan 42.4% man en 57.6% vrouw. Respondenten waren afkomstig uit Engeland. De woonsituatie was onbekend 7.2.5 WHOQOL-100 NOTEREF _Ref10019854 \h  \* MERGEFORMAT 43 Domeinen Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 7 Domeinen van de WHOQOL-100 Domeinen volgens concept D. Felce en J. PerryWHOQOL-100 domeinenSocial Well-beingSocial Relations DomainPhysical Well-beingPhysical Health and Well-being DomainMaterial Well-beingEnvironment DomainDevelopment and ActivityX  NOTEREF _Ref10026295 \h  \* MERGEFORMAT VIIEmotional Well-beingPsychological Health and Well-being Domain Methodologische kwaliteit Validiteit In dit artikel is de convergent validiteit bekeken door de correlatie te bepalen tussen de domeinen van de WHOQOL-100, de SF-36 en de SQLP. Correlaties varieerden tussen de 0,00 en 0,70 voor de WHOQOL-100 en de SF-36. De WHOQOL-100 en de SQLP scoren waardes tussen de 0,12 en 0,73. De lage waardes representeerde domeinen waartussen geen correlatie is te verwachten zoals tussen Spirituality en Role Physical. Betrouwbaarheid In dit artikel is de interne consistentie bepaald middels de methode van Chronbach. Crohnbachs alpha waarden varirend van 0,82 tot 0,95. De domeinen hebben hiermee een hoge interne consistentie. Responsiviteit In dit artikel is de responsiviteit bepaald middels de effect size statistics. Voor de meeste domeinen vielen de waarden onder de gestelde norm, Physical domain en Independence domain waren hierop een uitzondering. Gebruiksvriendelijkheid Het kost de respondent tussen de tien en twintig minuten om de vragenlijst in te vullen. De kosten zijn onbekend. Onderzoekspopulatie Het aantal geselecteerden betrof vier groepen, met een totaal van 443. De leeftijd van de onderzoekspopulatie was 18+, allen afkomstig uit de United States of America. De woonsituatie stond niet beschreven. Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 8 Onderzoekspopulatie WHOQOL-100 GroepAantal (n)Man : vrouwOriginal Healthy6450% :50%Male Partners64100% :0%Childbearing640% :100%Chronically Ill25157% :43% 7.2.6 WHOQOL-Bref NOTEREF _Ref10019876 \h  \* MERGEFORMAT 44 Domeinen Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 9 Domeinen van de WHOQOL-Bref Domeinen volgens concept D. Felce en J. PerryWHOQOL-Bref domeinenSocial Well-beingSocial DomainPhysical Well-beingPhysical DomainMaterial Well-beingEnvironment DomainDevelopment and ActivityIndependence DomainEmotional Well-beingSpiritual Domain Psychological Domain Methodologische kwaliteit Validiteit In dit artikel is de cross-culturele validiteit bepaald middels de Kendalls Tau. Waarden varieerden hierbij van 0,15 tot 0,75. Betrouwbaarheid In dit artikel is middels a two way mixed effect models de betrouwbaarheid bepaald. Er werden waarden gevonden tussen de 0,87 en 0,94. Verder werd de Guttmans betrouwbaarheid bepaald. Scores varieerden tussen de 0,75 en 0,90. Auteurs trekken hieruit de conclusie dat het meetinstrument een goede interne consistentie heeft. Responsiviteit In dit artikel staat dit niet vermeld. Gebruiksvriendelijkheid Zowel de tijd als de kosten worden in het artikel niet vermeld. De vragenlijst is door de oudere zelf in te vullen. Onderzoekspopulatie Voor het onderzoek waren 4804 mensen geselecteerd, waarvan er 4802 overbleven.De leeftijd van de onderzoekspopulatie had een range van 15-90 (gemiddeld 43.6 met een standaarddeviatie van 16.0). 46,8% Betrof mannen, 53,2% vrouwen. Respondenten waren afkomstig uit 15 landen waaronder Nederland. De woonsituatie was onbekend. 7.3 Conclusie Uit paragraaf 7.2 blijkt dat er veel variteit bestaat in de bepaling van de methodologische kwaliteit. Op het gebied van de betrouwbaarheid is er nog enige overeenkomst. Van alle meetinstrumenten, op de WHOQOL-Bref NOTEREF _Ref10019876 \h  \* MERGEFORMAT 44 na, is de interne consistentie bepaald middels de Chronbachs alpha. Als beoogd wordt verschillende groepen met elkaar te vergelijken, wordt de drempel waarde 0,60 als voldoende beoordeeld. Het doel van deze literatuurstudie is om een meetinstrument te vinden dat de Quality of Life meet bij zelfstandig wonende ouderen. Het betreft hier dus een groep. Alle meetinstrumenten, waarbij deze waarde is bepaald, voldoen aan deze drempelwaarde. De validiteit is op veel verschillende manieren bepaald waardoor het onmogelijk is ze met elkaar te vergelijken. Opvallend is ook dat van weinig meetinstrumenten de responsiviteit is gemeten. Om een duidelijk overzicht te creren zijn, van de overgebleven meetinstrumenten, de sterke en zwakke punten bepaald. Zo kunnen de meetinstrumenten gemakkelijk met elkaar worden vergeleken. In tabel 10 staan de sterke en zwakke punten van de overgebleven meetinstrumenten. Een interview is als een zwak punt beoordeeld, omdat dit een toename van de werkdruk zou betekenen. Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 10 Sterke en zwakke punten MeetinstrumentToepasbaarheidSubdomein Faith/ Belief aanwezigOnderzoeks-populatieTotaal KostenTijdInvulvormLEIPADNiet bekend-15-20 min.0Zelf in- vullen+Ja+65 jaar en ouder+2 +SF-20Niet bekend-5-7 min.+Inter View-Nee-66 jaar en ouder+1 -SF-36Niet bekend-20 min.0Inter View-Nee-65 jaar en ouder+2 -SF-36 aangepastNiet bekend-Niet bekend-Zelf in- vullen+Nee+65-104 jaar+1+WHOQOL-100Niet bekend-10-20 min.0Zelf in- vullen+Ja+18 jaar en ouder-0WHOQOL-BrefNiet bekend-Niet bekend-Zelf in- vullen+Ja+15-90 jaar-1- Na de weging van deze meetinstrumenten kwam LEIPAD als beste naar voren. Om deze reden wordt geadviseerd om het LEIPAD meetinstrument te gebruiken ter inventarisatie van de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen. Het LEIPAD meetinstrument is terug te vinden in bijlage 10. Discussie Deel A Vooronderzoek Beperkingen methode Van de uit de diverse bronnen verkregen titels van artikelen, zijn alleen diegene verkregen, welke op de Fontys Paramedische Hogeschool of de KUN full text beschikbaar waren. Mogelijk hadden er op andere plaatsen nog meer full text artikelen verkregen kunnen worden. Veel artikelen waren (of zijn) op de KUN te verkrijgen, hierom is er gekozen om, naast de eigen hogeschool, alleen op de KUN de full text artikelen te verkrijgen. Dit heeft als gevolg gehad dat we mogelijk relevante artikelen mis zijn gelopen. Beperkingen bij Quality of Life concept In de medische wetenschap is er nog geen consensus bereikt met betrekking tot de definitie van het concept Quality of Life. Om hier helderheid in te verschaffen en een operante definitie te bepalen, zijn in dit onderzoek een aantal concepten met elkaar vergeleken. Er zijn echter meer concepten van Quality of Life. Dezen zijn echter niet meegenomen in de vergelijking. Indien dit wel gedaan was, waren we mogelijk op een ander concept uitgekomen, dan nu het geval is. Beperkingen bij ouderen in de maatschappij In dit hoodstuk is de positie van ouderen, als groep, in de maatschappij beschreven. Binnen deze groep zijn echter individuele verschillen. Hierdoor is het niet mogelijk dit hoofdstuk op het individu te betrekken. Je zou dan de onderlinge individuele verschillen negeren en zo de oudere als individu te kort doen. Beperkingen bij Physical Well-being Bij het schrijven van hoofdstuk 5 Physical Well-being bleken veel artikelen te gaan over fysieke activiteiten en niet zozeer over Physical Well-being in het algemeen. Tevens bleek het moeilijk, de rol van fysiotherapie hieruit naar voren te laten komen. Beperkingen bij Faith/ Belief Naar de relatie tussen Faith/ Belief en Quality of Life is tot nu toe weinig onderzoek verricht. Daarom was er weinig literatuur beschikbaar betreffende dit onderwerp. Dit heeft het schrijven van hoofdstuk 6 bemoeilijkt. Bij het schrijven van dit hoodstuk bleek ook hier enige onduidelijkheid te bestaan betreffende het gebruik van aan religie gerelateerde begrippen. Doorgaans wordt spiritualiteit gelijkgesteld aan religie. In de theologie wordt hier echter onderscheid tussen gemaakt. Daarbij komt dat religie op verscheidene manieren is te interpreteren. Het is daarom aan te raden om in het vervolg vooraf een operante definitie vast te stellen. Deel B Onderzoek Beperkingen methode Specifiek op zelfstandig wonende ouderen gericht onderzoek is nauwelijks in de literatuur te vinden. Op grond hiervan is er bij de inclusiecriteria voor gekozen om te selecteren op ouderen in plaats van zelfstandig wonende ouderen. Bij de selectie van het meetinstrument is er voor gekozen om op die domeinen te selecteren, waarvan ouderen hebben aangegeven dat ze belangrijk voor hun Quality of Life zijn. Twee beschikbare onderzoeken  NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6+ NOTEREF _Ref10391905 \h  \* MERGEFORMAT 13 zijn gebruikt voor de bepaling van deze domeinen. In beide artikelen is andere terminologie gebruikt, waardoor het noodzakelijk was in dit onderzoek een vertaalslag te maken. Alle termen uit die twee onderzoeken zijn ondergebracht in het door ons gekozen concept van Quality of Life. Het vergelijken van termen kan niet volledig objectief gebeuren. Bij twijfel is er consensus bereikt middels discussie. De termen die aan elkaar gelijk zijn gesteld, zijn terug te vinden in bijlage 8. Ook voor de domeinen uit de meetinstrumenten geldt dat deze telkens anders zijn benoemd. Hier is eveneens een vertaalslag gemaakt, met de daarbijbehorende beperking (bijlage 7). In de data-extractie en data-analyse is gekozen om de domeinen te vermelden zoals deze door de auteur zijn aangegeven. Het kan daardoor zijn dat meetinstrumenten wel domeinen items bevatten die relevant zijn geacht, maar dat deze door de auteur zodanig zijn genoteerd, dat deze niet gelijk gesteld konden worden. Artikelen waarbij het meetinstrument toegevoegd is, zijn bij twijfel extra gecontroleerd. Het is denkbaar dat meetinstrumenten zijn afgevallen die anders, als het meetinstrument toegevoegd zou zijn geweest, wel door de selectie waren gekomen. Artikelen waarbij het meetinstrument was toegevoegd of waarin alle items vermeld werden, hadden hierdoor wellicht een voorsprong op artikelen waarbij dit niet is gebeurd. Ouderen geven in Elderly peoples definition of Quality of Life  NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6 aan dat soms Niets belangrijk was voor hun Quality of Life. Dit is echter nergens in het Quality of Life-concept terug te vinden en is daarom genegeerd (bijlage 8). Een zelfde probleem deed zich voor bij What things are important in peoples lives? NOTEREF _Ref10391905 \h  \* MERGEFORMAT 13 met het kopje Overige. Het vierde punt van de eerste selectie betreft de eis dat in het beschikbare artikel over het meetinstrument ten minste aan twee van de drie methodologische eisen moesten staan . Ten eerste wil dat van de overgebleven meetinstrumenten nog niet zeggen dat ze methodologisch goed zijn. Het wil alleen zeggen dat ze hierop beoordeeld zijn. Dit kan mogelijk voor verwarring hebben gezorgd. Daarbij is het mogelijk dat er meetinstrumenten die methodologisch van goede kwaliteit zijn, nu afvallen. Dit alleen omdat in het beschikbare artikel niets staat vermeld over deze kwaliteit. Het is eveneens denkbaar dat er artikelen zijn die de methodologische kwaliteit bevestigen, maar die niet in dit onderzoek zijn meegenomen door de gekozen zoekstrategie. Van een aantal meetinstrumenten waren meerdere artikelen beschikbaar. Er is gekozen om alleen die artikelen te gebruiken die het meest volledige beeld van dat meetinstrument geven. Dit is gebaseerd op de eis dat in het artikel tenminste twee van de drie methodologische eisen stonden vermeld. De uiteindelijke keuze voor een meetinstrument is tot stand gekomen middels weging. Het werd erg belangrijk geacht dat het meetinstrument op ouderen is getest. In de literatuur wordt er door verscheidene onderzoekers op gewezen dat het meten van oordelen van ouderen soms ernstig belemmerd kan worden. Oorzaken hiervoor zijn hun fysieke ongemakken, zoals slechtziendheid en moeite met schrijven, en psychische beperkingen, zoals cognitieve problemen of het anders interpreteren van bepaalde begrippen/ zinnen.  NOTEREF _Ref10344214 \h  \* MERGEFORMAT 9 Het is op die grond te verwachten dat de methodologische kwaliteit van het instrument zal veranderen, wanneer deze wordt getest op een oudere populatie. Op die grond valt de WHOQOL-100 af, ondanks dat de validiteit en betrouwbaarheid beter zijn dan die van de LEIPAD. De aangepaste SF-36 voor ouderen bleek eveneens een geschikt meetinstrument. Dit meetinstrument valt echter onder meer af omdat het religie niet meeneemt in de inventarisatie. Bovendien meet het Health Related Quality of Life in plaats van Quality of Life. Beperkingen van LEIPAD In het artikel betreffende LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 wordt geen uitleg gegeven over de waarde van de concurrent validiteit. Er wordt weliswaar gezegd dat tussen bepaalde domeinen de correlatie hoog, gemiddeld of laag was, maar er is verder niet vermeld of de validiteit derhalve goed of niet goed is. Het is echter verdedigbaar om het meetinstrument valide te noemen. Lage en gemiddelde correlaties werden gevonden tussen domeinen die sterk van elkaar verschillen, zoals de Sexual Functioning Scale (LEIPAD) en Activities of Daily Living (Rotterdam Questionnaire). De Crohnbachs alpha voor de interne consistentie van LEIPAD varieerde van 0,60 tot 0,79. Voor het vergelijken van groepen zijn deze waarden voldoende. Is het echter bedoeld voor een individueel onderzoek, dan zijn waarden van 0,90 vereist. Het meetinstrument is hier dus ongeschikt voor. Van de responsiviteit is alleen de tijd en de wijze van afname van de vragenlijst bekend. NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 Daar het vele aspecten meeneemt in de inventarisatie, is een hoge responsiviteit niet te verwachten. Het is wenselijk om hier meer onderzoek naar te verrichten. LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 maakt het niet mogelijk om individuele waarden aan de Quality of Life toe te kennen. Er wordt van een vast rijtje met items uitgegaan, waar de respondent niet kan aangeven wat wel of niet belangrijk voor hem is. Er zijn echter weinig meetinstrumenten die dit wel doen. Bovendien is het de vraag of dit wenselijk is. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat ouderen over het algemeen moeite hebben met het wegen van schalen. Er worden wel suggesties gedaan om deze wegingen visueel te maken, waardoor het mogelijk makkelijker wordt. Ook hier is echter verder onderzoek naar gewenst. Beperkingen van overige meetinstrumenten Naast het LEIPAD meetinstrument nemen de WHOQOL-100 NOTEREF _Ref10019854 \h  \* MERGEFORMAT 43 en WHOQOL-Bref  NOTEREF _Ref10019876 \h  \* MERGEFORMAT 44 ook het subdomein Faith/ Belief mee in de evaluatie. De WHOQOL-100 heeft ook een aanzienlijk hogere Chronbachs alpha. Dit meetinstrument is echter nog niet specifiek getest op een oudere populatie. Uit literatuuronderzoek is gebleken dat ouderen zinnen soms anders interperteren. Het is hierom te verwachten dat de methodologische kwaliteit van het instrument zal veranderen, wanneer deze wordt getest op een oudere populatie. Op die grond valt de WHOQOL-100 af, ondanks dat de validiteit en betrouwbaarheid beter zijn dan die van de LEIPAD. De (aangepaste) SF-36 en SF-20 bleken eveneens geschikte meetinstrumenten te zijn. Ze vallen echter onder meer af, omdat ze geen Faith/ Belief meenemen in de beoordeling van Quality of Life. Daarnaast meten ze Health Related Quality of Life in plaats van Quality of Life. Slotconclusie Opvallende resultaten Voor het onderzoek naar kwalitatief goede meetinstrumenten zijn er vooraf een hoofdvraag en enkele subvragen geformuleerd. Per (sub-)vraag worden hier de belangrijkste en opvallendste resultaten weergegeven: Wat is Quality of Life? Uit dit onderzoek is gebleken dat er veel verschillende concepten aangaande Quality of Life zijn. Deze concepten liggen vaak dicht bij elkaar en worden derhalve veelvuldig door elkaar gebruikt. Mede hierdoor is er veel onduidelijkheid over wat Quality of Life nu exact is. In dit onderzoek is er voor gekozen om Quality of Life te beschrijven aan de hand van het concept van D. Felce en J. Perry. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Dit concept meet zowel objectieve als subjectieve aspecten van Quality of Life. Het is bovenal gekozen, omdat het als enige, van de in deze studie genventariseerde concepten, de mogelijkheid aan het individu biedt om persoonlijke waarden en wensen door te laten werken in het uiteindelijke resultaat. Daarbij wordt ook rekening gehouden met invloeden van buitenaf. Welke domeinen bepalen hoofdzakelijk de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen? Uit twee eerder verrichte onderzoeken NOTEREF _Ref10011426 \h  \* MERGEFORMAT 6+ NOTEREF _Ref10391905 \h  \* MERGEFORMAT 13 komt naar voren dat ouderen Social Well-being het belangrijkste aspect voor Quality of Life vinden. Emotinal Well-being met daarin het subdomein Faith/ Belief wordt als minst belangrijk ervaren. Derhalve zijn de meetinstrumenten op de eerste vier domeinen geselecteerd. Welke meetinstrumenten zijn er beschikbaar om de Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen in beeld brengen? Bij het toepassen van de in- en exclusiecriteria bleken vele meetinstrumenten af te vallen. De voornaamste reden hiervoor is, omdat ze veelal aandoeningspecifiek zijn terwijl dit onderzoek zich richt op een generieke onderzoekspopulatie. Bovendien beogen meetinstrumenten vaak Quality of Life te meten, maar meten in werkelijkheid Health Status of Health Related Quality of Life. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de onduidelijkheid die er bestaat over de verschillende concepten van Quality of Life en de hieraan gerelateerde concepten. Een en ander heeft tot gevolg dat er veel meetinstrumenten zijn afgevallen. Na de eerste selectieronde bleven er zes meetinstrumenten over. Hiervan is de methodologische kwaliteit en een aantal andere eigenschappen, zoals de toepasbaarheid, nader bekeken. Vervolgens is een weging uitgevoerd. Het meetinstrument LEIPAD bleek het meest geschikt. Welke domeinen meten de meetinstrumenten? Als eerste is gekeken of in de artikelen de domeinen van de meetinstrumenten vermeld staan. Drie meetinstrumenten zijn hierbij afgevallen. Vervolgens is gekeken of de meetinstrumenten Social Well-being meten. Dit bleek namelijk het meest bepalend te zijn voor Quality of Life. Vijf meetinstrumenten voldeden niet aan deze eis. Tot slot is gekeken of de meetinstrumenten ten minste twee van de drie volgende domeinen meten: Development and Activity, Physical Well-being en Material Well-being. Hierbij vielen twee meetinstrumenten af. Ook hier geldt dat er voor n en hetzelfde domein vaak verscheidene benamingen worden gebruikt. Voor dit onderzoek is het dan ook noodzakelijk geweest een aantal termen aan elkaar gelijk te stellen. Voor de exacte domeinen wordt verwezen naar bijlage 7. LEIPAD inventariseert de volgende (sub-)domeinen: Tabel  SEQ Tabel \* ARABIC 11 LEIPAD domeinen LEIPAD domeinenCognitive Functioning ScaleDepression and Anxiety ScaleLife Satisfaction ScaleMental Health ScaleModerator Scale: Faith in GodModerator Scale: Scale for Assessing Anger, Resentment and IrritabilityModerator Scale: Self-esteemModerator Scale: Self-perceived Personality DisordersPhysical Functioning ScaleSelf-care ScaleSexual Functioning ScaleSocial Functioning Scale Wat is de methodologische kwaliteit van de meetinstrumenten? Allereerst is er gekeken of in het artikel berhaupt melding wordt gemaakt van ten minste twee van de drie methodologische eisen (validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit). Negen meetinstrumenten zijn hierbij afgevallen. Van de zes meetinstrumenten die door de eerste selectieronde kwamen, is uiteindelijk LEIPAD het meest geschikt bevonden. LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 is getest op betrouwbaarheid en concurrent validiteit. De interne consistentie van LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 is voldoende (Crohnbachs alpha varieert van 0,60 tot 0,79). Ook werd de test-hertest uitgevoerd, waarop LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 eveneens voldoende scoorde. Bij de concurrent validiteit NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39 werd gekeken naar LEIPAD versus Rotterdam Questionnaire. De correlaties varieerden van hoog tot laag, waarbij lage scores werden gevonden voor domeinen waartussen weinig correlatie valt te verwachten en andersom. Wat is de gebruiksvriendelijkheid van de meetinstrumenten? Niet veel artikelen beschrijven uitgebreid de gebruiksvriendelijkheid van een meetinstrument. Slechts n artikel vermelde de kosten(bron). In negen artikelen (zeven meetinstrumenten) wordt melding gemaakt van de tijd. Dit is tevens terug te vinden in de data-analyse tabel (bijlage 6). Deze varieert van vijf tot dertig minuten. Negen meetinstrumenten werden middels een interview afgenomen, vijftien maal was er sprake van een vragenlijst die de oudere zelf invult. Twee keer werd het meetinstrument op beide manieren afgenomen. LEIPAD neemt vijftien tot twintig minuten in beslag, waarbij de persoon het zelf invult. De kosten staan niet vermeld. Het valt echter te verwachten dat deze mee zullen vallen, gelet op het feit dat het meetinstrument door de persoon zelf wordt ingevuld. De hoofdvraag van ons onderzoek luidde: Zijn er kwalitatief goede meetinstrumenten beschikbaar die de Quality of Life van zelfstandig wonende ouderen in kaart brengen? Van de 25 onderzochte meetinstrumenten bleven er na selectie zes over. Deze hebben allen een voldoende interne consistentie (Crohnbachs alpha waarden varieerden van 0,61 tot 0,94). Zes verschillende vormen van validiteit werden in totaal beschreven. Derhalve is het niet mogelijk hier een vergelijking tussen te trekken. Responsiviteit wordt slechts in n onderzoek beschreven. Enkele andere onderzoeken wijden hier slechts enige regels aan. Over het algemeen lijkt de responsiviteit niet erg hoog. De meetinstrumenten zijn niet altijd specifiek op een oudere populatie getest en al helemaal niet op zelfstandig wonende ouderen. Het antwoord op de hoofdvraag, daarbij de wens van de opdrachtgever in acht nemend, luidt dat er n meetinstrument het meest geschikt is, te weten LEIPAD NOTEREF _Ref10019698 \h  \* MERGEFORMAT 39. De validiteit van LEIPAD is voldoende. De interne consistentie is eveneens voldoende. Verder is het meetinstrument getest op ouderen, meet het religie, is het door de oudere zelf in te vullen. Dit duurt circa vijftien minuten. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Na de uitvoering van het vooronderzoek en het onderzoek is er een aantal discussiepunten ontstaan, waarvan verder onderzoek gewenst is om meer duidelijkheid te verkrijgen. Er is verder onderzoek gewenst over: De rol van de fysiotherapie in de Quality of Life (van zelfstandig wonende ouderen). De invloed van Faith/ Belief op de Quality of Life (van ouderen). De invloed van het zelfstandig wonen op de Quality of Life van ouderen. De responsiviteit van LEIPAD. Het visueel maken van het wegen van schalen, zodat dit ook voor ouderen kan worden toegepast in de Quality of Life meetinstrumenten. De bruikbaarheid van de WHOQOL-100 op de doelgroep (zelfstandig wonende) ouderen. Terminologie Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid geeft de mate van reproduceerbaarheid weer. De betrouwbaarheid is hoog als er geen (weinig) verschil zit tussen twee metingen bij een onveranderde status van de patint. Chronbachs alpha Chronbachs alpha stelt de interne consistentie vast. Correlatie tussen verschillende aspecten wordt bepaald. Concurrent validiteit De mate waarin de test hetzelfde voorspelt als een soort gelijke, reeds bestaande test. Construct validiteit Construct validiteit is een soort validiteit, representeert de mate waarin een meetinstrument overeenkomt met een bepaalde theorie of concept. NOTEREF _Ref10437833 \h  \* MERGEFORMAT 52 Content validiteit Content validiteit is een soort validiteit, het representeert de mate waarin een meetinstrument die aspecten meet die in belangrijke mate bijdragen aan dat wat het meetinstrument beoogt te meten. NOTEREF _Ref10437833 \h  \* MERGEFORMAT 52 Domein Domein is een samenhangend geheel van een aantal aspecten. Fenotype Verzameling van waarneembare eigenschappen van een individu. Genotype De totaliteit van genen van een individu. NOTEREF _Ref10437332 \h  \* MERGEFORMAT 50 Gerontologie Gerontologie is de wetenschap die zich bezighoudt met veroudering in al haar vormen, maar in het bijzonder met veroudering van volgroeide levende wezens en de individuele en sociale gevolgen van veroudering. Health (Status) Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte. NOTEREF _Ref10344098 \h  \* MERGEFORMAT 7 Health Related Quality of Life Health Related Quality of Life maakt onderscheidt in objectieve en subjectieve aspecten van Quality of Life die onderhevig zijn aan de gezondheid. De objectieve domeinen omvatten die gezondheidsgerelateerde elementen van het leven, welke wetenschappelijk onderbouwt kunnen worden. De subjectieve domeinen zijn gebaseerd op persoonlijke waarden. Ze reflecteren de individuele diversiteit die er bestaat tussen de mate van belangrijkheid van de afzonderlijke domeinen. NOTEREF _Ref10433584 \h  \* MERGEFORMAT 15 Humanisme Het humanisme is de levensovertuiging die probeert leven en wereld te begrijpen uitsluitend met menselijke vermogens. Het acht wezenlijk voor de mens zijn vermogen tot onderscheidend oordelen, waarvoor niets of niemand buiten hem aansprakelijk kan worden gesteld. NOTEREF _Ref10437754 \h  \* MERGEFORMAT 37 Interne consistentie Interne consistentie geeft de mate weer waarin aspecten onderling samenhangen. Bij Quality of Life metingen representeert de mate waarin vragen samenhangen en beogen hetzelfde domein te meten. Kendalls Tau Kendalls Tau is vergelijkbaar met Spearmans correlatie cofficint. NOTEREF _Ref10438859 \h  \* MERGEFORMAT 47 Quality of Life De mate van algemeen welbevinden, welke een objectieve meting van Life Conditions en een subjectieve evaluatie van deze domeinen omvat, die vervolgens worden gewaardeerd naar persoonlijke voorkeur. NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Responsiviteit Responsiviteit representeert de mate van sensitiviteit van een meting, dus in welke mate een meting reageert op een verandering. NOTEREF _Ref10438015 \h  \* MERGEFORMAT 46 Subjective Well-being Subjective Well-being verwijst uitsluitend naar de perceptie van het individu en is dus puur gebaseerd op individuele waarden. Well-being bestaat uit verschillende componenten, zoals geluk, tevredenheid met het leven en positieve/ negatieve effecten. NOTEREF _Ref10344098 \h  \* MERGEFORMAT 7 Spearmans correlatie cofficint Spearmans correlatie cofficint representeert de mate van correlatie tussen rangordes. NOTEREF _Ref10438859 \h  \* MERGEFORMAT 47 Test-hertest waarde Test-hertest waarde representeert de mate van stabiliteit van een meting over een tijdperiode bij een gelijke meetomgeving en een onveranderde status van de patint. NOTEREF _Ref10437833 \h  \* MERGEFORMAT 52 Validiteit Validiteit is mate waarin meeting daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. NOTEREF _Ref10438015 \h  \* MERGEFORMAT 46 Welfare (external factors) Welfare reflecteert de positie van het individu in de maatschappij. Het wordt gemeten middels verschillende objectieve sociale indicatoren. In associatie met medische interventie omvat Welfare onder andere factoren als de werkprestatie en de aan- of afwezigheid van benodigdheden, welke nodig zijn voor de uitvoering van activiteiten in het dagelijks leven. NOTEREF _Ref10344098 \h  \* MERGEFORMAT 7 Zelfstandig wonende ouderen Zelfstandig wonende ouderen zijn mensen van 65 jaar of ouder die zichzelf kunnen redden op verzorgend en huishoudelijk gebied, eventueel gedeeltelijk ondersteund door extramurale zorg / zorg- en dienstverlening/ aanvullende zorg en aanpassingen in en rondom het huis. Literatuurlijst  Cursief geschreven woorden zijn terug te vinden in de terminologielijst.  Een volledige uitwerking van de domeinen is terug te vinden in bijlage 4  De concepten van Borthwick-Duffy en Cummins zijn niet in deze evaluatie meegenomen. Het concept volgens Felce en Perry omvat deze immers.  Dit is onderdeel van de Life Satisfaction Scale  In het concept van D.Felce en J. Perry is het niet mogelijk cognitief/ mentaal functioneren in te delen  het is niet duidelijk bij welke versie van het meetinstrument deze pilot is uitgevoerd.  Dit wordt niet gemeten, volgens het artikel.  Aantal geselecteerden staan niet vermeld PAGE 8 Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen PAGE 58 Quality of Life bij zelfstandig wonende ouderen  Naafs J. Met zorg wonen. Houten/ Diegum; Bohn Stafleu Van Loghum; 1997.  Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolking naar leeftijd, betreft de geregistreerde bevolking van Nederland. Voorburg/ Heerlen [cited 2002 feb. 7]. Available from:  HYPERLINK http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp.  Oostelaar D, Wolfswinkel G. Ouderen in de samenleving; Basisboek gerontologie voor hulp- en dienstverleners. Bussum: Uitgeverij Coutinho; 1998.  Felce D, Perry J. Quality of Life: Its Definition and Measurement. Research in Developmental Disabilities; 1995; 16 (1): 51-74.  Musschenga AW. The relation between concepts of quality-of-life, health and happiness. The Journal of Medicine and Philosophy; 1997; 222: 11-28.  Farquhar M. Elderly peoples definitions of Quality of Life. Social Science & Medicine; 1995; 41 (10): 1439-1446.  Dimens ES, Dahlf CG, Jern SC, Wiklund IK. Defining Quality of Life in Medicine. Scandinavian Journal of Primary Care Supplement 1; 1990: 7-10.  Gill TM, Feinstein AR. A Critical Appraisal of the Quality of Quality-of-Life Measurements. JAMA; 1994; 272: 619-626.  Kutner NG, Ory MG, Baker DI, Schechtman KB, Hornbrook MC, Mulrow CD. Measuring the Quality of Life of the Elderly in Health Promotion Intervention Clinical Trials. Public Health Reports; 1992; 107 (5): 530-539.  Jette AM. Using Health-Related Quality of Life Measures in Physical Therapy Outcomes Research. Physical Therapy; 1993; 73: 528-537.  Muldoon MF, Barger SD, Flory JD, Manuck SB. What are quality of life measurements measuring? Britisch Medical Journal; 1998; 316: 542-545.  Jette AM. Using Health-Related Quality of Life Measures in Physical Therapy Outcomes Research. Physical Therapy; 1993; 73: 528-537.  Bowling A. What things are important in peoples lives? A survey of the publics judgements to inform scales of health related quality of life. Social Science & Medicine; 1995; 41 (10): 1447-1462.  Brinkman J. Cijfers spreken. Statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. Groningen; Wolters-Noordhoff: 1998.  Guyatt GH, Veldhuyzen Van Zanten SJO, Feeny DH, Patrick DL. Measuring quality of life in clinical trials: a taxonomy and review. Clinical Medicine American Journal; 1989; 140: 1441-1448.  Campen van C, Kerkstra A. Ervaren kwaliteit van leven van somatische verpleeghuispatinten: een overzicht van meetinstrumenten. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie; 1996; 27: 20-28 .  Visser L, Ruymbeke van BPEM. Omgangskunde in modulen. Basisdeel 2. Rijswijk: Nijgh & Van Ditmar Educatief; 1992.  Visser L, Ruymbeke van BPEM. Omgangskunde in modulen. Basisdeel 1. Rijswijk: Nijgh & Van Ditmar Educatief; 1991.  Schutter J. Met elkaar. Leerboek B. Zutphen: Thieme; 1988.  Penninx K. Ongekend talent. Mobiliseren van het human capital van ouderen. Utrecht: NIZW Uitgeverij; 1996.  Jansen JMG. Omgangskunde in het verpleeghuis. Agogiek. Rijswijk: Uitgeverij Nijgh & Van Ditmar; 1994.  Ouderen in de samenleving. Basisboek gerontologie voor hulp- en dienstverleners. D. Oostelaar, G. Wolfswinkel. Uitgeverij Coutinho, Bussum 1998, p. 44.  Tweede Kamer [editorial]. Ouderenbeleid 1995-1998. Integraal actieprogramma. s-Gravenhage: Uitgeverij Plantijnstraat; 1995.  Burghardt WJ. Oud worden, lijden en sterven: een christelijk perspectief. Concilium; 1991; 27 (3): 61-65.  Rousseau P. Exercise in the elderly. Postgraduate Medicine; 1989; 85 (6): 113-116.  Stiggelbout M. Bewegingsdeelname van senioren en de belemmeringen hiervan. Oudfit; 1997; 4: 17-18.  Chodzko-Zajko WJ, Vermij E. De positieve effecten van lichamelijke activiteit. Oudfit; 2000; 2: 22-24.  Exercise in the elderly , P. Rousseau, Postgraduate medicine,1989, vol.85 nr. 6, blz. 113-116.  Laforge RG, Rossi JS, Prochaska JO, Velicer WF, Levesque DA, McHorney CA. Stage of Regular Exercise and Health-Related Quality of Life. Preventive Medicine; 1999; 28: 349-360.  Hijmans EJS. Je moet er het beste van maken. Een empirisch onderzoek naar hedendaagse zingevingssystemen (proefschrift). Nijmegen: Instituut voor toegepaste sociale wetenschappen; 1994.  Hall CM. Religion and Aging. Journal of Religion and Health; 1985; 24 (1): 70-78.  Bianchi EC. Een spiritualiteit van het ouder worden. Concilium; 1991; 27 (3): 55-60.  Poloma MM, Pendleton BF. Exploring neglected dimensions of religion in quality of life research. Lampeter: The Edwin Mellen Press, Ltd; 1991.  Dito JC, Stavast T, Klein Nijenhuis W. Basisboek verpleegkunde voor de verplegende en verzorgende beroepen. Houten/ Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1992.  Dito JC, Stavast T. Specifieke verpleegkunde: het verpleeghuis, deel 1. Houten/ Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1994.  Boelaars B. De kostbare mens. Inleiding tot het humanisme. Amsterdam-Antwerpen: Uitgeverij de Arbeidspers; 1997.  Cliteur PB, van Houten DJ. Humanisme. Theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom; 1993.  Graaff de F. Zorg aan buitenl anders. Deel van mijn vak. Utrecht: Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders; 1995.  Leo de D. Leipad, an internationally applicable instrument to assess quality of life in elderly. Behavioral Medicine Spring, 1998.  Carver DJ, Chapman CA, Thomas VS, Stadnyk KJ, Rockwood K. Validity and reliability of the Medical Outcomes Study Short Form-20 questionnaire as a measure of quality of life in elderly people living at home. Age and Ageing; 1999; 28: 169-174.  Stadnyk K, Calder J, Rockwood K. Testing the Measurement Properties of the Short Form-36 Health Survey in a Frail Elderly Population. Journal of Clinical Epidemiology; 1998; 51 (10): 827-835.  Walters SJ, Munro JF, Brazier JE. Using the SF-36 with older adults: a cross-sectional community-based survey. Age and Ageing; 2001; 30: 337-343.  Bonomi AE, Patrick DL, Bushnell DM, Martin M. Validation of the United States version of the World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) instrument. Journal of Clinical Epidemiology; 2000; 53: 1-12.  Saxena S, Carlson D, Billington R, Orley J. The WHO quality of life assessment instrument (WHOQOL-Bref): The importance of its items for cross-cultural research. Quality of Life Research; 2001; 10: 711-721.  Lyons RA, Perry HM, Littlepage BNC. Evidence for the Validity of the Short-form 36 Questionnaire (SF-36) in an Elderly Population. Age and Ageing; 1994; 23: 182-184.  Bower E, Ashburn A. Principles of physiotherapy assessment and outcome measures. In: Stokes M. Neurological physiotherapy. London: Mosby International Limited; 1998.  Dassen WN, Keuning FM. Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties: Een handleiding voor studenten HBO- en WO gezondheidszorg, geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Baarn: Uitgeverij Intro; 1997.  Swanborn PG. Methode van sociaal ~ wetenschappelijk onderzoek: nieuwe editie. Meppel: Boom; 1993.  Hortulanus RP, Liens PPN, Sprinkhuizen AMM. Domeinen van welzijn. Welzijnsbeleving en welzijnsbeleid in de jaren 90. s-Gravenhage: VUGA Uitgeverij bv.; 1997.  Schoot van der EJ. VWO biologie samengevat, een schematisch overzicht van de examenstof. Leiden: onderwijspers; 1995.  Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, Ligthart GJ. Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995.  Health-related Quality of Life assessment in medical care. DM, January 1995 pp 11-71.  Oostelaar D, Wolfswinkel G. Ouderen in de samenleving. Basisboek gerontologie voor hulp/ en dienstverleners. Bussum: Uitgeverij Coutinho; 1998. Figuur  SEQ Figuur \* ARABIC 4 Quality of Life naar voorbeeld van D. Felce en J. Perry NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 External influences Quality of Life Personal Values and Aspirations De belangrijkheid van: Physical Well-being Material Well-being Social Well-being Development and Activity Emotional Well-being Subjective feeling of Well- being Tevredenheid met Physical Well-being Material Well-being Social Well-being Development and Activity Emotional Well-being Objective Life Conditions Physical Well-being Material Well-being Social Well-being Development and Activity Emotional Well-being Figuur  SEQ Figuur \* ARABIC 3 Quality of Life naar voorbeeld van R.A. Cummins NOTEREF _Ref10282120 \h  \* MERGEFORMAT 4 Personal Values Quality of Life Personal Satisfaction Life Conditions Figuur  SEQ Figuur \* ARABIC 2 Quality of Life naar voorbeeld van E.S. Dimens et al. NOTEREF _Ref10013108 \h  \* MERGEFORMAT 7 Health Welfare Well-being Subjectief Objectief Quality of Life 6    "#3456xyuD E N b#c#|#غثH*mH jH*UmH 5>*CJ OJQJmH mH jHhefHH*UjH*Uj{H*UjH*UH* jH*U j0JU65>*CJ OJQJ5mH  CJ4OJQJ8678$$ p#678     ()*BCDWXYmno| !  ?!45## //W//0]00 1X116222j3 \     ()*BCDWXYmno|hTX` $$F0#< $$F0#2$ !  ?!t $$F0#<$tI>QZnD N O !$%%'(+-.../W//0]0 f#  f#  f# |#}#####............... / / ///////.///0/1/6/7/8/Q/R/S/T/U/V/W/X/Y/t/u/ɻɧɝɧɻɧɀɧ|ɻ:mHj]UmHj>*B*UmH 5;mHjgUmH jUmHj>*B*UmH0JmHj0JUmHmHj5>*CJ OJQJU5>*CJ OJQJmH jH*UmH H*mH jqH*UmH /u/v/w/////////////////////////000000 0!0<0=0>0W0X0Y0Z0[0\0]0^0_0z0{0|0}00000j>*B*UmHj?UmHj>*B*UmH6mHjIUmHj>*B*UmH:mHjSUmH jUmHmH0JmHj0JUmHj>*B*UmH600000000000000001111 1 1 1 1 1(1)1*1+1617181Q1R1S1U1V1W1X1Y1Z1u1v1w1x1111111111111ٯ٘j UmHj >*B*UmHj! UmHj>*B*UmH 5;mHj+UmHj>*B*UmH0JmH6mHj0JUmHmH jUmHj5UmH8]00 1X116222j33<4455,6}66I778{88<999n::(; f#  f#  f# 11111222/20212324252627282S2T2U2V2e2f2g222222222222222222222222223333H3I3J3jt >*B*UmHj UmHj~ >*B*UmH:mHj UmHj >*B*UmH 5;mHj UmH jUmHj0JUmHj >*B*UmH0JmHmH7J3c3d3e3g3h3i3j3k3l33333333333333333333344454647494:4;4<4=4>4Y4Z4[4\4444444444444ڶڟ6mHjUmHjV>*B*UmHjUmHj`>*B*UmHjUmHjj>*B*UmH0JmH:mHj0JUmH jUmHj UmHmH9j33<4455,6}66I778{88<999n::(;;<k<<C==$>>(???_@@WAABoBBCCC#DuDDEsEE FqFFGgGG>HHIXIIJoJJKpK LL-MM'NNN+O-O8O9O?OPPPPPSS8    Q44444444555555555758595:55555555555555555 6 6 6%6&6'6)6*6+6,6-6.6I6J6K6L6[6j.>*B*UmH 5;mHjUmHj8>*B*UmH:mHjUmHjB>*B*UmH6mHjUmH jUmHj0JUmHjL>*B*UmH0JmHmH5[6\6]6v6w6x6z6{6|6}6~6666666666666666667777'7(7)7B7C7D7F7G7H7I7J7K7f7g7h7i77777777777ڶڛjUmHj>*B*UmH6mHjUmHj>*B*UmHjUmHj$>*B*UmH0JmH:mHj0JUmHjUmH jUmHmH9777777777788888888898:8;8<8Y8Z8[8t8u8v8x8y8z8{8|8}8888888888888888888889j>*B*UmHjmUmHj>*B*UmH6mHjwUmHj>*B*UmH:mHjUmH jUmHj>*B*UmHmH0JmHj0JUmH799959697999:9;9<9=9>9Y9Z9[9\9z9{9|99999999999999999999999999 : : : :L:M:N:g:h:i:k:l:m:ڶڛjEUmHj>*B*UmH:mHjOUmHj>*B*UmHjYUmHj>*B*UmH0JmH6mHj0JUmHjcUmH jUmHmH8m:n:o:p:::::::::::::::::::::;;;!;";#;%;&;';(;);*;E;F;G;H;m;n;o;;;;;;;;;;;;6mHj'!UmHj >*B*UmHj1 UmHj>*B*UmH:mHj;UmH jUmHj>*B*UmHmH0JmHj0JUmH 5;mH5(;;<k<<C==$>>(???_@@WAABoBBCCC#DuDDEsEE f#  f#  f# ;;;;;;;;;;<<<<<< <!<"<I<J<K<d<e<f<h<i<j<k<l<m<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<!="=#=<=j$>*B*UmHj $UmHj#>*B*UmHj#UmHj">*B*UmH6mHj"UmH jUmHmH0JmHj0JUmHj!>*B*UmH6<===>=@=A=B=C=D=E=`=a=b=c=================>>>>>>!>">#>$>%>&>A>B>C>D>|>}>~>>>>>>>>>>ٱٚj'UmHjf'>*B*UmHj&UmHjp&>*B*UmH:mHj%UmHjz%>*B*UmH0JmH6mHj0JUmHmH jUmHj$UmH8>>>>>???!?"?#?%?&?'?(?)?*?E?F?G?H?y?z?{????????????????????????@@@@@@=@>@?@j>+>*B*UmHj*UmHjH*>*B*UmH:mHj)UmHjR)>*B*UmH 5;mHj(UmH jUmHj0JUmHj\(>*B*UmH0JmHmH7?@X@Y@Z@\@]@^@_@`@a@|@}@~@@@@@@@@@@@@@@@@@@5A6A7APAQARATAUAVAWAXAYAtAuAvAwAAAAAAAAAAAAAAڶڟj.UmHj .>*B*UmHj-UmHj*->*B*UmHj,UmHj4,>*B*UmH0JmH6mHj0JUmH jUmHj+UmHmH:AAAAAAABBBBBBBBB:B;B*B*UmHj}1UmHj1>*B*UmH 5;mHj0UmHj 0>*B*UmH:mHj/UmH jUmHmHj0JUmHj/>*B*UmH0JmH4BBBBB C C CCCCCCC.C/C0C1C^C_C`CyCzC{C}C~CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCDDDD՝j4>*B*UmH:mHj_4UmHj3>*B*UmHji3UmHj2>*B*UmH 5;mHj0JUmHjs2UmH jUmHmH0JmH0J6CJmH5DDD D!D"D#D$D%D@DADBDCDQDSDTDUDnDoDpDrDsDtDuDvDwDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDEEEEE٫ٔj78UmHj7>*B*UmHjA7UmHj6>*B*UmH6mHjK6UmH 0JH*mHj5>*B*UmH0JmH:mHj0JUmHmH jUmHjU5UmH6EEEEE4E5E6E7EOEQERESElEmEnEpEqErEsEtEuEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEFFFFFFF F!F"F=F>Fj;UmHj:>*B*UmHj#:UmHj9>*B*UmHj-9UmH jUmH 0JH*mHj8>*B*UmHmH0JmH6mHj0JUmH9E FqFFGgGG>HHIXIIJoJJKpK LL-MM'NNN+O-O8O9O f#  f#  f# >F?F@FOFPFQFjFkFlFnFoFpFqFrFsFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF G G GGGGGGG/G0G1G2GEGFGGG`Gjv>>*B*UmHj=UmHj=>*B*UmH 5;mHj=UmHj<>*B*UmH:mHj<UmH jUmHmH0JmHj0JUmHj;>*B*UmH6`GaGbGdGeGfGgGhGiGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGHHH7H8H9H;HH?H@H[H\H]H^HHHHHHHHHHHHHHHٵٞjAUmHjXA>*B*UmHj@UmHjb@>*B*UmHj?UmHjl?>*B*UmH0JmH6mHj0JUmHmH jUmHj>UmH:HHHHHHHIIIIIIII#I$I%I&I6I7I8IQIRISIUIVIWIXIYIZIuIvIwIxIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIj0E>*B*UmHjDUmHj:D>*B*UmH:mHjCUmHjDC>*B*UmH6mHjBUmH jUmHmH0JmHj0JUmHjNB>*B*UmH6IIJJJJJJJ"J#J$J%JMJNJOJhJiJjJlJmJnJoJpJqJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJKKKKKKKٵ٘:mHjHUmHjH>*B*UmH 5;mHjGUmHjG>*B*UmHjFUmHj&F>*B*UmH0JmH6mHj0JUmHmH jUmHjEUmH6KKK2K3K4K5KNKOKPKiKjKkKmKnKoKpKqKrKKKKKKKKLLL L L L L LL)L*L+L,LLLLLLLLLLLLLLLLL M M MjK>*B*UmHjoKUmHjJ>*B*UmHjyJUmHjI>*B*UmH6mHjIUmH jUmHjI>*B*UmHmH0JmHj0JUmH9 M&M'M(M*M+M,M-M.M/MJMKMLMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNNN N!N"N$N%N&N'N(N)NDNENFNGNjNkNlNNNNNNNNNNڶڟ:mHjGOUmHjN>*B*UmHjQNUmHjM>*B*UmHj[MUmHjL>*B*UmH0JmH6mHj0JUmH jUmHjeLUmHmH9NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN O O O$O%O&O(O)O*O+O,O9O?OPPcSdSeSSSSSSSSSSSSST˭ jU jQUmH jG @ CJUV jUmH 56 j0JUmH jKHUj3QUmHjP>*B*UmH 5;mHj=PUmH jUmHj0JUmHjO>*B*UmH0JmHmH39O?OPPPPPSSS T TxUeYfYYZ@^`LaMafataaqbrbbbSSSSuUvUVVHWIWBXCXYY(Z)ZZZ[[=^>^ww||MNTUDžȅ<=mnڌی׍؍yzij&'{|НѝGHCDhi{|jk{|JL$%7cT TTTIUJUcUdUtUuUvUwU~VVVVVVVVWW6W7WGWHWIWJWXX0X1XAXBXCXDXXXXXYYYYYYZZ'Z(Z)Z*ZZZZZZZZZb[c[{[j[H*Ujt[H*UjZH*UjZH*Uj ZH*UjYH*UjYH*UH* jH*U j0JU>{[|[[[[[^^+^,^<^=^>^?^fataaqbbbbccocOdppvvwwwwwwwwx x=y>y?ypyzz/{0{||||||||}}!";<LMNO()BjN^H*Uj]H*U j0JUjX]H*UmHmH 5nHj\H*U jH*UH*jf\H*UBbccecocccOd]esf.g0gEgRgSgJiqmnnnoppqeq & F$ & Feqqq?tott,u-u]vvvvgx=y>y?ypyzXj & FF & FEƀef%BCSTUVhi ƅDžȅɅ*+;<=>AB[\lmnop~:bdf¸Й 5H*mH 5mH mH mH 6j`5H*UmH  5H*mH j5H*UmH 5mH j:`H*U5j_H*UjD_H*U j0JU jH*UH*j^H*U9jp:bzdefĊ'F & FREƀef% & FRŠĊъҊ'HQRTiȌɌٌڌی܌݌ތ-ōƍ֍׍؍ٍqxُڏMNghxyz{|ВђҒѹѯѥߚj5CJUmHjcH*UjbH*Uj&bH*U6mH jaH*UH* jH*U6mH 55mH  5H*mH  j0JUH*mH j0aH*U9'?HRS݌-p ϒВђӒԒՒ֒גْؒڒےF & FTEƀef% & FTےܒݒޒߒm*~ԙԝJKLh & F cde~=>WXhijk%&'( OPijz{|}~֛כ麶jeH*Uje5H*UmH  5H*mH j5H*UmH 5mH mH H*mH jeH*UjdH*UjdH*UjcH*U jH*UH*56jCJUmH8ϝНѝҝ56FGHIMtuؠ٠ԣգ12BCDEF<=VWghijȻțjhH*Ujeh5H*UmH jCJUmHjgH*Ujog5H*UmH  5H*mH j5H*UmH 5mH mH H*mH jfH*U jH*UH*jyfH*U9Lңӣԣףأ٣ڣۣܣݣޣߣFl & FV7OPijz{|}>?XYijklOPijz{|}[|}FGr]89IϣjkH*UmH  j0JU5mH jGkH*UjjH*UjQjH*UmH jCJUmHjiH*U j0JU jH*Uj[iH*UH*<W!6O & FVF & FVEƀef%߯[}¶˺̺IJLMͺݺ׻ػ;<BCkl ɾ j0JUmH jUmH j0JUj3mH*U6jlB*H*UB*H*jB*H*Uj0JB*UB*B*mH mH H*mH j=lH*U5H* jH*U<̺ͺݺ/;Eý F & FDEƀef% Psqljjjffdff & FDF & FDEƀef%F & FDEƀef% }~.RYZ[$$$V$$l4r<#A  $$RY[kl#$%&fgjpH*UjoH*UjoH*UjnH*UmH jH*UmH j)nH*UmH nH  H*mH nH jH*UmH nH mH nH mH jmH*UH* jH*U58')+-012.$$ p#P$$l4r<#A$$Z[ 24KM35ce<>^_56    ,.Y [ " """##)),,//1122334455667799==2@4@DD]F_FIIKKMMdVn<i 6;O& 2[\ & FG./HIYZ[\xfghi :;<=  !1245 9:JKMNj|rH*UjrH*UjqH*U5mHj qH*U5CJOJQJ j0JU6jpH*UH* jH*UCBCXY~!"2356778QRbcefVWpq*+;<>?juH*Uj^uH*UjtH*UjhtH*UjsH*UjrsH*U j0JU jH*UH*jrH*U?\gC  %    qrMU^f23LM]^_`  #$4j6yH*UjxH*Uj@xH*U6jwH*U j0JUjJwH*U>*mHjvH*U jH*UH*jTvH*U@4567    z {          op+,./Z[tj{H*Uj"{H*UjzH*U55CJOJQJmH>*j,zH*UjyH*U j0JUH* jH*UB 7m0] "##$&),// & FXtu456fg- . G H X Y [ \ ] w !!!!"" " "`"a"z"{"""""""########&&))))))))j~H*U j0JUj~H*Uj~H*Uj}H*Uj}H*Uj|H*U5>* jH*UH*j|H*UA),,,,,,,,////////j0t0111111111 222222222 3333333333334444444445[5\5u5v55555556jWH*Uj܁H*UjaH*UjH*UjkH*U>*jH*UjuH*UH* jH*UE/N0j0122 3345677#899:6@7@k@@DbFIK MNN & F3 & F366666666667777777799999999<<<<====@@ @!@1@2@4@5@6@DDDDDDDDDD1F2FKFLF\F]F_F`FaF`IaIzIjH*Uj9H*U j0JUjH*UjCH*UjȃH*UjMH*U>*j҂H*UH* jH*U@zI{IIIIIIKKKKKKKKKLL M MMMMMMNNNNNNNNN)O*OOO Q Q$Q%Q5Q6Q8Q9QRRRRRRRRRRASBS[S\SlSmSoSpSjH*UmHjH*UjH*U j0JUmH H*mH jH*Uj%H*UjH*U jH*UH*j/H*U?MNN6Q8QRRmSoSccmmssttVwXwxxyyacۇ݇/157  34jk'(}KNVXikdNN)ORRRR VXXXYXY[#]]]]___`xacbe@fAfBfeffpSXYX_``babbbjckcccccccddggll m mmmmmmmmmrrrrrrsssstttttttt*w+wDwEwUwVwXwYwxxxxxxxxyyyjH*UjxH*UjH*UjH*UjH*UjH*UH* jH*U j0JU0JmHDfhOnprt[wyyH*UjÏH*UjHH*UH* jH*U 6CJKH@!ßȠޠ}|`$ p#  & F$ p#-$$l0,#,$1$$l0,#, Сѡ1A'(ݮޮ    2345M{qrʰ˰{DZ'AKɷ>*jH*UmH H*mH jH*UmH j0JUmH mH 5mH jUj H*U j0JUmH mH jH*UH*jH*UA01A&ߪ)*ή  & FWMf{֯1CD| $"$ p#-$$F0#$"$1$$F0# $"$$"$DZst,Kj%&'AM & Fe-$$F0#$"$$"$KMSTijklm qɵٵthi׸&'()<VȿȶjH*UmH H*mH jH*UmH j0JUmH mH jU j0JUmH>*5>*OJQJmHmH 5mH nH6mH jU5AMβ5<h(1$$l 40#1$$l 40#$$($$l4#!   $ 56STUrγ|4P1$$l 40#$$1$$l 40#   'A^|\<l1$$l40#$$($$l4#!   $1$$l 40# ӴԴմ01|p1$$l40#$$1$$l40# 12QpqǵDl<($$l4#!   $1$$l40#$$1$$l40# ǵȵɵٵstZ[׸$$ & Fe & Fe1$$l40#)>?Ulz{ùĹ۹ɨh $$ p#-$$F0#$$1$$F0# $$۹*:;<Vaغ?2C¾þ۾[ & Ff & Fe & Fe-$$F0#$$Vax2Cֽþ۾\p.QRkl|}ĸĬĠj}H*UmH jH*UmH jH*UmH H*mH jH*UmH mH 5mH jU OJQJmHj H*UH* jH*UmH6>*?[\p{| ./CXYo`-$$F0#1$$F0# $$$$o&78O(, & Ff$$-$$F0# $$ p#XhG^_`,@^_xy !YZstjiH*UmH jH*UmH jsH*UmH H*mH jH*UmH mH 5mH jUjH*UH* jH*Uj0J5U OJQJmH5>*OJQJmH>*mH8XhbFG`+,@EF $$$$ & Ff & Ff !5IJ`.?Τ( $$ p#-$$F0#$$1$$F0# ?@WZj-<, & Ff$$-$$F0#Zj-< %Sg| 9:JKNOZj/>4ȼ۴5mH 5mHj_H*UmH H*mH jH*UmH mH mH 5mH jUjH*UH* jH*U>*mHmH F%>Sgh| $$ p#-$$F0#1$$F0# $$$$PQhZj/>4< & Ff$$-$$F0# $$$=$$FF #   $$    *+GHZhi}~ 56%?Jrs#2YrBS*+DEUVXYZRShikljUH*UB* 6>*mH mH jUmHjڙH*UH* jH*U55mH mH  j0JUK   '*+:=BGHZ^dhxt$$$$$C$$F\ #  hij  56JZx1$$F0# $$$$C$$F\ #   Z[q #$%?J#2ѤѰ & Ff $$ p#$$-$$F0#2YZr@ABSKL$$l$$$V$$F4rJq(#m bz{6`89:}~[\uvmnoܘjAH*UHhefHCJH*jƛCJH*UCJH*jCJH*UjKH*UjКH*UH* jH*U5CJOJQJmHCJmHmHCJmH 5<!1368IKOD$$n$$F4֞ fJq(#  OPVbdmouz|U(PPPPPPPP$$$$F4  $ fJq(#_VNRh  |P$$$F4  $ fJq(#_VNRh $$ $$  !%UXPPPPPPPP$$$$F4  $ fJq(#_VNRh  %'3589DPRKL$$F4  $ fJq(#_VNRh $$$$R]_oqtv$$ U@PPPPPPPP$$$$F4  $ fJq(#_VNRh  PND 1$H$7$8$$$F4  $ fJq(#_VNRh $$/56`9:e}~U, 1$H$7$8$1$H$7$8$ !KM"$  4 6 ABab;=VX] _ q(s(..//00b2c24455(7*70818886:7:::;;R<T<> >I?J?AB B>BBC%DD:EEAFFGHH)IIhJ%KKXLLMuMMwNNbOOP  ` !"567op 9:JKMN!"$%           " # 3 4 6 7 8  r s   i/mHj#H*UjH*Uj-H*UjH*Uj7H*UCJmH mH jH*UH* jH*UC,#067Nl m  Z r s    i1$H$7$8$1$H$7$8$ 1$H$7$8$/0@ABC56OP`abcde~!$%:;=>O_`*+DEUVXY1 2 K jH*UjH*UjH*UmH  OJQJmHmH jU6jH*UjH*U jH*UH*jH*U>!O_`~|"$$FU" $%$$FU" $1$H$7$8$ 1$H$7$8$ p# 1$H$7$8$<=\]@l\܄,܀xLpp$"$$FU" K L \ ] _ ` E(F(_(`(p(q(s(t([)))/,0,>,N,-- ---------...........//////////000'0c0d0g0p0000jH*UjvH*U j0JU5mH#jHhefHH*UHhefHH*jHhefHH*U jH*UH*jH*U?@6!7!r!"#$$$3%(''Y)Z)[))Q***8+V++ & Fd1$H$7$8$1$H$7$8$ 1$H$7$8$+/,=,>,N, - -------....///0L & Fd1$Eƀef%H$7$8$00'0f0g0p0000111e2f224444555666,7-7=7  p#0000000011116272P2Q2a2b2c2d2e2f222[4\4u4v44444444555555555566666677'7(7*7+7-7=78888/8jӦH*UjXH*UjݥH*U;jbH*U5mH ;mH mH H*mH jH*U j0JU5 jH*UH*jlH*U?/808182858D888888888 : :$:%:5:6:7:8:9:::[:::::::::::;;;;;;;;;;&<'<@<A<Q<R<T<U<V<s<====>> > > >(>3? OJQJmHjH*U5mH mH H*mH j:H*UjH*UjDH*U;jɧH*UjNH*U5H* jH*UA=74858D888 99:::[::::;;;W<X<s< > >(>5?6?7?8?1$H$7$8$ $3?4?5?6?J?K?????l@m@@@ A AdAeAAAAAAAAAAAAAABBB B B B B>B?BBB C C!C1C2CfCgChCCCCCC%D&D'DDDDmH 0JmH j06U6mH  j6UmH "jHhefHCJUmH6%jHhefH6CJUmH0J$mH0J$ j0J$U j0JU5 j0JU<8?:?J???l@@ AdAAAAAAAAA BBBC%DD:EEAFh&`#$D:E;EEEEAFBFFFGGGHHHHHI(I)I*IIIhJiJJ%K&KKKXLYLLLM MuMvMMMwNxNNNBObOcOOOPPoPPPPPPQQQQXRYRRRRRSSSS2T3TTT U!U{U|UUUVVsWtW5X6XYXXXYYkZlZ[[mH  j0JUmH `AFFGHH)IIhJ%KKXLLMuMMwNNbOOPPPQXRRSS2TT UPPPQXRRSS2TT U{UUVsW5XXYkZ[[\\]^^^u_v_____4b5bbb c cpcqccc  * U{UUVsW5XXYkZ[[\\]^^^u_v_````*`+`N`f`|` & FL$[[[\\\\]]^^^^^^^^}_~_____________```*`+`N`f````aaaaabbbb3b4b5b6bhbibbCJmH CJmH 5CJOJQJ 5CJmH CJmH 5CJ5CJOJQJmH  5CJ mH 5CJ jH*UH* jH*UmH jUmH j0JCJU j0JUmH 8|````````a&a?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqrstuvwxyz{|}~TRoot Entry  F Z@Data jdWordDocument MObjectPool c_1084104775FcOle CompObjdObjInfo  FMicrosoft Graph 2000GBiff5MSGraph.Chart.89q Oh+'0  0 < H T`hpx Definitief 3oefiMarlWorkbook1TableaSummaryInformation( DocumentSummaryInformation8] @B"7" "\ #,##0_-;" "\ #,##0\-A" "\ #,##0_-;[Red]" "\ #,##0\-C" "\ #,##0.00_-;" "\ #,##0.00\-M$" "\ #,##0.00_-;[Red]" "\ #,##0.00\-q*6_-" "\ * #,##0_-;_-" "\ * #,##0\-;_-" "\ * "-"_-;_-@_-,)'_-* #,##0_-;_-* #,##0\-;_-* "-"_-;_-@_-,>_-" "\ * #,##0.00_-;_-" "\ * #,##0.00\-;_-" "\ * "-"??_-;_-@_-4+/_-* #,##0.00_-;_-* #,##0.00\-;_-* "-"??_-;_-@_- "fl"\ #,##0_-;"fl"\ #,##0\-% "fl"\ #,##0_-;[Red]"fl"\ #,##0\-&!"fl"\ #,##0.00_-;"fl"\ #,##0.00\-+&"fl"\ #,##0.00_-;[Red]"fl"\ #,##0.00\->9_-"fl"\ * #,##0_-;_-"fl"\ * #,##0\-;_-"fl"\ * "-"_-;_-@_-FA_-"fl"\ * #,##0.00_-;_-"fl"\ * #,##0.00\-;_-"fl"\ * "-"??_-;_-@_-1Arial1Arial1Arial1@Arial1Arial1hArial1Arial1Arial1Arial= *"\ * #,# @` J ` +$e` J ` +$e883ffff̙̙3f3fff3f3f33333f33333\R3& S TU 0-19 jaar 20-39 jaar 40-64 jaar65 jaar en ouder  1950fffffB@ffffff=@9@@ 196033333B@;@:@"@ 197033333A@333333<@9@333333$@ 1980?@?@9@'@ 1990333339@@@<@)@ 1997L8@ffffff?@fffff>@*@ 1998L8@?@333333?@+@ 1999 ffffff8@ >@ ?@ +@ 2000 ffffff8@ >@ @@ 333333+@ 2001 ffffff8@ =@ 333333@@ 333333+@WY((#= >X4@3d   3Q  0-19 jaarQQQ3_ O 2  MMd4E4  3Q  20-39 jaarQQQ3_4E4  3Q  40-64 jaarQQQ3_4E4  3Q &65 jaar en ouder QQQ3_ O   MMd4E4D$% M`3O&Q4$% M`3O&Q4FA9 3O}D] 3 b#M&43*Y@#M&! M4% M3O,&Q jaartal'4% OM Z3O 8&Q procent'4523  43"   3O J% M)3O&Q423 M NM44444   S A? "2,]sс}Q`!,]sс}՜U/ V ,exՙOHWojLLb &udۈ@[RzTKb7lH⥁RJ^JA,xzbSJl7o~vwVJuf|~of{+zp_uքi-$Ǭr5GK¿|pKu~aN^lt+p3oQvުCvw?o<vwA$Cz---q6 tavɧ 66xY<ZRt2(c}(#|]=f]x׊uix($: ro¬5~\؛eo)˲e^f/^=ŞGx7LkQ>Sccc&O--7L> I+s' O{S_o:!U-X&W+H<G1ۭr-?_Q H/V.o"X$)Ҥ{9$4ic0?X&s)<!x Z8$r%IDq%ICc\$I!\$ ɏp9RΧ#~bE@v7at74iFvibLJ[01oٍ&҈oٍҨo ٍ i7Ɖ i7&a4a}kVʴNW,~9bE:g;4/p!6bLjő]jvz@v bDJX.A {H _%a%]ΐ$K)\1BvvO!;E $eSNi)d2IYSP{jŚЏNoSİ,~ )b!)BvΐO!;E s${E|޽}뵻GJ¯Ÿy쭲{Ͳ7{Y^7{EًSoyEuw;=`{k쭱w{R)R 7]"{vVAJ[a;z+_8-n8Bx38KOA "8ίpA{+Ƌ[밼I%-:-.Ze]Kwz8I#Xl^=fu%WLyS.Qߋ4Β&r$d"J"H$0ő+^Rqdȋ#_R$i"Sr&O%6cDdp@H%׷5?7p ß̈)K<#k|s}zov7pBQ/_4ӓ(k侙Uz/F-ӨN*ɿ :)u:5R2X:}v&Tn d^q7$vYp9,ܫ|E"V\9Sx#UeA*YNJUPTuZ݂dwVoEs7L_S/ Ƣ'{DyK  _Ref10007177yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233yDyK  _Ref9853233{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10343814{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10344098{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10344098{DyK  _Ref10344334{DyK  _Ref10344334{DyK  _Ref10299837{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10344214{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10013108{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10344808{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10285085{DyK  _Ref10019071{DyK  _Ref10019071{DyK  _Ref10271382{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10345209{DyK  _Ref10011321{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10007727{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10019071{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10004618{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297300{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10297186{DyK  _Ref10010026{DyK  _Ref10010026{DyK  _Ref10010026{DyK  _Ref10010026{DyK  _Ref10010026{DyK  _Ref10010026{DyK  _Ref10008082{DyK  _Ref10008082{DyK  _Ref10286924{DyK  _Ref10286924{DyK  _Ref10287700{DyK  _Ref10287700{DyK  _Ref10287700{DyK  _Ref10287700{DyK  _Ref10287700yDyK  _Ref9830011yDyK  _Ref9830011yDyK  _Ref9830011{DyK  _Ref10084649yDyK  _Ref9830011{DyK  _Ref10287700{DyK  _Ref10433584{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10391905{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10391905{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10391905{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10025577{DyK  _Ref10022214{DyK  _Ref10025920{DyK  _Ref10294676{DyK  _Ref10026295{DyK  _Ref10026295{DyK  _Ref10025920{DyK  _Ref10019812{DyK  _Ref10026295{DyK  _Ref10026295{DyK  _Ref10025920{DyK  _Ref10019854{DyK  _Ref10026295{DyK  _Ref10019876{DyK  _Ref10019876{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10391905{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10391905{DyK  _Ref10344214{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019854{DyK  _Ref10019876{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10011426{DyK  _Ref10391905{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10019698{DyK  _Ref10437833{DyK  _Ref10437833{DyK  _Ref10437332{DyK  _Ref10344098{DyK  _Ref10433584{DyK  _Ref10437754{DyK  _Ref10438859{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10438015{DyK  _Ref10344098{DyK  _Ref10438859{DyK  _Ref10437833{DyK  _Ref10438015{DyK  _Ref10344098DyK yK Rhttp://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10282120{DyK  _Ref10013108% [:@: StandaardCJ_HmHsHtHN@N Kop 1$<@&!5>*CJ KH OJQJ\^JaJ F@F Kop 2$@&"5CJOJQJ\^JaJmH sH L@L Kop 3$<@& 56CJOJQJ\]^JaJ>@> Kop 4$@&5OJQJ\^JmH sH 6@6 Kop 5$@&5>*\aJtH BB Kop 6$@&5>*CJ OJQJ\^JaJ66 Kop 7$@&6>*]aJtH :@: Kop 8$@&5\aJmH sH u4 @4 Kop 9 $$@&a$ 5\tH DA@D Standaardalinea-lettertype4@4 Koptekst  p#aJJC@J Platte tekst inspringen `.+@. Eindnoottekst6*@!6 EindnootmarkeringH*@"@@ Bijschrift xxCJOJQJ^J.U@A. Hyperlink >*B*phBB@RB Platte tekst$a$CJOJQJ^J6&@a6 VoetnootmarkeringH*4@4 Inhopg 2 ^:aJ6@6 VoetnoottekstCJtH NR@N Platte tekst inspringen 2 `<P@< Platte tekst 2$a$5\6 @6 Voettekst  p#aJ:@: Inhopg 1 xx 5;\aJ6@6 Inhopg 3 ^ 6]aJ00 Inhopg 4 ^aJ00 Inhopg 5 ^aJ00 Inhopg 6 ^aJ00 Inhopg 7 !^aJ00 Inhopg 8 "^aJ00 Inhopg 9 #^aJ()@A( Paginanummerq_K"VItw;      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;KKKKKKKKKKKKKKKK"""""""""""""""""""""IIIIttttttttttttw  !"#$%&'()*+,-./0123456789:cOPPtv/w}h~FB f <BX"@Ka^`ch i7yb}~'^))),c,-23;_JUip|Re*  7 9 $ { I^nUo=A5\-}IPM7:;      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;9 :  !"#$%&'()*+,-./0123456789b:d"5Hat "0=P_Q^VUTSPOLKJHFEDCBAd"5Hat "0=PS  -K_%;      "    !"#$%&'()*+,-./0123456789 :&; E*:J-K.KRO`/cFcj^rP\н ]+z:JYFgw„ЋϪȱ3C0t  0(09;J;J;_  $N r   H `_A!1JEA3@I !"#$ %&A'/(>)*+o,!-?./ 0123g4)5 6 789: @@@@@@~~~|#u/01J34[679m:;<=>?@ABDE>F`GHIK MNT{[BI4t)6zIpSyۏСKV/K 0/83?D[bc   #%')-69=AGSUX\]_aegt]0(;E9Obeqj'ےL̺ \ /NfDM51ǵ۹[o ? hZ2O|%R,@+0=78?AF U|`bc   "$&(*+,./01234578:;<>?@BCDEFHIJKLMNOPQTVWYZ[^`bdfhj3SMPc!RcUnknownMarlies35xb***** ++++0+7+R+T+U+W+v+++++++++++, ,=,X,Z,[,],|,,,,,,,,-- - -*-7-R-U-V-X-w-------.0.3.4.6.U.f.........../I/d/g/h/j////////06090:0<0[00000000111191111111 2&2)2*2,2K2\2w2z2{2}22222223(3C3F3G3I3h333333334444;4Z4u4x4y4{4444444456595:5<5[5{55555555555 6M6h6k6l6n666666667"7%7&7(7G7n77777777788!8J8e8h8i8k88888888"9=9@9A9C9b9999999::!:":$:C:}::::::;";%;&;(;G;z;;;;;;;;;;;<><Y<\<]<_<~<<<<<<<6=Q=T=U=W=v========>>>><>N>i>l>m>o>>>>>>>>> ????0?_?z?}?~?????????@@ @!@#@B@T@o@r@s@u@@@@@@@@@AAAA6ARAmApAqAsAAAAAAAAABBB B?BPBkBnBoBqBBBBBBBBB CCCC1CFCaCdCeCgCCCCCCCCD8D;DD]DDDDDDDDEEEE%E7EREUEVEXEwEEEEEEEEEFFF$FNFiFlFmFoFFFFFFFFFGGGG4GOGjGmGnGpGGGH H H H+HHHHHHH I'I*I+I-ILIIIIIIIJ!J$J%J'JFJkJJJJJJJJJJJJ K%K(K)K+KOOOOOOIQtQvQ~RRRSGSISTATCTTUUU'V)VVVVbWWWZZsssxxx!{L{N{(|S|U|~Ɓȁ;=Alnوۈ։؉ًMxzd=hj%'Oz|ϙљFHt؜BD<giOz|>ikOz|ILkk#%f.Y[ 14JM~257beV;>q2]_ 46zo+.Zf-X[ `%%%(((+++---...///000[111222333555899<1<4<@@@1B\B_B`EEEGGGHIIJJJ M5M8MNNNAOlOoOj___iiinooppp*sUsXstttuuu6{`{c{ڃ݃ԗ.1iڛ 47ݪ 24ʬSikh&(ȼ޼ɽQ|^YJN}*UXRhk[n!oJM!$36 @ B 5`bd$:=*UX1\_E$p$s$***+++,,,6.a.c.[0001112'3*34/414444 65676666777&8Q8T89: :_HtHHH X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%X%̕: HHHHHHHHHHTHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH tHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH4HH4H4H4H4H4H4HHHHHHHHHHHHHH4H4H4H4H4H4H4H4HHHHHHHHtHHtHtHtHHHHHHHHHH HT HT HTH HTHTHTH HTHTHTH HT H H tHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHH @GJ!!)R:X [{S Ht Ht H@  a_@ (  HB @ C D&HB  C D  ^.(  t  '& @ S" A TA?0-<Pp TO " B TB?0-<P DO " C TC?0-<P`'DO " D HD?0-<P`'O " E HE?0-<P $&O " F H F?0-<P @D"O  "nB G c $DT&O"\ H 3  HN  "*t ,-$w7 I S"2 J  ` J?0-<P,#1N  "2 K T K?0-<P?3w7N  "2 L T L?0-<P/-$3N  "hB M S DO/2N"hB N S D25N"" O NO?0-<P-w7N "\ P 3 PN "N Q 3 QR t p(w9 R S" S TS?0-<P8' N  T TT?0-<PP#(k*N  U HU?0-<P0C-(4N  V TV?0-<P06(S9N B W # lD>f,k,kXX?F ''NB X # lD>f,k,kXX?F ?'NB Y # lD>f,k,kXX?F '0NB Z S ~D>f,k,kXX?v C-NB [ 3 rD>f,k,kXX? v #NB \ 3 rD>f,k,kXX? * C-NB ] # lD>f,k,kXX?556N ^  f^̙XX?0-<Pp@ w9N B S  ?юԟ_@x"tH#itI<q tPhHtRhH!tQ</" t L(#u(#u _Toc9160974 _Toc9160975 _Toc9160978 _Toc9750063 _Toc10441074 _Toc9160979 _Toc9750064 _Toc10441075 _Toc9160980 _Toc9750065 _Toc10441076 _Toc9160981 _Toc9750066 _Toc10441077 _Ref9853233 _Ref10007177 _Hlt10282887 _Hlt10282888 _Hlt10282890 _Hlt10282894 _Hlt10282895 _Hlt10007585 _Hlt10007586 _Toc9160982 _Toc9750067 _Toc10441078 _Hlt10179453 _Hlt10179454 _Toc9750068 _Toc10441079 _Toc9160983 _Toc10441080 _Toc10441081 _Toc10441082 _Toc9750074 _Toc10441083 _Toc9750075 _Toc10441084 _Hlt10283095 _Hlt10289885 _Hlt10290248 _Ref10282120 _Toc10441085 _Ref10343814 _Ref10011426 _Hlt10108630 _Hlt10108631 _Ref10013108 _Ref10344098 _Ref10344334 _Toc9750076 _Toc10441086 _Ref10344214 _Hlt10014169 _Hlt10014251 _Hlt10289276 _Toc9750079 _Toc9662216 _Toc9662288 _Toc9750077 _Toc10289530 _Toc10296311 _Toc10296710 _Toc10354793 _Toc10363668 _Toc10441087 _Ref10299837 _Hl      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSYVWZ[\i^_`abcdefghUjklmnopqrstuvwxyz{|}~t10299850 _Toc9750081 _Toc10441088 _Toc9750082 _Toc10441089 _Ref10344808 _Hlt10344514 _Toc9750083 _Toc10441090 _Ref10391905 _Ref10285085 _Ref10433584 _Toc10441091 _Toc9750106 _Toc8882783 _Toc9750087 _Toc10441092 _Toc10441093 _Toc8882784 _Toc9750088 _Toc10441094 _Toc8882785 _Toc9750089 _Toc10441095 _Ref10286924 _Ref10019071 _Ref10271382 _Ref10011321 _Hlt10019889 _Hlt10019406 _Toc8882786 _Toc9750090 _Toc10441096 _Ref9852622 _Ref10007727 _Ref9829422 _Toc8882787 _Toc9750091 _Toc10441097 _Ref9829877 _Ref10345209 _Toc9750092 _Toc10441098 _Toc9750093 _Toc10441099 _Hlt10011588 _Hlt10290113 _Hlt10290143 _Ref10297186 _Toc9750094 _Toc10441100 _Toc9750095 _Toc10441101 _Toc10441102 _Toc10441103 _Toc10441104 _Toc9750098 _Toc10441105 _Toc9750099 _Toc10441106 _Ref10004618 _Ref9832506 _Hlt10286553 _Toc9750100 _Toc10441107 _Ref10297300 _Hlt10297323 _Toc9750101 _Toc10441108 _Toc9750102 _Toc10441109 _Toc9750103 _Toc10441110 _Ref10010026 _Toc9750104 _Toc10441111 _Ref10008082 _Toc9750105 _Toc10441112I _Toc10441113 _Toc10441114 _Toc9750107 _Toc10441115 _Toc8882794 _Toc9750108 _Toc10441116 _Toc10441117 _Ref10287700 _Ref9830011 _Hlt10290598 _Toc8882797 _Toc9750109 _Toc10441118 _Toc8882798 _Toc9750110 _Toc10441119 _Ref10437754 _Toc8882799 _Toc9750111 _Toc10441120 _Ref10084649 _Toc8882800 _Toc9750112 _Toc10441121 _Toc10441122 _Toc10441123 _Toc10441124 _Toc10441125 _Toc10441126 _Toc10441127 _Ref10019698 _Ref10022214 _Ref10294676 _Ref10019812 _Ref10019854 _Ref10019876 _Toc10441128 _Ref10025577 _Ref10025920 _Toc10441129 _Hlt10294589 _Ref10026295 _Toc10441130 _Toc10441131 _Hlt10018697 _Hlt10022693 _Toc10441132 _Hlt10021189 _Hlt10021190 _Toc10441133 _Hlt10290906 _Toc10441134 _Toc10441135 _Toc10441136 _Toc10441137 _Toc10441138 _Toc10441139 _Toc10441140 _Toc10441141 _Toc10441142 _Toc10441143 _Hlt10393529 _Hlt10393551 _Toc10441144 _Hlt10393814 _Toc10441145 _Toc10441146 _Toc10441147 _Toc10441148 _Toc10441149 _Toc10441150 _Toc10441151 _Toc10441152 _Toc10441153 _Toc10441154 _Toc10097764 _Toc10441155 _Ref10438015 _Ref10438859 _Ref10437332 _Ref10437833 _Hlt10439014 _Toc10441156 _Hlt10283822 .K.K.K8K8K9KLLLLLLbOPIQIQIQIQIQTTfUfUfUZZM]M]f]0cFcj^r^rrrsstt?uv/wxx}}h~dFBkнн  3<BXr  `".33557<7<@JJKNNTTY[[BbBbBbebh ittuuf{g{g{~$%%„Ћ1'Ϫq[h|FWYj}C6:nn7mt  i  7[%0(0())c,26:;h^_ @@@@@@@@@ !"#)$%@&@'@(*+,-@.@/012345@6@7@@89:;<=>?ABC@DEFGHIJKLMNORPQSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnop@q@rstuvwxyz{|}~@@@@@@@@@@@@@@7K7K7K>K>K>KLLLLLLdOPwQwQwQwQwQDTDTUUU?Z?Zd]d]s]DcQcjrrrss t tououv0wxx}}i~††ޫޫGM::C 555==%%%CY7$$   "."4"466j<j<@(K(KKNNTWTYY\\dbdbdbbh it;u;u;u{{{~XXX ффф .@( rYR._dM%   >q~%<(<())d,26I;^_ԗ2iڛ 8ݪ 5ʬSlh)ȼɽQ^Y O}*YRl[n"oN%7 C 5cd$>*Y1`E$t$**++,,6.d.[00112+342444 6866677&8U89 :J;;<< <J<O<S<X<<<<<<<<<O=T==== >=>>>@>E>a>g>i>m>n>u> ??????@@@@'@,@@@J?JYJaJcJiJJJJJJKKKBKKKKKKL L L-L.L0L2L8L9L:LoLuLLLLLLLLLM MMM)M1MMMMNNNO OfOnOzOOOOOOOO PPPPPP$P*P9P;PPPPPPPPPPP"Q)Q}QQQQR RRRuS|STT7T>T?TATCTHTITKTMTTTTT|UUUUUUUUUVVVWWWWWW"X&XgXlXXXXXXXXXXXXYYYYYYYYYYYZZZZZZ*Z2Z3Z5ZdZjZlZpZqZxZ}ZZZZZZZZR[X[e[m[v[}[[[[[\ \ \\\ ]]]]]^6^a^h^^^^^^^^^^^ _D_r_v_|_____ԗ2iڛ 8ݪ 5ʬSlh)ȼɽQ^Y O}*YRl[n"oN%7 C 5cd$>*Y1`E$t$**++,,6.d.[00112+342444 6866677&8U89 :J;<< ========= >>>=>>> ? ?? ?j@@@@FJ*ld 7+,.b"tej.s@/0L/sTM/ss0|gTz3"j.$Y3D m48?&9s3Mc@LتGS@‚1%DXEs}~YFx{%M DN菄_N̍%_PwPZwLfvQ>SRs$`Tn.p!CVsZV-7WE~Yhng-Y`UqZT,)<\u7`‚"hD`=L`@-bx:nB*eN*mLjs% dllfO& _Toc10441082<8 _Toc10441081<2 _Toc104410803, _Toc104410793& _Toc104410783  _Toc104410773 _Toc104410763 _Toc104410753 _Toc10441074EE)http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp vv^v`OJQJo( FF^F`OJQJo(o ^`OJQJo(h hh^h`OJQJo(h 88^8`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo( :^`: ՜.+,D՜.+,` hp|  /B1  Definitief 3 Definitief 3 TitleTitel8(RZ _PID_GUID _PID_HLINKSAN{F6AE39A0-731C-11D6-87F1-0002A5775D57}A|1 _Toc104411561 _Toc104411551 _Toc104411541 _Toc104411531 _Toc104411521 _Toc104411511 _Toc104411500 _Toc104411490 _Toc104411480 _Toc104411470 _Toc104411460 _Toc104411450 _Toc104411440 _Toc104411430 _Toc104411420 _Toc104411410 _Toc104411407 _Toc104411397 _Toc104411387 _Toc104411377 _Toc104411367| _Toc104411357v _Toc104411347p _Toc104411337j _Toc104411327d _Toc104411317^ _Toc104411306X _Toc104411296R _Toc104411286L _Toc104411276F _Toc104411266@ _Toc104411256: _Toc1044112464 _Toc104411236. _Toc104411226( _Toc104411216" _Toc104411205 _Toc104411195 _Toc104411185 _Toc104411175  _Toc104411165 _Toc104411155 _Toc104411145 _Toc104411135 _Toc104411125 _Toc104411115 _Toc104411104 _Toc104411094 _Toc104411084 _Toc104411074 _Toc104411064 _Toc104411054 _Toc104411044 _Toc104411034 _Toc104411024 _Toc104411014 _Toc10441100= _Toc10441099= _Toc10441098= _Toc10441097= _Toc10441096= _Toc10441095= _Toc10441094= _Toc10441093=z _Toc10441092=t _Toc10441091=n _Toc10441090<h _Toc10441089<b _Toc10441088<\ _Toc10441087OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(hh^h`o():^`:o()88^8`o()^`o(()^`o(()pp^p`o(()  ^ `o(.@ @ ^@ `o(.  ^ `o(. :^`:OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ..^.`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h nn^n`OJQJo(oh >>^>`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo( :^`:OJQJo(;^`;OJQJ^Jo(% Q;Q^Q`;OJ^Jo(% ^`OJ^Jo(% ff^f`OJ^Jo(% ^`OJQJo( 6 6 ^6 `OJQJo(   ^ `OJQJo(   ^ `OJQJo( nn^n`OJQJo(hh^h`. :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(:^`:o(. ;^`;OJQJo(^`o(...x^`xo(....  ^`o( .....  X@ ^ `Xo( ......  ^ `o(....... 8x^`8o(........ `H^``o(......... :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo( :^`:OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`)h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h;^`;OJQJ^Jo(%h :^`:OJQJo(h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hhh^h`.h88^8`.hL^`L.h  ^ `.h  ^ `.hxLx^x`L.hHH^H`.h^`.hL^`L...^.`OJQJ^Jo(% Q;Q^Q`;OJ^Jo(% ^`OJ^Jo(% ff^f`OJ^Jo(% ^`OJQJo( 6 6 ^6 `OJQJo(   ^ `OJQJo(   ^ `OJQJo( nn^n`OJQJo(hh^h`. :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ff^f`OJQJo(o 6 6 ^6 `OJQJo(   ^ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( vv^v`OJQJo( FF^F`OJQJo(o ^`OJQJo( ;^`;OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( hh^h`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ff^f`OJQJo(o 6 6 ^6 `OJQJo(   ^ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( vv^v`OJQJo( FF^F`OJQJo(o ^`OJQJo( :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(:^`:o(. ;^`;OJQJo(^`o(...x^`xo(....  ^`o( .....  X@ ^ `Xo( ......  ^ `o(....... 8x^`8o(........ `H^``o(.........^`.:^`:o()pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`. :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(hh^h`.:^`:OJQJ^Jo(% ff^f`OJQJo(o 6 6 ^6 `OJQJo(   ^ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( vv^v`OJQJo( FF^F`OJQJo(o ^`OJQJo( :^`:OJ^Jo(%;^`;B*OJQJo(ph 88^8`OJ^Jo(% ^`OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( :^`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% Q:Q^Q`:OJ^Jo(% ;^`;OJ^Jo(% ^`OJQJo( pp^p`OJQJo(   ^ `OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(   ^ `OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ff^f`OJQJo(o 6 6 ^6 `OJQJo(   ^ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( vv^v`OJQJo( FF^F`OJQJo(o ^`OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(;^`;OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(;^`;OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(:^`:OJQJ^Jo(% ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(iU|? T|v-7WamLju7`GS@:|snUqZJ*Yu m4ZVBd$~Y%MP%i@}~YFl% dlc@_N,mn&9E $`TL`$Y3Wg-Y@/3m%U|Vz:N s07>q$7i04c 5R"%_PmT .Psp!CV>SR(SM$a8 TM/!wt pB*eU$u$ yzV#'M8f"hD`\L=v